Lymphomes Non Hodgkiniens

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Lymphomes Non Hodgkiniens LEssentiel Deuxième
partie -
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SOMMAIRE LNH

• E. Critères de réponse au traitement
• LNH (Cheson) 3-4
• LNH du MALT 5-6
• LNH du Système nerveux central 7-9
• F. Facteurs de risque des neutropénies fébriles
  de courte durée
• Critères de Pizzo 10
• Critères du MASCC 11-12
• G. Cotation des toxicités NCI
• Hématologique 13
• Gastro-intestinale 14
• Hépatique 15
• Rénale 16
• Cardiaque 17
• Neurologique 18
• Autres 19-20

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E. Critères de réponse au traitement
LNH CRITERES DE REPONSE AU TRAITEMENT(14)
Adénopathies et rate Extra-ganglionnaire Moelle osseuse
RC lt 1,5 cm de diamètre maxim. (a) pas de splénomégalie Aucune atteinte Normale
RCn lt 1,5 cm 1 seule masse gt 1,5 cm mais baisse gt 75 SPD Aucune atteinte Douteuse sans atypie
RP Baisse gt 50 SPD (b) Aucune atteinte (exception foie) ( c) N/A
Maladie stable /- 49 SPD Stable Stable
Progression/rechute Agmentation gt 50 SPD (d)Nouvelles lésionsApparition dune spénomégalie Augmentation gt 50 SPDNouvelles lésionsApparition dune spénomégalie Apparition ou progression
NB de nouveaux critères de réponse sont en
préparation et ont été présentés à lASH 2005
(Cheson BD et al. Abstract 18) - La TEP
(Tomodensitométrie par Emission de Positron) est
recommandée, ainsi que les analyses
dimmunohistochimie, la cytométrie en flux, voire
la PCR lorsque la biopsie ostéomédullaire est
dite indéterminée. - La notion de RC non
confirmée disparaît. La RC est définie par les
critères des tableaux une TEP négative. - La RP
est définie par une diminution gt 50 de la masse
tumorale mais avec une TEP positive.
Suivi dans les 2 mois après la fin du
traitement, puis tous les 3 mois pendant 2 ans,
puis tous les 6 mois pendant 3 ans, puis
annuellement pendant au moins 5 ans.
RC Rémission Complète, RCn RC non confirmée,
RP Réponse partielle, N/A Non Applicable. SPD
Somme des Produits des Diamètres (a) en cas
de ganglions mesurant initialement entre 1,1 et
1,5 cm, diamètre après traitement lt 1cm ou baisse
gt 75 SPD (b) évaluation sur au moins 6 des
plus grosses localisations mesurables en 2
diamètres orthogonaux situées dans des zones
non contiguës et incluant les aires
médiastinales et rétropéritonéales (c) ? gt 50
des nodules hépatiques, pas de nouvelle atteinte
et autres sites initiaux lésions résiduelles ou
disparition (d) en cas de RC/RCn,
laugmentation gt 50 du plus grand diamètre dun
ganglion initialement atteint suffit à établir la
progression (14) Cheson BD et al. Report of an
international workshop to standardize response
criteria for non Hodgkins lymphomas. J Clin
Oncol 1999 17 1244-53
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CRITERES DÉVALUATION UTILISÉS DANS LES ÉTUDES(14)
Critère Patients Début de la mesure Fin de la mesure
Survie globale Tous Inclusion Décès
Survie sans événement (a) RC, RCn, RP (b) Inclusion Echec ou décès, nouveau traitement
Survie sans progression (c) Tous Inclusion Progression ou décès dû au LNH
Survie sans maladie RC, RCn Date RC, RCn Rechute
Durée de réponse RC, RCn, RP Date RC, RCn, RP Rechute ou progression
Temps jusquau prochain traitement (d) Tous Inclusion Nouveau traitement du LNH
(a) meilleur critère de suivi (b) pour
dautres groupes, la survie sans événement
concerne tous les patients(15) (c) plus adapté
aux LNH agressifs quaux LNH indolents (d) plus
adapté que la durée de réponse pour les LNH
indolents (14) Cheson BD et al. Report of an
international workshop to standardize response
criteria for non Hodgkins lymphomas. J Clin
Oncol 1999 17 1244-53 (15) Abrey LE et al.
Report of an international Workshop to
standardize baseline evaluation and response
criteria for primary CNS lymphoma. J Clin Oncol
2005 23 5034-43
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LNH DU MALT GASTRIQUES Diagnostic Score de
Wotherspoon(17)
Score Description Histologie
0 Normal Plasmocytes dispersés dans la lamina propria
1 Gestrite chronique active Petits hamas de lymphocytes dans la lamina propria. Pas de follicule lymphoïde, pas de LLE
2 Gastrite chronique active avec follicules lymphoïdes Follicules lymphoïdes importants, entourés de cellules du manteau et de plasmocytes. Pas de LLE
3 Infiltrats lymphoïdes suspects probablement réactionnels Follicules lymphoïdes entourés de petits lymphocytes infiltrant la lamina propria de façon diffuse et parfois lépithélium
4 Infiltrats lymphoïdes suspects probablement lymphomateux Follicules lymphoïdes entourés cellules centrocytes-like infiltrant la lamina propria et lépithélium de façon diffuse, en petits groupes
5 LNH B du MALT Infiltrant dense et diffus de cellules centrocytes-like dans la lamina propria avec LLE importantes
LLE Lésion Lympho-Epithéliale (16) Wotherspoon
AC et al. Regression of primary low-grade B-cell
gastric lymphoma of mucosa-associated
lymphoid-tissue type after eradication of
Helicobacter pylori. Lancet 1993 342 575-7
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LNH DU MALT GASTRIQUES Évaluation post
chimiothérapie/Critères de réponse Score du
GELA(17)
Score Description Histologie
CR Rémission histologique complète Stroma LP normale ou vide et/ou fibroseIL sans ou avec lasmocytes dispersés ou cellules lymphoïdesEpithélium pas de LLE
pMRD Probablement maladie résiduelle minime Stroma LP normale ou vide et/ou fibroseIL agrégats de cellules lymphoïdes ou nodules lymphoïdes dans la LP/MM et ou SMEpithélium pas de LLE
rRD Réponse clinique mais maladie résiduelle Stroma LP vide par endroits et/ou fibroseIL infliltrat lymphoïdes dense, diffus ou nodulaire, sétendant autour des glandes dans la LP Epithélium LLE focales ou absentes
NC Pas de changement IL infliltrat lymphoïdes dense, diffus ou nodulaire Epithélium avec LLE le plus souvent
IL Infiltrat Lymphoïde - LP Lamina Propria
-LLE Lésions Lympho-Epithéliales - MM
Muscolaris Mucosa - SM Sous-Muqueuse (17)
Copie-Bergman C et al. Proposal for a new
histological grading system for post-treatment
evaluation of gastric MALT lymphoma. Gut 2003
52 1656
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LNH DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL Bilan initial et
Critères de réponse au traitement(15) Score du
GELA(16)

• Bilan initial
• - Diagnostic Biopsie (ne jamais traiter sur
  une image)
• Extension
• IRM cérébrale avec gadoliniumTDM
  thoraco-abdomino-pelvienne avec injectionBiopsie
  ostéo-médullairePonction lombaire - avant ou gt
  1 semaine après la biopsie cérébrale- 3 à 10 mL
  pour la cytologie- noter la protidorrachie- si
  possible ß2-microglobuline, recherche de clone
  B, cytométrie en flux
• Consultation ophtalmologique
• Echographie testiculaire conseillée chez le
  patient âgé IRM du rachis
• uniquement en cas de point dappel clinique
• - Biologie LDH, sérologie VIH

(15) Abrey LE et al. Report of an international
Workshop to standardize baseline evaluation and
response criteria for primary CNS lymphoma. J
Clin Oncol 2005 23 5034-43
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Suivi - IRM cérébrale avec gadolinium - PL et
examen ophtalmologique seulement en cas
danomalie initiale. - Rythme Pendant le
traitement tous les 2 mois ou avant changement
du traitement. Après la fin du traitement -
dans les 2 mois après la fin du traitement, -
puis tous les 3 mois pendant 2 ans, - puis tous
les 6 mois pendant 3 ans, - puis une fois par
an pendant 5 ans.
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Critères de réponse
Réponse IRM cérébrale Corticothérapie en cours Examen ophtalmologique Ponction lombaire (a)
RC Pas de prise de contraste Aucune (b) Normal Négative
RCn Pas de prise de contraste Oui ( c ) Normal Négative
RCn Anomalie minime (d) Oui ( c ) Anomalie rétiniennes mineures Négative
RP ( e ) Diminution de gt 50 de la prise de contraste N/A Normal ou anomalies mineures NégativePositive ou douteuse
RP ( e ) Pas de prise de contraste N/A Diminution de linfiltrat NégativePositive ou douteuse
Progression Augmentation gt 25 (f) N/A Rechute ou nouvelle lésion oculaire Rechute ou positive
Progression Nouvelle lésion (SNC ou systémique) N/A Rechute ou nouvelle lésion oculaire Rechute ou positive
RC Rémission Complète. RCn RC non confirmée.
RP Réponse Partielle (a) la protéinorrachie
na plus de valeur après traitement. (b) arrêt
des corticoïdes au moins 2 semaines avant le
bilan. (c) quelle que soit la dose. (d) lors
des bilans suivants, classer en RC si les lésions
sont stables ou diminuent. (e) en cas de LNH
méningé pur, la notion de rémission partielle
nexiste pas. (f) évaluation sur la plus
petite lésion si lésions multiples
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9
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F. Facteurs de risque des neutropénies fébriles
de courte durée
Une antibiothérapie orale ambulatoire est
envisageable pour les patients classés faible
risque, nayant pas ou peu de comorbidité, et un
environnement compatible avec une prise en
charge ambulatoire. Critères de Pizzo(18)
Faible risque Risque élevé
Neutropénie estimée lt 7 jours Tumeur solide, entretien de leucémie aiguë Absence de facteur de gravité Fiévre dorigine indéterminée Durée prévisible de la neutropénie gt 7 jours Induction de leucémie aiguë, greffe de CSH présence de facteurs de gravité hypotension trouble des fonctions supérieures détresse respiratoire déshydratation douleurs abdominales hémorragie troubles cardiaques infection du cathéter cellulite infectieuse insuffisance rénale Bactériémie Pneumopathie Patient hospitalisé
(18) Freifeld AG, Pizzo PA. The outpatient
management of febrile neutropenia in cancer
patients. Oncology. 1996 10 599-606 (part 1),
611-2 (part 2)
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• Critères du MASCC(19)
• Complications considérées comme sérieuses
• Hypotension PA systolique lt 90 mmHg ou
  nécessité dun traitement vasopresseur.
• Insuffisance respiratoire PaO2 lt 60 mmHg en air
  ambiant, ou nécessité dune ventilation Assistée
• Admission en réanimation
• CIVD
• Confusion
• Hémorragie nécessitant une transfusion
• Arythmie nécessitant un traitement
• Insuffisance rénale nécessitant des explorations
  et/ou un traitement.
• NB une infection documentée répondant au
  traitement nest pas considérée comme une
  complication sévère

(19) Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB,
Boyer M, Elting L, Feld R, Gallagher J, Herrstedt
J, Rapoport B, Rolston K, Talcott J. The
Multinational Association for Supportive Care in
Cancer risk index a multinational scoring system
for identifying low-risk febrile neutropenic
cancer patients. J Clin Oncol 2000 18 3038-51
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• Score pronostique

Caractéristiques Score
Symptômes absents ou mineursmodérés Pas dhypotension Pas de BPCO Tumeur solide ou absence dATCD dinfection fonfique en cas dhémopathie Pas de déshydratation Patient non hospitalisé lt 60 ans 53 5 4 4 3 3 2
BPCO Broncho-pneumopathie chronique
obstructive, ATCD antécédent Score gt 21
Faible risque
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G. Cotation des toxicités NCI(20)
A. Toxicité hématologique
Toxicité Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Hémoglobine Normale lt Limite inférieure de la normale - 10,0 g/dl lt Limite inférieure de la normale - 100 g/l lt Limite inférieure de la normale - 6,2 mmol/l 8,0 - lt 10,0 g/dl80 - lt 100 g/l 4,9 - lt 6,2 mmol/l 6,5 - lt 8,0 g/dl 65 - lt 80 g/l 4,0 - lt 4,9 mmol/l lt 6,5 g/dl lt 65 g/l lt 4,0 mmol/l
Leucocytes Normaux lt Limite inférieure de la normale - 3,0 x 109 l lt Limite inférieure de la normale - 3000/mm3 gt 2,0 - lt 3,0 x 109/l gt 2000 - lt 3000/mm3 gt 1,0 - lt 2,0 x 109/lgt 1000 - lt 2000/mm3 lt 1,0 x 109/l lt 1000/mm3
Neutrophiles/granulocytes Normaux gt 1,5 - lt 2,0 x 109/l gt 1500 - lt 2000/mm3 gt 1,0 - lt 1,5 x 109/l gt 1000 - lt 1500/mm3 gt 0,5 - lt 1,0 x 109/lgt 500 - lt 1000/mm3 lt 0,5 x 109/l500/mm3
Plaquettes Hémorragies/saignements avec thrombocytopéniede grade 3 ou 4 Normales Absents lt Limite inférieure de la normale - 75,0 x 109 l lt Limite inférieure de la normale - 75000/mm3 Modérés, sans transfusion gt 50,0 - lt 75,0 x 109/l gt 50000 - lt 75000/mm3 - gt 10,0 - lt 50,0 x 109/l gt 10000 - lt 50000/mm3 Nécessitant une transfusion lt 10,0 x 109/l 10000/mm3 Saignement catastrophique, nécessitant une intervention chirurgicale majeure non programmée
(20) Common Toxicity Criteria. Cancer therapy
evaluation program. NCI 1999
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B. Toxicité gastro-intestinale
Toxicité Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Nausées Aucune Alimentation possible Réduction significative de lalimentation Alimentation insuffisane, nécessité dune réhydratation parentale -
Vomissements Absents Un épisode en 24 heures par rapport à la période avant traitement 2-5 épisodes en 24 heures par rapport à la période avant traitement gt 6 épisodes en 24 heures par rapport à la période avant traitement ou nécessité dun apport liquidien par voie I.V. Requiert une nutrition parentérale, conséquences physiologiques nécessitant des soins intensifs, collapsus hémodynamique
Stomatite / laryngite /mucite(buccales/pharyngées) Absente Ulcérations indolores, érythème ou endolorissement léger sans lésion Erythème douloureux, œdème ou ulcérations, mais peut manger et avaler Erythème douloureux, œdème ou ulcérations nécessitant une hydratation I.V. Muqueuse nécrosée et/ou requiert un support parentéral ou entéral, ou intubation
Constipation Aucune Nécessitant des lubrifiants ou des mesures diététiques Nécessitant des laxatifs Nécessitant une évacuation manuelle ou un lavement Obstruction ou méga-côlon toxique
Diarrhée(patients sans colostomie) Aucune Augmentation lt 4 selles par jour par rapport à létat avant traitement Augmentation de 4 à 6 selles par jour, ou selles nocturnes Augmentation gt 7 selles par jour ou incontinence ou besoin de réhydratation parentérale Conséquences physiologiques nécessitant des soins intensifs collapsus hémodynamique
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C. Toxicité hépatique
Toxicité Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Phosphatases alcalines Dans les LN gt LSN - 2,5 x LSN gt 2,5 - 5,0 x LSN gt 5,0 - 20,0 x LSN gt 20,0 x LSN
Bilirubine Dans les LN gt LSN - 1,5 x LSN gt 1,5 - 3,0 x LSN gt 3,0 - 10,0 x LSN gt 10,0 x LSN
GGT(? - Glutamyl transpeptidase) Dans les LN gt LSN - 2,5 x LSN gt 2,5 - 5,0 x LSN gt 5,0 - 20,0 x LSN gt 20,0 x LSN
SGOT (ASAT)(Transaminases glutamino-oxaloacétiques) Dans les LN gt LSN - 2,5 x LSN gt 2,5 - 5,0 x LSN gt 5,0 - 20,0 x LSN gt 20,0 x LSN
SGPT (ALAT)(Transaminases glutomino-pyruviques) Dans les LN gt LSN - 2,5 x LSN gt 2,5 - 5,0 x LSN gt 5,0 - 20,0 x LSN gt 20,0 x LSN
LN limites de la normale LSN limite
supérieure de la normale
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D. Toxicité rénale
Toxicité Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 3 Grade 3 Grade 4
Créatinine Dans les LN gt LSN - 1,5 x LSN gt 1,5 - 3,0 x LSN gt 3,0 - 6,0 x LSN gt 3,0 - 6,0 x LSN gt 3,0 - 6,0 x LSN gt 6,0 x LSN
Remarque ajuster en fonction de lâge, les LN sont différentes en pédiatrie Remarque ajuster en fonction de lâge, les LN sont différentes en pédiatrie Remarque ajuster en fonction de lâge, les LN sont différentes en pédiatrie Remarque ajuster en fonction de lâge, les LN sont différentes en pédiatrie Remarque ajuster en fonction de lâge, les LN sont différentes en pédiatrie Remarque ajuster en fonction de lâge, les LN sont différentes en pédiatrie Remarque ajuster en fonction de lâge, les LN sont différentes en pédiatrie Remarque ajuster en fonction de lâge, les LN sont différentes en pédiatrie
Hématurie(Absence dhémorragie vaginale) Absente Uniquement microscopique Saignement macroscopique intermittent sans caillots Saignement franc persistant ou caillots, peut nécessiter une cathétérisation ou une exploration instrumentale ou une transfusion Saignement franc persistant ou caillots, peut nécessiter une cathétérisation ou une exploration instrumentale ou une transfusion Chirurgie à ciel ouvert ou nécrose ou ulcérations creusantes de la vessie Chirurgie à ciel ouvert ou nécrose ou ulcérations creusantes de la vessie
Protéinurie) Normale oult 0,15 g/24h 1 ou 0,15 -1,0 g/24h 2 à 3 ou 1,0 - 35 g/24h 4 ou 3,5 g/24h 4 ou 3,5 g/24h Syndrome néphrotique Syndrome néphrotique
Remarque sil existe une discordance entre la valeur absolue et la lecture à la dandelette réactive, utiliser la valeur absolue pour lévaluation Remarque sil existe une discordance entre la valeur absolue et la lecture à la dandelette réactive, utiliser la valeur absolue pour lévaluation Remarque sil existe une discordance entre la valeur absolue et la lecture à la dandelette réactive, utiliser la valeur absolue pour lévaluation Remarque sil existe une discordance entre la valeur absolue et la lecture à la dandelette réactive, utiliser la valeur absolue pour lévaluation Remarque sil existe une discordance entre la valeur absolue et la lecture à la dandelette réactive, utiliser la valeur absolue pour lévaluation Remarque sil existe une discordance entre la valeur absolue et la lecture à la dandelette réactive, utiliser la valeur absolue pour lévaluation Remarque sil existe une discordance entre la valeur absolue et la lecture à la dandelette réactive, utiliser la valeur absolue pour lévaluation Remarque sil existe une discordance entre la valeur absolue et la lecture à la dandelette réactive, utiliser la valeur absolue pour lévaluation
Insuffisance rénale Absence - - Nécessitant une dyalise, mais réversible Nécessitant une dialyseet irréversible Nécessitant une dialyseet irréversible Nécessitant une dialyseet irréversible
LN limites de la normale LSN limite
supérieure de la normale
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E. Toxicité cardiaque(toxicité cardiovasculaire
générale)
Toxicité Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Collapsus vasculaire Absent - Symtomatique, mais ne nécessitant pas de remplissage Respiration compromise ou remplissage nécessaire Mise en jeu du pronostic vital nécessitant un traitement vaso-presseur et/ou ventilation assistée
Ischémiecardiaque/infarctus Aucune Aplatissement ou changements non spécifiques de londe T Asymptomatique, modifications du segment ST et de londe T suggérant une ischémie Angor sans infarctus évident Infarctus aigu du myocarde
Fonction ventriculaire gauche Normale Baisse asymptomatique de la fraction déjection au repos gt 10 mais lt 20 de la valeur de base fraction de raccourcissement gt 24 mais lt 30 Asymptomatique mais fraction déjection au repos au-dessous de la limite inférieure de la normale pour le laboratoire ou baisse de la fraction déjection au repos gt 20 de la valeur de base fraction de raccourcissement lt 24 Insuffisance cardiaque répondant au traitement Insuffisance cardiaque sévère ou réfractaire ou nécessitant une intubation
Hypotension Aucune Modifications, ne nécessitant pas de traitement (incluant lhypotension orthostatique transitoire) Nécessitant un remplissage épisodique ou autre traitement mais pas dhospitalisation pas de conséquences physiologiques Nécessitant un traitement et une surveillance médicale importante, mais se résolvant sans conséquence physiologique persistante Choc (associé à une acidose et à une réduction de la fonction des organes vitaux du fait de lhypoperfusion)
Epanchementpéricardique/péricardite Aucun Epanchement asymptomatique, ne nécessitant pas de traitement Péricardite (frottement, modifications de lélectrocardiogramme, et/ou douleur thoracique) Conséquences physiologiques Tamponnade (drainage ou fenêtre péricardique nécessaire)
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F. Toxicité neurologique
Toxicité Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Diminution de létat de conscience Absente Somnolence ou sédation ninterférant pas avec la fonction Somnolence ou sédation interférant avec la fonction, mais ninterférant pas avec les activités de la vie quotidienne Obnubilation ou stupeur malgré une stimulation interférant avec les activités de la vie quotidienne Coma
Notropathie motrice Absente Faiblesse subjective,mais aucune donnéeobjective Faiblesse objective légère interférant avec la fonction, mais ninterférant pas avec les activités de la vie quotidienne Faiblesse objective, interférant avec les activités de la vie quotidienne Paralysie
Neutropathie sensitive Absente Perte des réflexes ostéo-tendineux ou paresthésies (y compris fourmillements), mais ninterférant pas avec la fonction Troubles objectifs de la sensibilité ou paresthésies (y compris fourmillements), interférant avec la fonction, mais ninterférant pas avec les activités de la vie quoditienne Troubles objectifs de la sensibilité ou paresthésies interférant avec les activités de la vie quoditienne Troubles objectifs de la sensibilité permanents, interférant avec la fonction
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G. Autres toxicités
Toxicité Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Alopécie Normale Perte de cheveux légère Perte de cheveux importante - -
Réaction allergique dhypersensibilité(incluant fièvre liée au produit) Aucune Rash transitoire, fièvre liée au produit lt 38C Urticaire, fièvre liée au produit gt 38C, et/ou bronchospasme asymptomatique Bronchospasme symptomatique, nécessitant un traitement parentéral, avec ou sans urticaire œdème/angioœdème allergique Anaphylaxie
Fièvre(en absence de neutropénie définie par neutrophiles lt 1,0 x 109/l) Aucune 38,0 - 39,0C 39,1 - 40,0C gt 40,0C pendant au moins 24 heures gt 40,0C pendant plus de 24 heures
Eruption/desquamation Aucune Eruption maculaire ou papulaire ou érythème sans symptôme associé Eruption maculaire ou papulaire ou érythème avec prurit ou autres symptômes associés couvrant lt 50 de la surface du corps ou desquamation localisée ou autres lésions couvrant lt 50 de surface corporelle Erythrodermie symptomatique généralisée ou éruption maculaire, papulaire ou vésiculaire, ou desquamation couvrant gt 50 de la surface du corps Dermite généralisée exfoliante ou dermite ulcérée
Suite du tableau page 19
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G. Autres toxicités (suite)
Suite du tableau de la page 18
Toxicité Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
Infection sans neutropénie Absente Légère pas de traitement Infection modérée, localisée, nécessitant un traitement local ou oral Infection systémique sévère, nécessitant antibiotiques IV ou traitement antifongique ou hospitalisation Sepsis mettant en jeu le pronostic vital (exemple choc septique)
Neutropénie fébrile (a) Absente - - Présente Mettant en jeu le pronostic vital ou invalidant
Dyspnée(essouflement) Absente - Dyspnée deffort Dyspnée lors dune activité normale Dyspnée au repos ou nécessitant une ventilation assistée
Fatigue(léthargie, malaise, asthénie) Absente Accroissement de la fatigue par rapport à la normale, sans alterration des activités habituelles Modérée baisse du performance status de 1 niveau (ECOG) ou de 20 (Karnofsky ou Lansky) ou difficultés à réaliser certaines activités Sévère baisse du performance status gt 2 niveaux (ECOG) ou de 40 (Karnofsky ou Lansky) ou impossibilité à réaliser certaines activités Alitement ou invalidité
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