Title: AINES Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL: SEGURIDAD DE USO
1AINES Y ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
SEGURIDAD DE USO
- Raquel Laveda Cano
- Sección de Digestivo Hospital General
Universitario Elche
2Introducción
- Los AINES constituyen uno de los grupos
farmacológicos de uso más frecuente. - En España
- gt 60 de la población toma AINEs en algún
momento. - El 14 de gt 30 años los toman a diario.
- Importante consumo sin prescripción médica.
3Acciones farmacológicas de los AINES
- Analgésicos
- Antipiréticos
- Antiinflamatorios
- Antiagregantes plaquetarios (salvo COX-2)
- Quimioprevención del ca. colorrectal.
4 individuos que tomaron AINE, gt1 mes, por
síntoma musculoesqueléticos
40
35
30
25
20
15
10
5
0
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
gt80
Ballina et al. EPISER. Rev Esp Reumatol 2002 29
337-342
5TOXICIDAD DE LOS AINE
Complicaciones gastrointestinales Hepática Renal H
ematológica Hipersensibilidad
6Efectos Adversos GI por AINE
45
40
40
35
30
25
19,2
20
16,3
15
9,6
10
4,8
4,3
3,4
5
1,4
0,5
0
Pirosis
Dolor abdomminal
Dolor epigástrico
Náuseas
Diarrea
Úlcera
Vómitos
Hemorragia
Estreñi
Ballina et al. EPISER. Rev Esp Reumatol 2002 29
337-342
7Lesiones gastrointestinales inducidas por AINEs
- Lesiones gastroduodenales
- - Mecanismo fisiopatológico bien estudiado.
- - Factores de riesgo edad, Hª de ulcus y HDA,
dosis altas, uso concomitante de anticoagulantes
y corticoides, asociación de varios AINEs. - - Efecto local tóxico.
- - Efecto sistémico inhibición de la COX.
8Lesiones gastrointestinales inducidas por AINEs
- Lesiones en ID y colon
- - Enteropatía por AINEs hasta en 20-60 (la
mayoría subclínica). - - Afectación sobre todo en ID distal y ciego.
- - Manifestaciones clínicas
- Hemorragia.
- Pérdida de proteínas
- Ulceras
- Estenosis y formación de diafragmas (lesiones
típicas) - Colitis que se asemeja a la EII
- Complicar una enfermedad diverticular
- Exacerbar una inflamación preexistente
intestinal. - - Mecanismo fisiopatológico no tan bien
estudiado casos, estudios experimentales, en
autopsias y estudios con cápsula endoscópica.
9EII Y AINEs
- 10-35 de los pacientes con EII presentan alguna
manifestación articular en la evolución. - Clasificación
- Artritis axial Espondilitis y sacroileitis.
- Artritis periférica tipo 1 (pauciarticular).
- Artritis periférica tipo 2 (poliarticular).
- Base del tratamiento AINEs.
10EII Y AINEs
- Existe controversia sobre la capacidad de
desencadenar un brote de la enfermedad. - Muchos médicos no recomiendan su uso a los
pacientes con EII. - 20-70 de los pacientes toman AINEs.
- Mecanismo patogénico no aclarado.
11AINEs Mecanismos del daño intestinal
- Aumento de la permeabilidad.
- - Efecto citotóxico AINEs penetran en el
interior celular y causan daño mitocondrial ?
muerte celular, ruptura de las uniones
intercelulares y aumento de la permeabilidad
mucosa. - - Medición por concentración de calprotectina
fecal (marcador cuantitativo de inflamación
intestinal) - Tibble et al, Gut 1999 ? 44 de los tomadores
de AINEs y 20 de esto niveles similares a los
de EII. - Smemol et al, Gut 2001 ? con Naproxeno,
Indometacina y Meloxicam, pero no con Celecoxib.
12AINEs Mecanismos del daño intestinal
Isoenzimas de la Ciclooxigenasa COX-1 y COX-2
COX-1 Es constitutiva, sintetizada por
diferentes células del organismo, y responsable
de la síntesis de prostaglandinas en el tubo
digestivo, para mantener la homeostasis de la
mucosa. COX-2 Es inducible, expresada por
diferentes células ante diversos estímulos
(polisacáridos bacterianos, citoquinas
proinflamatorias o factores de crecimiento).
13Fosfolípidos
Fosfolipasa
Lipooxigenasa
Acido Araquidónico
ISCOX2
()
Glucocorticoides
COX-1 (Constitutiva)
COX-2 (Inducible)
Estómago Intestino Riñón Plaquetas
- Foco de Inflamación
- Macrófagos
- Sinoviocitos
- Cél endoteliales
()
AINEs
Leucotrienos
Prostanoides fisiológicos (citoprotección)
Prostanoides patológicos (proinflamación)
14Estrategia de búsqueda
15AINEs y EII Estudios iniciales
- Inicialmente hipótesis de efecto beneficioso por
dismimuir las PG que están sobreexpresadas en
EII. - Estudios en CU con enemas de Indometacina tenían
empeoramiento o no efecto. - Estudios en animales de experimentación
- Producen colitis o ? gravedad de colitis
preexistente en ratones.
16AINEs y EII Series de casos
17AINEs y EII Estudios epidemiológicos
- La mayoría son retrospectivos, heterogéneos.
- No clara la relación temporal entre la exposición
y la actividad de la enfermedad. - Sesgo de confusión por la indicación.
- Valoración actividad por índices clínicos
confusión. - No tienen en cuenta el consumo libre de AINEs.
18AINEs y EII Estudios epidemiológicos
19AINEs y EII Estudios epidemiológicos
- Estudios casos-controles (EII activa-controles)
- Evans et al, 1997 Asociación significativa entre
exposición actual o reciente a AINEs e ingreso
por colitis por EII. - OR de 1.77 y 1.93 con respecto a los controles.
- Felder et al, 2000 31 EII ingresados tomaron
AINEs frente al 8 SII.
20AINEs y EII Ensayos clínicos
- Smale et al, 2002 Pacientes con EII en remisión
prospectivamente expuestos a AINEs tienen una
tasa de recaída del 25 . No diferencias entre CU
y EC. - Takeuchi et al, 2006
- Paracetamol EC o CU en remisión
- Naproxeno
- Diclofenaco Durante 4 semanas
- Indometacina
- Tasa de recidiva con AINEs de 17-28
21AINEs y EII Estudios preliminares españoles
- Peñalva et al. AEG 2006
- AINEs se asocia a mayor riesgo de recidiva en
pacientes con CU, en las 2 primeras semanas de
tratamiento - Relación significativa entre Hª individual de
brote previo por AINEs y la presencia de
actividad. - Arroyo et al. AEG 2007
- Los pacientes con CU parecen ser más susceptibles
a la utilización de AINEs. - No diferencias significativas entre los
polimorfismos genéticos analizados
22EII Y COXIBS
- En sanos producen menos daño GI y no aumentan la
permeabilidad intestinal (Smemol. GUT,
200149260-5) - En modelos experimentales de colitis resultados
discordantes. - Experiencia en EII es limitada y los resultados
son inconcluyentes.
23EII Y COXIBS
- Series de casos de exacerbaciones de EII con
Coxibs. - Estudios epidemiológicos
- Asociación con recidiva EII
- - Bonner, Am J Gastroenterol 2001
- - Gornet, Am J Gastroenterol 2002
- - Matuk, Inflamm Bowel Dis 2004
- - Meyer, Dig Dis Sci 2004.
- No asociación con recidiva EII
- - Mahadevan, Am J Gastroenterol 2002.
24EII Y COXIBS
- Reinisch. Aliment Pharmacol Ther 2003
- - Prospectivo, no randomizado.
- - 32 pacientes con EII y artropatía.
- - 20 días Rofecoxib (12.5-25 mg/día)
- - 50 mejoría del dolor articular y estado
funcional. - - 59 exposición previa a AINEs (42
exacerbación) - - 4 (12.5 ) tuvieron efectos adversos.
- - 2 (7.5) agravación de EII tras 1 y 3 días. EC
íleo-cólica. - - Resolución tras suspender tto.
25EII Y COXIBS
- Biancone. Aliment Pharmacol Ther 2004
- - Prospectivo, no randomizado
- - 45 pacientes con EII y artralgia
- - 30 controles con dispepsia y artralgia
- - Rofecoxib 12.5 mg/día
-
26EII Y COXIBS
- Takeuchi. Clin Gastroenterol Hepatol 2006
- - 100 pacientes con EII en remisión.
- - 5 grupos Paracetamol
- Naproxeno (inhibidor no selectivo)
- Nabumetona (inhibidor no selectivo)
- Nimesulide (inhibidor selectivo COX-2)
- Bajas dosis AAS (inh. selectivo COX-1)
- - Recidiva en 20 de pacientes que recibieron
Naproxeno y Nabumetona (inhibidores no
selectivos)
27EII Y COXIBS
- Sandborn. Clin Gastroenterol Hepatol 2006
- - Multicéntrico, randomizado, doble-ciego,
controlado con placebo. - - 222 pacientes con CU en remisión.
- - 14 días Celecoxib 200mg/12 h vs placebo
- - Tasa de efectos secundarios y recidiva de la
CU fue similar en ambos grupos.
28EII Y COXIBS
- El Miedany. Am J Gastroenterol 2006
- - Multicéntrico, randomizado, doble-ciego,
controlado con placebo. - - 146 pacientes con EII y manifestaciones
reumatológicas - - 3 meses Etoricoxib 60-120mg/día.
- - No diferencias significativas en la actividad
de la enfermedad en ambos grupos. -
29CONCLUSIONES
- AINEs pueden precipitar exacerbaciones en algunos
pacientes con EII, aunque evidencia es débil. - El riesgo de sufrir recidiva asociada a consumo
de AINEs persiste a lo largo del tiempo. - Estudios recientes sugieren que los COXIBS son
eficaces y seguros para tratar la artropatía
asociada a la EII. - El riesgo de agravar los síntomas intestinales
con COXIBS es bajo en pacientes con EII en
remisión, pero no está aclarado su efecto en
pacientes con enfermedad activa.
30CONCLUSIONES
- Este agravamiento con COXIBS ocurre al inicio del
tratamiento y se resuelve tras suspenderlo. - Creciente evidencia de que los COXIBS aumentan el
riesgo de eventos cardiovasculares ? Valorar
riesgo-beneficio. - Si se estableciera su seguridad también los
COXIBS podrían ser útiles en la quimioprevención
del ca. colon asociada a CU.
31(No Transcript)