ANALGESIA E SEDA

1
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RECÉM NASCIDO EM
VENTILAÇÃO MECÂNICA Dr. Paulo R.
Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde
ESCS/ SES/ DF Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal - HRAS Marta D. Rocha Cássio R.
Borges (Interno/ESCS) Flávia Gomes de Campos
(Interno/ESCS)
Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica (uso de premedicação para intubação semi-eletiva ou eletiva)
  Autor (s) Paulo R. Margotto
                           
2
(No Transcript)
3
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA

• Ai, meus olhos, que claridade! Socorro! Estão
  colocando um tubo na minha garganta! Ah! Eu estou
  respirando melhor... Mas é horrível este
  tubo!Puxa, eu não sei onde mais vão colocar tubo
  em mim tem um na garganta, um na boca, dois no
  umbigo. Meu corpo está cheio de adesivos,
  esparadrapos e fios. Mas o pior são estas
  agulhadas que dão nos meus pés... Isto tudo dói
  tanto! Porque me tiraram da barriga da minha mãe?
  Lá era tão bom. Eu estava tão livre e tão
  quentinho... Sua respiração me embalava e a
  batida do seu coração me acalmava ....
• (Diário de um bebê na Unidade Neonatal, de
  Ceci Mendonça de Menezes, Médica do Hospital
  Maternidade Praça XV/RJ).

4
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Aspectos Gerais

• Mais da metade dos RN de peso ao nascer entre
  401-1500g foram entubados na sala de parto
• 70 destes RN com peso menor que 1500g ao nascer
  receberam em algum momento VM durante a sua
  hospitalização

www.paulomargotto.com.br
5
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA

• Os RN com IG lt 28 sem entre 64-100 receberam VM
  em média por 25 dias em 17 das UTI Neonatais do
  Canadá, de jan/96 a Out/97.
• Mesmo os RN maiores e menos imaturos (28-32
  sem), 47-93 também receberam VM

www.paulomargotto.com.br
6
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA

• Será que existem evidências acumuladas de que os
  RN podem sentir dor?
• A partir de 16ª sem ocorre conexão entre neurônio
  sensorial e células cuniformes da coluna.
• Com 12 a 16 sem foram demonstradas a presença da
  substância P e os opiáceos endógenos dos gânglios
  nestas áreas cuniformes.
• Com 24 sem as conexões sinápticas do córtex
  estão completas.
• Com 30 sem, existe a mielinização quase que
  completa com as vias de dor completamente prontas
  para serem ativadas no tálamo, onde ocorre o
  processamento da dor.

www.paulomargotto.com.br
7
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
os bebês tem a capacidade de transmissão de dor

• O efeito dor é codificado no giro cingulado
  anterior e não na parte somatosensória do córtex.
• Estes bebês desenvolvem muito cedo um pouco
  destas estruturas límbicas e elas estão
  praticamente formadas neste período de vida. A
  codificação central para a dor talvez seja o
  evento que se desenvolve precocemente.

www.paulomargotto.com.br
8
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA

• A intubação e VM são as maiores
  causas de dor e estresse nos
  RN.
• A VM e os procedimentos invasivos relacionados
  são associados com várias alterações
• ? Bioquímicas
• ? Fisiológicas e
• ? Comportamentais, indicando que a dor e o
  estresse no RN podem levar a instabilidade
  clínica e a um prognóstico clínico adverso.
• Nos RN ventilados, a dor pode levar a agitação e
  assincronia resultando em uma inadequada
  ventilação.

www.paulomargotto.com.br
9
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
RNPT são capazes de montar uma resposta hormonal
ao estresse

• A expressão desta resposta é o alto nível de
  catecolaminas
• As concentrações de adrenalina e noraderenalina
  correlacionam-se com a severidade da doença nos
  RN pré-termos ventilados.

Respostas extremas (maiores níveis de
catecolamina) nos RN pré-termos doentes, foi
associada com pior prognóstico (3 x de morte e
desabilidade aos 5-6 anos)
www.paulomargotto.com.br
10
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA

• Estudo realizado por Anand e cl avaliou RN
  submetidos à cirurgia cardiovascular, os bebês
  foram randomizados em dois grupos
• 1 grupo recebeu halotano em pequenas doses e o
  2º sufentanil em altas doses (1000 vezes mais
  ativo que a morfina).
• a mortalidade foi 27 naqueles que receberam
  analgesia pós-operatória intermitente comparada
  com 0 nos que receberam fentanil contínuo ou
  terapia com sufentanil.

www.paulomargotto.com.br
11
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA

• Os bebês com sufentanil, a resposta a epinefrina,
  noreprinefrina, cortisol, glucagon e aldosterona
  foi muita mais baixa em relação aos RN que
  receberam halotano e morfina
• O grupo da morfina teve mais severa hiperglicemia
  e acidose láctica o lactato e o acetoacetado
  foram significativamente maiores durante a
  cirurgia.

www.paulomargotto.com.br
12
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA

• Os RN que receberam doses baixas de halotano e
  morfina, o nível de cortisol (hormônio do
  estresse) era muito maior.
• A mortalidade, foi menor nos bebês que tinham
  maior controle da dor.
• Os bebês que tinham menor controle da dor
  desenvolviam com maior freqüência hipotensão,
  acidose metabólica, CID e sepses, enterocolite
  necrosante.

www.paulomargotto.com.br
13
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA

• Portanto, há várias razões para considerar o
  tratamento da dor e do estresse do neonato.
• É humano e ético dar conforto e aliviar a dor.

www.paulomargotto.com.br
14
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI Neonatais

• Os tipos de abordagem não farmacológica da dor
  neonatal incluem
• Medidas Físicas, Cognitivas maternas e
  ambientais.
• Para a parte física
• posicionamento,
• o falar,
• música.

www.paulomargotto.com.br
15
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas não Farmacológicas

• A música facilita a estabilidade fisiológica
• se parar a música, o PaO2 diminui.
• Melhora a freqüência cardíaca do neonato.
• A sucção não nutritiva, melhora a PaO2 e reduz a
  dor.
• A chupeta libera serotonina

www.paulomargotto.com.br
16
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas não Farmacológicas

• o sabor doce tem o efeito analgésico.
• Usa-se mergulhar a chupeta em sacarose (0,1 ml)
• O pico de efetividade é de 2 minutos e quando
  repetido, 2 minutos a cada 3 vezes
• Para os RN de termo, usar 1-2 ml de sacarose.
• Para os bebês com lt de 27 sem, usar com cautela,
  aos dados não estão muito bem estabelecidos.

www.paulomargotto.com.br
17
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas não Farmacológicas
Imagem cedida UTI Neonatal do Hospital Anchieta
www.paulomargotto.com.br
18
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas não Farmacológicas

• Conforto materno
• as endorfinas são acionadas pelo contato físico
• a ocitocina conjuga, regula e potencializa a
  excreção de opiáceos endógenos.
• Administrar leite materno antes da venopunção
  mostrou redução da dor nos RN a termo.

www.paulomargotto.com.br
19
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas não Farmacológicas

• O cuidado Canguru, de Ray e Matinez da Colômbia
• Reduz o choro em até 82
• As caretas faciais em 65.
• As mães reconhecem o choro de seus bebês.
• Mas, a voz da mãe não é eficaz na redução da dor.

www.paulomargotto.com.br
20
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas

• Não há consenso universal
• No Reino Unido, em 239 Unidades Neonatais
• 37 delas usavam sedação antes da intubação e
  somente 14 tinham norma escrita.
• A morfina foi a droga mais usada (66), outros
  opióides e benzodiazepínicos menos
  freqüentemente.
• O uso de relaxante muscular foi feito por 22 e
  as doses das drogas tiveram uma ampla variedade.

www.paulomargotto.com.br
21
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas
OPIÓIDES Fentanil

• Vantagens
• rápida analgesia,
• estabilidade hemodinâmica (não afeta a pressão
  arterial)
• Bloqueia resposta ao estresse
• Previne aumento da RVPulm cruza rápido a
  barreira hemato-encefálica (lipofílico)
• Menor liberação de histamina comparado à morfina

Dose usual EV continua 0,5 a 2
mcg/kg/h Eventualmente doses mais altas
Dose em ml dose em mcg x peso x 24 /50mcg ou
78,5mcg)
22
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas
OPIÓIDES Fentanil

• Desvantagens
• Rigidez da caixa torácica (gt 2mcg/Kg/h) em push
• Aumento da pressão intracraniana
• Antidoto Naloxone
• Dependência após dose acumulada de (1,6mg/kg a
  2,5mg/kg) ou após 5-9 dias de infusão contínua.
• A abstinência pode ser minimizada por uma
  desmame lento (diminuir inicialmente 25, seguido
  por diminuição de 10 cada 4h.

www.paulomargotto.com.br
23
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas
OPIÓIDES Fentanil

• Metanálise do uso endovenoso de fentanil nos RN
  ventilados com idade gestacional a 28 sem
  realizado pelo grupo de Aranda (Pediatric
  Academic Meeting, 2004), evidenciou que
• o fentanil reduziu as medidas fisiológicas e
  comportamentais da dor e estresse nos RN
  ventilados, podendo resultar em um aumento dos
  parâmetros do ventilador.
• Lago e cl. Desmame 24 antes sem diferenças nas
  variáveis ventilatórias e duração da ventilação

24
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas
OPIÓIDES Morfina

• potente efeito analgésico e sedativo,
• ação prolongada e menor potencial para a
  tolerância.
• Vida média mais longa. 9 h em RNPT e 6,5 h em
  RNT (2 hs em crianças maiores e adultos)
• O ensaio de Simons e cl, comparando morfina com
  placebo, não deu suporte ao uso de rotina de
  morfina nos RN ventilados pela falta de efeitos
  analgésicos mensuráveis e ausência de efeito
  benéfico no prognóstico neurológico ruim.

www.paulomargotto.com.br
25
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas
OPIÓIDES Morfina

• Hall e cols
• Maior tempo de ventilação e nutrição parenteral
• NEOPAIN (Anand, 2004)
• Não houve diferença entre os grupos quanto
• ao óbito, hemorragia intraventricular e
  leucomalácia periventricular. Houve uma
  tendência, em determinadas idades gestacionais ao
  aumento da leucomalácia periventricular no grupo
  morfina e hipotensão arterial

www.paulomargotto.com.br
26
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas
OPIÓIDES Morfina

• NEOPAIN (Anand, 2004) 898 RN (23-32 semanas)
• RN do grupo morfina que receberam dose adicional
  apresentaram significativamente maior incidência
  de severa HIV (19 versus 9 (p0,0024), ou seja,
  uma duplicação a hemorragia intraventricular
  grave no grupo placebo foi de 4 versus 16 no
  rótulo aberto.

www.paulomargotto.com.br
27
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas
OPIÓIDES Morfina

• Bhandari e cl
• RN do grupo morfina requereram mais tempo em
  ventilação, principalmente para os RN entre 27-29
  sem e 30-32 sem de IG
• Os RN que necessitaram doses adicionais de
  morfina (eram RN mais doentes) apresentaram maior
  incidência de escape de ar, maior duração de
  ventilação de alta freqüência, CPAP nasal e
• Oxigenioterapia.

www.paulomargotto.com.br
28
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas
OPIÓIDES Morfina

• Dados experimentais de Hu e cl in vitro indicam
  que
• a morfina aumenta a apoptose da micróglia fetal
  humana e de elementos neuronais (aproximadamente
  4 X mais em relação às células controles)
• O naloxone bloqueia esta ação da morfina,
  sugerindo haver o envolvimento de um mecanismo
  via receptor de opiáceo, havendo também a
  possibilidade do envolvimento da caspase-3.

www.paulomargotto.com.br
29
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas
OPIÓIDES Morfina

• McGregor e cl não evidenciaram qualquer efeito
  adverso na inteligência, função motora ou
  comportamental aos 5-6 anos nas crianças que
  receberam morfina no período neonatal (lt34 sem)
  sob VM.
• Houve uma tendência a melhor desempenho no grupo
  exposto à morfina no período neonatal.

www.paulomargotto.com.br
30
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas
OPIÓIDES Morfina

• Os autores concluíram que a infusão de morfina
  reduz a dor e o estresse nos RN pré-termos
  ventilados, mas pode aumentar a VM.
• Recentemente Danilyn e cl evidenciaram que os
  neonatos asfixiados que receberam opióides
  durante a 1ª Sem de vida demonstraram
  significativamente menos injúria cerebral em
  todas as regiões cerebrais estudadas com
  ressonância magnética.

www.paulomargotto.com.br
31
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas
OPIÓIDES Morfina

• Os autores concluem
• os opióides podem aumentar a resistência do
  cérebro aos insultos hipóxico-isquêmicos.
• Mecanismo de ação
• parece envolver a ? do Ca intracelular como
  resultado da hiperpolarização opióide-induzida.
• O baixo Ca intracelular previne a ativação das
  proteases destrutivas cálcio - dependentes,
  endonucleases e lipases, diminuindo assim a lesão
  neurológica.

www.paulomargotto.com.br
32
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas Opióides

• Reações adversas
• síndrome de abstinência
• Rigidez da caixa torácica
• laringoespasmo em RN a termo e pré-termos,
• íleo paralítico no RN ventilados,
• retenção urinária e hipotensão e bradicardia
• Ventilação prolongada

www.paulomargotto.com.br
33
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas Sedativos e
Hipnóticos

• Benzodiazepínicos, como o midazolam
• Apresentam uso empirico com poucos estudos que
  dando suporte a segurança e eficácia destas
  drogas na população neonatal
• Benzodiazepínicos
• promovem sedação, mas não analgesia,
• não devendo ser usados no lugar dos analgésicos,
  suprimem as respostas comportamentais a dor.

www.paulomargotto.com.br
34
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas Sedativos e
Hipnóticos

• 3 ensaios clínicos randomizados
• (Arya e cl, Jacqz-Aigrain e cl e Anand e cl)
• evidência inconclusiva quanto à segurança e a
  efetividade do midazolam na sedação dos RN.
• Embora pareça que a infusão de midazolam possa
  ter algum efeito como redução do nível de
  consciência, FC e PA, medidas de conforto e
  ventilação sincronizada podem alcançar os mesmos
  objetivos.

www.paulomargotto.com.br
35
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas Sedativos e
Hipnóticos

• Efeitos adversos neurológicos associados
• deficiente nível de consciência,
• movimentos discinéticos,
• mioclonia e
• atividade epileptiforme.
• Bergman e cl descreveram posturas distônicas,
  deficiente atenção visual, deficiente interação
  social e coreoatetose em crianças que fizeram uso
  de midazolam com fentanil por 4-11 dias (os
  sintomas reverteram entre 5 dias a 4 semanas).

www.paulomargotto.com.br
36
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas Sedativos e
Hipnóticos

• Dois estudos têm relatado
• significante ? da velocidade do fluxo sangüíneo
  na artéria cerebral média nos RN prematuros com a
  administração de push de midazolam
• (12 no estudo de Harte e cl e 25-43 no estudo
  de van Straaten e cl)
• Este efeito durou 1 h e esteve diretamente
  relacionado com a queda da PA (esta caiu entre
  8-23 no estudo de van Straaten e cl)

www.paulomargotto.com.br
37
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas Sedativos e
Hipnóticos

• Waisman e cl descreveram espasmos mioclônicos,
• Modanlou e Beharry,relacionam o mecanismo da
  hipotensão à vasodilatação relacionada aos níveis
  de prostanóide extravascular e cálcio
• Ahmad e cl, em estudo experimental, evidenciaram
  que após uma ataque de midazolam houve alteração
  na produção de prostanóide sistêmico e no seio
  sagital.

www.paulomargotto.com.br
38
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas Sedativos e
Hipnóticos

• Burtin e cl relataram hipotensão arterial em 6 RN
  com DMH após ataque do midazolam (5 casos) ou
  durante a administração associada com o fentanil
  (5 casos).
• Dose de ataque de midazolam em RN prematuro,
  assim como a associação com o fentanil deve ser
  feita com muito cuidado, em especial em vigência
  de instabilidade hemodinâmica.

www.paulomargotto.com.br
39
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas Sedativos e
Hipnóticos
Segundo Gulczynska, o midazolam produz efeitos
adversos que podem piorar tão precoce como
tardiamente o prognóstico.
O uso de infusão endovenosa de midazolam não pode
ser recomendado para a população de RNPT
www.paulomargotto.com.br
40
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas Ketamina

• Derivado fenciclidina
• Potente analgésico em doses baixas, usa-se EV,
  VO ou IM.
• Aumenta as secreções e possíveis efeitos
  disfóricos, associa-se agentes anticolinérgicos e
  um benzodiazepínicos.
• o uso em RNPT, deveria ser evitado, por falta de
  dados a respeito dos riscos e /ou benefícios.
• Efeitos analgésicos são mediados pelo
  antagonismo aos receptores N-metil-D-aspartato
  (NMDA) e possivelmente pelo antagonismo ao
  receptor µ.

www.paulomargotto.com.br
41
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conforto e Controle da dor nas UTI
Neonatais Medidas Farmacológicas Ketamina

• O bloqueio dos receptores NMDA por poucas horas
  durante o período fetal tardio ou neonatal
  precoce pode iniciar uma ampla neurodegeneração
  apoptótica no cérebro de ratos em desenvolvimento
• as evidências demandam cuidadoso estudo
  prospectivo para avaliar o papel potencial da
  ketamina no controle da dor dos recém-nascidos
  prematuros doentes.

www.paulomargotto.com.br
42
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva

• Procedimento potencialmente doloroso,
  estressante associado com
• elevação da pressão intracraniana e pressão art.
  Sist.
• variabilidade da Freqüência cardíaca
• Maior tempo para a intubação
• Alterações que são suficientes para produzir
  lesão de reperfusão, congestão venosa associada
  com Hemorragia Intraventrivular e
  Leucomalácia
• Pesquisas na maioria das UTI neonatais não é
  utilizada com freqüência (23 x 90 UTI
  Pediátrica)

Estão os recém-nascidos recebendo premedicação antes da intubação eletiva?
  Autor (s) Sarkar S, et al. Apresentação Iúri Leão de Almeida
                           
43
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva

• Intubação traqueal é um dos procedimentos
  estressantes mais realizados nas UTIs neonatais.
• Quando realizada sem analgesia e sedação, o
  procedimento está associado a dor e respostas
  fisiológicas adversas, como
• Hipoxia
• Bradicardia
• Hipertensão arterial sistêmica
• Hipertensão intracraniana
• Hemorragia intraventricular em pré-termos.

Sarkar S, Schumacher RE, Baumgart S, Donn SM,2006
44
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva

• A pré-medicação potencialmente diminui os efeitos
  deletérios da intubação, é mais humana e tem uma
  crescente comprovação científica que melhora a
  estabilidade fisiológica e facilita o
  procedimento.
• Em 1992, uma pesquisa mostrou que a minoria dos
  neonatologistas usava pré-medicação e apenas 3
  usavam relaxantes musculares.

Sarkar S, Schumacher RE, Baumgart S, Donn SM,2006
45
Are newborns receiving premedication before
elective intubation?)Sarkar S, Schumacher RE,
Baumgart S, Donn SM J Perinatol 2006 26,
286289

• Dos 100 contactados, 78 responderam
• Usam pré-medicação sempre 43,6
• Usam pré-medicação ocasionalmente 28,2
• Usam pré-medicação nunca 28,2
• Dos que usam pré-medicação sempre, apenas 47 têm
  rotina escrita sobre o assunto.
• Dos que usam pré-medicação ocasionalmente, nenhum
  tem rotina escrita sobre o assunto.
• Dos que nunca usam pré-medicação, 13,6 têm
  rotina escrita sobre o assunto.

46
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva

• Midazolam
• não é droga de escolha devido aos riscos com o
  fentanil
• parada cárdiorespiratória hipotensão arterial
  não é analgésico maior necessidade de
  reanimação maior tendência a hipoxemia
• Morfina
• não foi demonstrada efetividade início de ação
  com 5 min (pico entre 15-30 min)não permite
  suficiente relaxamento para visualizar a via
  aérea
• Período longo de início de ação para uma
  intubação.
• Morfina e Fentanil foram as mais utilizadas

47
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Premedicação em Intubação semi-eletiva ou eletiva
Extrapolação de criança maior e adulto é
inapropriado intubar RN acordado (evidências
fracas para diferentes drogas) O guideline de
Gupta, propõe - Fentanil 2 mcg/kg -
Se for indicado relaxante muscular succinilcolina
0,1mg/kg, precedido de Atropina 0,01mg/kg

• não causa produção de histamina, não
• ocorrendo broncoespasmo.
• São preservados
• débito cardíaco, a resistência vascular
  sistêmica,
• resistência vascular pulmonar e a pressão de
  oclusão da artéria pulmonar

48
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Conclusões

• A UTI Neonatal é uma experiência dolorosa
• com importantes repercussões presentes e futuras
• O nº de procedimentos é maior nos RN com V.
  Mecânica
• para estes considerar a utilização de opióides.
• O uso de midazolam critérios rigorosos

A efetiva estratégia para diminuir a dor do RN
na UTI Neonatal é restringir os procedimentos
dolorosos
Punções de calcanhares,aspiração de traquéia,
fixação de catéteres, agrupar Procedimentos.
EVITAR DBP, ECN, HP/HIBcausas de morbidade a
longo prazo
49
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Tabela de Drogas
Analgesia Analgesia Analgesia
Droga Dose Apresentação
Paracetamol 10-15 mg/Kg RN termo 10 mg/Kg RN prematuro 6/6hs Tylenol -gotas 200mg/ ml Dôrico - 100 mg/ml (5 mg/gota)
Lidocaína 0,5 (sem adrenalina) 5 mg/Kg subcutâneo 5 mg/Kg subcutâneo
Sedação Sedação Sedação
Hidrato de Cloral 20 20-50 mg/kg/dose VO 20-50 mg/kg/dose VO
www.paulomargotto.com.br
50
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Tabela de Drogas
Analgesia Analgesia Analgesia Analgesia
Droga Dose Apresentação Observação
Fentanil ? 37 sem - Dor moderada0,5-1,0µg/Kg/h intensa 1,0-2,0 µg/Kg/h lt 37 sem - Dor moderada 0,5 µg/Kg/h intensa 1,0 µg/Kg/h Fentanil? 1 ml 50 µg 1 ml 78,5 µg Naloxane (Narcan?) Antídoto
Morfina ? 37 sem - Dor moderada 5-10 µg/Kg/h intensa 10-20 µg/Kg/h lt 37 sem - Dor moderada 2 - 5 µg/ Kg /h intensa 5 -10 µg/ Kg /h Dimorf? 1 ml 10mg 10.000µg 1 ml 5mg 5000µg Naloxone (Narcan?) Antídoto 0,01mg/ / Kg 1ml0,4mg (0,025ml/Kg)
www.paulomargotto.com.br
51
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Tabela de Drogas
Sedação Sedação Sedação Sedação
Midazolam 0,1-0,6 µg/Kg/min via nasal 0,2 0,3 mg/Kg (mesmo produto EV) Dormonid? 1ml 5000µg 15 mg/3ml Lanexat antídoto 0,01mg/Kg 1ml 0,1mg
www.paulomargotto.com.br
52
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA
Dra. Marta D.Rocha/Dr. Paulo R. Margotto
53
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA

• REFERÊNCIAS
• 1-Aranda JV, et al. Analgesia and sedation during
  mechanical-ventilation in neonates. C Ther
  200527877-99
• 2-Aranda JV. Analgesia e sedação no
  recém-nascido.4o Simpósio Internacional do Rio de
  Janeiro, 26 a 287 de agosto de 2005 (disponível
  em www.paulomargotto.com.br, em Dor Neonatal)
• 3-Barker DP, Rutter N. Stress, severity of
  illness, and outcome in ventilated preterm
  infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
  199675F187-90
• 4-Evans DJ, et al. Neonatal catecholamine levels
  and neurodevelopmental outcome a cohort study.
  Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 200084F49-F52
• 5-Anand KJS, et al. Halothane-morphine compared
  with high-dose sufentanil for anesthesia and
  postoperative analgesia in neonatal cardiac
  surgery. New England J Med 19923261-9
• 6- Butt ML, Kisilevsky BS, Music modulates
  behavior of premature infants following heel
  lance. Can Nurs Res 20003117-39
• 7-Bo LK, Callaghan P. Soothing pain-elicited
  distress in chinese neonates. Pediatrics
  2000105E49
• 8-Blass EM, Watt LB. Suckling-and sucrose-induced
  analgesia in human newborns. Pain
  199983611-23), 1999
• 9-Stevens B, et al. Sucrose for analgesia in
  newborn infants undergoing painful procedures.
  Cochrane Database Syst Rev. 2004
• 10- Upadhyay A, et al. Analgesic effect of
  expressed breast milk in procedural pain in term
  neonates a randomized, placebo-controlled,
  double-blind trial. Acta Paediatr 200493518-22
• 11- Gray L, et al. Skin-to-skin contact is
  analgesic in healthy newborns. Pediatrics
  2000105E14
• 12- Grunau RE, et al. Does prone or supine
  position influence pain responses in preterm
  infants at 32 weeks gestational age? Clin J Pain
  20042076-82
• 13-Whyte S, et al. Premedication before
  intubation in UK neonatal units. Arch Dis Child
  Fetal Neonatal Ed 200082F38-F41
• 14-Sperry RJ, et al. Fentanyl and sufentanil
  increase intracranial pressure in head trauma
  patients. Anesthesiology 199277416-420
• 15-Guinsburg R, et al. Physiological, hormonal,
  and behavioral responses to a single fentanyl
  dose in intubated and ventilated preterm
  neonates. J Pediatr 1998132954-9)
• 16-Katz r, ET AL. Prospective study on the
  occurrence of withdrawal in critically in
  children who receive fentanyl by continuous
  infusion. Crit Care Med 199422763-767
• 17- Taddio A.Opioid analgesia for infants in the
  neonatal Intensive Care Unit. Clin Perinatol
  200229493-509
• 18-Caron E, Maguire DP. Assessment and management
  of pain, sedation, and narcotic physical
  dependency of the infant on ECMO. J Perinatal
  Neonatal Nurs 1990463-74

54
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA

• 19-Lago P, et al. Randomized controlled trial of
  low dose fentanyl infusion in preterm infants
  with hyaline membrane disease. Arch Dis Child
  Fetal Neonatal Ed 199879F194-F197
• 20- Simons SHP, et al. Routine morphine infusion
  in preterm newborns who received ventilatory
  support-a randomized controlled trial. JAMA
  20032902419-2427
• 21- Anand, KJS. Effects of morphine analgesia in
  ventilated preterm neonates primary outcomes
  from the NEOPAIN randomized trial. Lancet 2004
  3631673-1682
• 22-Hall RW, et al. Morphine, hypotension, and
  adverse outcomes among preterm neonates who's to
  blame? Secondary results from the NEOPAIN trial.
  Pediatrics. 2005 1151351-9.
• 23- Bhandari V, et al. Morphine administration
  and short-term pulmonary outcomes among
  ventilated preterm infants. Pediatrics 2005
  Aug1156352-9)
• 24- Hu S, et al. Morphine induces apoptosis of
  human microglia and neurons. Neuropharmacology
  200242829-36
• 25-Anand KJS. Morphine, hypotension, and
  intraventricular hemorrhage. (in reply).
  Pediatrics 2006117250-253
• 26- McGregor, et al. Outcome at 5-6 years
  prematurely born children who received morphine
  as neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
  199879F40-3
• 27- Levene M. Morphine sedation in ventilated
  newborns who are we treating? Pediatrics 2005
  116492-3
• 28- Wood CM, et al. Randomized double blind trial
  of morphine versus diamorphine for sedation of
  preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal
  Ed 199879F34-F39
• 29- Saarennnaa E, et al. Advantages of fentanyl
  over morphine in analgesia for ventilated newborn
  infants after birth a randomized trial. J
  Pediatr 1999134144-50
• 30- Danilyn M, et al. Use of opioids in
  asphyxiated term neonates effects on
  neuroimaging and clinical outcome. Pediatr Res
  200557873-878
• 31- da Silva, et al. Seizure and
  electroencephalographic changes in the newborn
  period induced by opiates and corrected by
  naloxone infusion. J Perinatol 199919120-3
• 32- Ng E, et al. Intravenous midazolam infusion
  for sedation of infants in the neonatal intensive
  care unit. Cochrane. www.nichd.nih.gov/cochrane
  (consultado em 10/04//2006)
• 33- Stevens B, et al. Treatment of pain in the
  neonatal Intensive Care Unit. Pediatr Clin North
  Am 200047633-50
• 34- Burtin P, et al. Population pharmaclkinetics
  of midazolam in neonates. Clin Pharmacol Ther
  199456615-25
• 35-Hebebrand J, et al. Early ontogeny of central
  benzodiazepine receptor in human embryos and
  fetuses. Life Sci 1988432127-36
• 36- Arya V, et al (Midazolam sedation in
  mechanically ventilated newborns a double blind
  randomized placebo

55
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA

• controlled trial. Indian Pediatrics
  200138967-972
• 37-Jacqz-Aigrain E, et al. Placebo-controlled
  trial of midazolam sedation in mechanical
  ventilated newborn babies. Lancet
  1994344646-650 (Commentary. Linda Frank (Year
  Book of Neonatal and Perinatal Medicine, 1995,
  Mosby-Yar Book, Inc.)
• 38- Anand KJS, et al. Analgesia and sedation in
  preterm neonates who require ventilatory support.
  Arch Pediatr Adolesc Med 1999153331-338
• 39--Bergman I, et al. Reversible neurologic
  abnormalities associated with prolonged
  intravenous midazolam and fentanyl
  administration. J Pediatr 19911196444-9
• 40-Harte GJ, et al. Haemodynamic responses and
  population pharmacokinetics of midazolam
  following administration to ventilated, preterm
  neonates. J Paediatr Child Health 199733335-8.
• 41--van Straaten HL, et al. Comparison of the
  effect of midazolam or vecuronium on blood
  pressure and cerebral blood flow velocity in the
  premature newborn. Dev Pharmacol Ther
  199219191-5
• 42 -Waisman D, et al. Myoclonic movements in very
  low birth weight premature infants associated
  with midazolam intravenous bolus administration.
  Pediatrics 19991043
• 43-Almad R, et al. Changes in cerebral venous
  prostanoids during midazolam-induced
  cerebrovascular hypotension in newborn piglets.
  Crit Care Med 2000282429-36
• 44-Burtin P, et . Hypotension with midazolam and
  fentatnyl in the newborn. Lancet
  19913371545-1546
• 45-Jacqz-Aigrain E, et al. Pharmacokinetics of
  midazolam during continuous infusion in
  critically ill neonates. J Clin Pharmacol
  199242329-32
• 46 -Gulczynska E. Midazolam-how safe is it in
  sedation of newborn? Pol Merkuriusz Lek
  200519816-8
• 47- Brislin RP, Rose JB. Pediatric acute pain
  management. Anesthesiol Clin North America
  200523789-814
• 48- Perlman JM. Morphine, hypotension and
  intraventricular hemorrhage in the ventilated
  premature infant (commentary). Pediatrics
  20051151416-1418
• 49- Ikonomidou C, et al. Blockade of NMDA
  receptors and apoptotic neurodegeneration in the
  developing brain. Science 199928370-74
• 50-Dempsey EM, et al. Facilitation of neonatal
  end tracheal intubation with mivacurium and
  fentanyl in the NICU. Arch Dis Child Neonatal Ed
  2006 (Feb 7)
• 51-Byrne E, et al. Should premedicationm be used
  for semi-urgent or elective intubation in
  neonates. Arch Dis Child 9179-83
• 52-Shah V, Ohlsson A. The effectiveness of
  premedication for endotracheal intubation in
  mechanically ventilated neonates a systematic
  review. Clin Perinatol 200229535-553

56
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA

• 53-Simon L, et al. Premedication for tracheal
  intubation a prospective survey in 75 neonatal
  and pediatric intensive care units. Crit Care Med
  200432565-568
• 54-Attardi DM, et al. Premedication for
  intubation in neonates. Arch Dis Child Fetal
  Neonatal Ed 200083F160
• 55-Bonow F, e cl. Avaliação do procedimento de
  intubação traqueal em unidades de referência de
  terapia intensiva pediátricas e neonatais. J
  Pediatr (Rio J) 200480355-62
• 55a-Sarkar S, Schumacher RE, et al. Are newborns
  receiving premedication before elective
  intubation? J Perinatol 200626286-289
• 56-Millar C, Bissonnette B. A wake intubation
  increases intracranial pressure without affecting
  cerebral blood flow velocity in infants. Can J
  Anaesth 199441281-7
• 57-Marshall TA, et al. Physiologic changes
  associated with endotracheal intubation in
  preterm infants. Crit Care Med 198412501-3
• 58-Charton AJ, Greenhough SG. Blood pressure
  response of neonates to tracheal intubation.
  Anaesthesia 198843744-6
• 59-Lemyre B, et al. Morphine for elective
  endotracheal intubation in neonates a randomized
  trial. BMC Pediatrics 2004420
• 60-Stow PJ, e t al. Anterior fonatanelle pressure
  responses to tracheal intubation in the awake and
  anaesthetized infant. Br J Anasth 19886067-70
• 61-Pokela MI, Koivisto M. Physiological changes,
  plasma beta-endorphin and cortisol responses to
  tracheal intubation in neonates. Acta Paediatr
  199483151-6
• 62-Anand KJS. Tracheal intubation in neonates,
  infants, and children is there a right way? Crit
  Care Med 200432614-6
• 63-Gupta S. Premedication of neonates revisited.
  Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
  200082F38-41.Electronic letters published (26
  october 2000)
• 64-Simons SHP, et al. Do we still hurt newborn
  babies? A prospective study of procedural pain
  and analgesia in neonates. Arch Pediatr Adolesc
  Med 20031571058-1064
• 65- Anand KS. Repercussões a longo prazo da dor
  no período neonatal. XVII Congresso Brasileiro
  de Perinatologia, Florianópolis, 10-14/11/2001
  (disponível em www.paulomargotto.com.br, em Dor
  Neonatal).
• 66-Anand KS. Importância da dor neonatal. XVII
  Congresso Brasileiro de Perinatologia,
  Florianópolis, 10-14/11/2001 (disponível em
  www.paulomargotto.com.br, em Dor Neonatal).
• 67-Ng E, et al. Safety of benzodiazepines in
  newborns. Ann Pharmacother 2002361150-5
• 68--Bellú R, et al. Opioids for neonates
  receiving mechanical ventilation. Cochrane System
  Rev, 29/3/2006

57
ANALGESIA E SEDAÇÃO NO RN em V. MECÂNICA

• 69-Kennedy KA, Tyson JE. Narcotic analgesia for
  ventilated newborns are placebo-controlled
  trials ethical and necessary? J Pediatr
  1999134144-50
• 70Guinsburg R. Abordagem não farmacológica da
  dor do recém-nascido
• XVII Congresso Brasileiro de Perinatologia,
  Florianópolis, 10-14/11/2001 (disponível em
  www.paulomargotto.com.br, em Dor Neonatal).
• 71- Margotto, PR, Nunes D. Dor Neonatal. Em.
  Margotto, PR. Assistência ao Recém-Nascido de
  Risco, Hospital Anchieta, Brasília, 2006, pg
  129-137.
• Paulo R. Margotto
• AOS 5 D APTP 205
• XXX06132333614 /
  XXX6199868953/pmargotto_at_ambr.com.br

58
.....Disseram que sou um bebê-canguru, por isso
fico assim grudadinho na minha mãe. Que bom!
Todos os bebês prematuros, como eu, deveriam ser
bebês-cangurus também aí eles seriam felizes
como eu sou! Já estou esquecendo tudo que fizeram
comigo... (Diário de um bebê na Unidade Neonatal,
de Ceci Mendonça de Menezes, Médica do Hospital
Maternidade Praça XV/RJ)