A import

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A importância do diagnóstico clínico

• Autores
• Bruno Freitas Lage (Estagiário do CIAT-BH)
• Délio Campolina (Coordenador do CIAT-BH)
• Franciele Antonieta Bianchi Leidenz (Monitora do
  CIAT-BH)
• Luciana Giarolla de Matos (Residente de
  Pediatria da FHEMIG)
• Mariana Machado Lessa (Plantonista do CIAT-BH)
• Solange de Lourdes Silva Magalhães (Plantonista
  do CIAT-BH)

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Identificação

• H. M. R.
• Sexo masculino
• 35 anos
• Negro
• Operador de máquinas
• Casado
• 3 filhos
• Natural de Goiás
• Morador de Perdigão (MG)
• Sem relato de comorbidades

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Anamnese

• 05/09/2010 (evento)
• Esbarra cotovelo direito em buraco ao passar
  debaixo de cerca
• Queixa dor local
• Observa-se edema, hiperemia e escoriações
• 05/09/2010 (1h após evento)
• Agravamento da dor e edema locais
• Surgimento de parestesia em MSD
• Levado ao PS da cidade A

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Anamnese

• 05/09/2010 (2h após evento) - PA da cidade A
• Atendido pela Ortopedia
• RX cotovelo D Sem alterações - Alta da Ortopedia
• Piora de parestesias, início de mialgia, rigidez
  de MMSS e MMII e dificuldade para abrir os olhos
• Procura atendimento no setor de CLM
• 05/09/2010 (5h após o evento) - PA da cidade
  A
• Atendido pela CLM, já sem conseguir deambular
• Foram solicitados exames de sangue e de urina
• Não tem diurese para colheita do material
• Prescrição de soroterapia e analgesia observação
• Piora progressiva dos sintomas

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Anamnese

• 06/09/2010 (17h após o evento) - PA da cidade
  A
• Reavaliação pela CLM
• Questionado sobre etilismo Confirma ingestão
  leve a moderada no dia anterior
• Exames revelam problema no rim Sugerido
  acompanhamento ambulatorial
• Alta hospitalar com diagnóstico de libação
  alcoólica
• Carregado por familiares até veículo próprio,
  para domicílio
• 06/09/2010 (18h após o evento) Em casa
• Taquidispnéia, tremores finos de MMSS e abdome,
  sudorese fria e calor e dor intensa por todo o
  corpo
• Acionado SAMU, que o leva ao PS da cidade B

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Anamnese

• 06/09/2010 (19h após evento) PS cidade B
• Diagnóstico de erisipela MSD Benzetacil
• Solicitada nova Revisão Laboratorial
• Dificuldade de puncionar acesso venoso
• 07/09/2010 (35h após evento) PS cidade B
• Reavaliação clínica e cobrança de exames
  laboratoriais
• Agravamento do quadro clínico
• Mialgia e fraqueza intensas
• Parestesias
• Dor, edema e eritema no MSD
• Desconforto respiratório
• Oligoanúria, passada SVD drenagem de 200mL urina
  escura
• Estabilidade hemodinâmica

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Anamnese

• 07/09/2010 (37h após evento) PS cidade B
• Realizado contato com CIAT-BH
• Discussão do caso
• História do paciente
• Exame físico Prostrado, dificuldade de abrir os
  olhos, edema e eritema acentuados de MSD,
  equimoses MMSS, crepitações pulmonares bibasais,
  dispnéia, mantém estabilidade hemodinâmica
• RX tórax evidencia EAP
• Exames de sangue alterados
• Orientações
• Autorizada a transferência para HPSJXXIII

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Discussão

• Quais as principais HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS?????
• Quais EXAMES COMPLEMENTARES ajudariam corroborar
  a hipótese diagnóstica?????

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Evolução

• 07/09/2010 (40h após evento) PS cidade B
• Novo contato com CIAT-BH e médica informa
  resultados
• Corroborada hipótese de acidente crotálico grave,
  indicada soroterapia com 20 ampolas e, em
  seguida, transferência para HPSJXXIII.

• CK gt3000 CKMB 30
• PCRlt6
• U 115 Cr 7,7
• TTPa imensurável RNI gt10 Plaquetas 295000
• AST gt3600 ALT gt2960 GGT 18 FA 58
  amilase 186
• Ca2 9,34 Na 125 K 7,6 Cl- 86

EAS pH10, cor âmbar, proteínas ausentes,
glicose , Hb , raros leucócitos, hemácias
3/campo, células epiteliais 3/campo, flora normal.
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Evolução

• 07/09/2010 (42h após evento) Transferência
  da cidade B ao HPSJXXIII, que durou cerca de 1
  hora e meia
• - Paciente inicia quadro de torpor e
  dificuldade respiratória nos últimos vinte
  minutos do percurso
• - Sirene é ligada e oferta de O2
  aumentada por meio de máscara de Venturi 10L/min
• - Administrados manitol, furosemida e
  solução polarizante?

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Evolução

• Admissão no HPSJXXIII
• Paciente agônico, torporoso, satO2 52 em uso de
  O2 por máscara facial 10L/min.
• Esforço respiratório, roncos e crepitações
  difusas mais audíveis HTXE.
• FC 120bpm.
• Conduta
• IOT após sedação com midazolan, fentanil e
  pancurônico.
• Furosemida 3 ampolas.
• Gluconato de cálcio e solução polarizante devido
  a arritmia cardíaca compatível com hipercalemia
  ao ECG.
• Acionado serviço de nefrologia/hemodiálise do
  hospital.
• Paciente transferido para CTI.

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Evolução
13
Evolução
14
Evolução
15
Evolução
Cotovelo D
Edema e equimose em todo MSD
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Evolução CTI do HPSJXXIII

• Internação por 7 dias devido a anúria, realizando
  hemodiálise diária.
• VM por 3 dias com parâmetros respiratórios modo
  IPPV, VC500, FiO2 40, PEEP 5, FR 18irpm e
  SatO2100. Extubação com sucesso.
• Apresentou sangramento limitado em gengiva e em
  local do acesso venoso central, além de equimoses
  em MSE no 1dia de IH.
• Recebeu dieta Standart 30 ml/h por SNE por 3
  dias, depois disso, iniciou dieta via oral com
  aceitação limitada durante toda a internação.
•  
• Exames laboratoriais da internação no CTI

• Glicemia 172
• CK 121901 CKMB 20999 Tr 0,35
• U 144 Cr 8,0
• TTPa 42,8 RNI 2,45 AP 33 Plaq
  285000 AST gt 3600 ALT 2305 GGT 38 FA 98
  Amilase 186
• Na 129 K 7,8 Cl- 96
• Ca2 5,0 Mg2 2,4
• Hm 4,92 Hb 15,7 Ht 44,7
• GB 31900 (B3/S85/L3/M9)

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Evolução

• Alta para enfermaria com 7 dias de internação
  hospitalar no HPSJXXIII
• Exames laboratoriais da alta do CTI (13/09/2010)
  
• Na enfermaria do HPSJXXIII
• - Diurese espontânea no 8 DIH, progressivo
  aumento com o uso de
• furosemida
• - Continuou com hemodiálise ambulatorial a cada
  3/3 dias
• - Alta hospitalar no 18 dia de IH para
  prosseguir com hemodiálise
• ambulatorial em sua cidade

• Glicemia 99 CK 4309
• U 123 Cr 6,4
• TTPa 39,3 RNI 1,0 AP 100
• Plaquetas 198000 AST 366 ALT 605
• Na 136 K 3,9 Cl- 98 Ca2 5,0
• Mg2 2,4
• Hb 7,3 Ht 20,8
• GB 8400 (B7,5/S33/L12/M4)

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Evolução

• Exames laboratoriais da alta hospitalar (25/09)
  
• Último contato com o paciente
• Não estava mais em regime de hemodiálise e
  dosagem de Cr 4,0 (sic).
• Refere dor intensa em região de veia femoral E,
  local do primeiro acesso venoso para hemodiálise,
  impossibilitando-o de se locomover sem ajuda de
  muletas - Lesão do feixe neuronal??

Glicemia 89 CK 247 U 149 Cr 13 TTPa
39,5 RNI 1,0 AP 83 Plaquetas 379000
AST 26 ALT 113 Na 132 K 3,7 Cl- 96
Ca2 5,0 Mg2 1,9 Hb
6,8 Ht 20,7 GB 6600 (B8/S54/L20/E8/M10)
Proteínas Totais 6,1 Albumina 2,4
Globinas 3,7
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Epidemiologia

• De acordo com o GlobalSnakebite Initiative
• Quase 5 milhões de pessoas são vítimas de
  acidentes com serpentes
• Ferimentos graves em 2,7 milhões
• Mortalidade 125 mil pessoas/ano
• Em 2009, no Brasil
• 27.655 casos registrados de ofidismo
• Incidência 14,4 casos/100 mil habitantes
• Letalidade de 0,45
• Gêneros de serpentes responsáveis pelas maiores
  letalidades foram
• Crotalus (cascavéis, 1,25)
• Micrurus (corais-verdadeiras, 1,02)
• Lachesis (pico-de-jaca,0,7)
• Bothrops (jararacas, 0,35).

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Epidemiologia
Distribuição dos casos e óbitos por ofidismo,
segundo município de ocorrência. Brasi, 2008

• Fonte Sinan/SVS/MS

21
Epidemiologia
22
Fisiopatologia

• Veneno possui componentes complexos, enzimas,
  toxinas, peptídeos.
• Identificadas algumas toxinas, como
• Crotamina
• Crotoxina (participa em 50 na composição
  protéica do veneno )
• Giroxina
• Convulsina
• Crotapotina
• Fosfolipase A2

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Fisiopatologia

• A ação da peçonha é multifatorial, sendo dividida
  em três principais
• Neurotóxica
• Crotoxina ? junções pré-sinápticas ? inibe
  liberação de acetilcolina ? bloqueio
  neuromuscular ? paralisia motora e/ou
  respiratória.
• Convulsina e Giroxina ? convulsões, alterações
  circulatórias e respiratórias.
• Ação miotóxica
• Crotamina e Crotoxina ? lesões fibras musculares
  esqueléticas do tipo I ? rabdomiólise intensa ?
  mioglobinúria ? IRA (também por ação local do
  veneno no rim e por hipoperfusão renal)
• Ação coagulante
• Trombina- símile ? fibrinogênio ? fibrina

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Manifestações clínicas

• Sem alterações locais
• Parestesia
• Fácies neurotóxica
• Hepatite reacional
• Urina escura, oligúria, anúria
• Insuficiência respiratória
• Mialgia intensa
• Diminuição do nível de
• consciência
• Convulsões

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Hepatotoxicidade do veneno crotálico

• Alta afinidade pelo tecido hepático
• Extensão variável das lesões
• Infiltrado inflamatório, congestão, espessamento
  dos capilares sinusóides, necrose tecidual e
  esteatose não-alcoólica
• Dano direto ou ação de citocinas
• Aumento de TGO, TGP e FA
• Sem alterações de bilirrubinas
• BARTOLIN (2005) demonstrou que o soro
  anticrotálico não impede a instalação da
  hepatotoxicidade nem promove a regressão do
  processo lesivo hepático

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Conclusão

• A morbimortalidade dos acidentes crotálicos é a
  maior dentre os acidentes ofídicos, sendo o
  diagnóstico e a terapêutica imediatos de extrema
  importância para a boa evolução das vítimas.
• No caso apresentado, constata-se que houve atraso
  diagnóstico devido à ausência de relato de
  contato com o animal, evidenciando o despreparo
  médico no reconhecimento da sintomatologia
  crotálica.

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Referências bibliográficas

• David A Warrell, A D Williams, D. Global Snake
  bite Initiative - A Project of the International
  Society on Toxinology. Disponível em
  www.snakebiteinitiative.org
• ANDRADE FILHO, Adebal de CAMPOLINA, Délio DIAS,
  Mariana Borges. Toxicologia na prática clínica.
  Belo Horizonte Folium, 2001. 351 p.
• TEIXEIRA, Gustavo Neves. Caracterização da
  hepatotoxicidade produzida pelo veneno da
  cascavel na região do Vale do Paraíba em fígado
  de ratos Wistar / Gustavo Neves Teixeira. São
  José dos Campos UniVap, 2003. 58p.
• BARTOLIN, Karina. Estudo da atividade do soro
  anticrotálico na hepatotoxicidade produzida pelo
  veneno de Crotalus Dirussis terrificus / Karina
  Bartolin. São José dos Campos UniVap, 2005.
  123p.
• FLORIANO, Rafael Stuani. Estudo clínico e
  laboratorial da intoxicação experimental pelo
  veneno de serpente Crotalus Dirussis terrificus
  em ratos Wistar tratados com soro antiofídico e
  Mikania Glomerata / Rafael Stuani Floriano.
  Presidente Prudente s.n., 2008. 43f.
• ELKHOURY, A N S M Romano, A P Dantas, A P C
  et. al. Boletim Eletrônico Epidemiológico
  SVS/MS, Ano 10, n 2. Abril 2010. Disponível em
  www.saude.gov.br/svs.
• PARDAL, Pedro Pereira de Oliveira et al .
  Acidente por cascavel (Crotalus sp) em Ponta de
  Pedras, Ilha do Marajó, Pará - Relato de caso.
  Rev. Para. Med.,  Belém,  v. 21,  n. 3, set. 
  2007 . Disponível em lthttp//scielo.iec.pa.gov.br/
  scielo.php?scriptsci_arttextpidS0101-5907200700
  0300012lngptnrmisogt. acessos em  04  nov. 
  2010.

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OBRIGADA!
0800-722-6001 (31) 3224-4000 (31) 3224-4400