Estrategias de Gerenciamiento en Sistemas de Salud

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Estrategias de Gerenciamiento en Sistemas de Salud

• Dr Oscar Salva

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Introducción. Apuntes de Economía de la Salud

• La salud como bien.
• La salud constituye un bien económico con
  características especiales en lo individual y en
  lo social.
• A nivel individual las personas buscan su
  reparación a través de los servicios sanitarios
  asistenciales, y su conservación a través de los
  servicios de medicina preventiva.
• La enfermedad a su vez implica costos, tanto
  directos como indirectos.
• Entendiéndola como un riesgo financiero, las
  personas buscan limitar esos riesgos, a través de
  los seguros médicos.

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Apuntes de Economía de la Salud

• Desde la óptica social o colectiva, la salud es
  considerada como parte del capital social ligado
  al crecimiento y desarrollo de las sociedades.
• Luego, su acceso y consumo debe ser protegido, y
  un modo de lograr esto es hacer que eso no
  dependa de la capacidad adquisitiva individual.

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Apuntes de Economía de la Salud

• La función de producción de salud
• Definimos la función de producción de salud como
  la relación entre el nivel de salud alcanzado y
  los recursos (factores de producción) empleados
  para conseguirlo.
• Esta función de producción es de naturaleza
  compleja, multifactorial y multidimensional.
• Están condicionados en los países occidentales
  por cuatro grandes factores o determinantes
• La biología o la herencia.
• El ambiente en que vivimos.
• Los estilos de vida.
• El Sistema de Salud.

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Apuntes de Economía de la Salud la Salud

• Características de la provisión de servicios de
  salud
• Actividad regulada por el estado quien define en
  mayor o menor medida las reglas de juego
• Tiene tres actores con intereses distintos
• Usuario
• Médico-prestador
• Pagador
• Altamente tecnificada con costos exponencialmente
  crecientes
• Influenciada por el mercado

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Apuntes de Economía de la Salud la Salud

• Eficiencia. Conceptos
• Eficiencia técnica consiste en obtener el
  producto buscado utilizando el
• mínimo de recursos o factores de producción
  posibles.
• Eficiencia de gestión consiste en obtener el
  producto buscado al mínimo
• costo posible. Es decir maximizamos la
  producción a un costo dado.
• Como este es un concepto relativo, necesitaremos
  términos de comparación, por ejemplo con otras
  organizaciones o países.
• Eficiencia económica o asignativa Es la
  producción al menor costo social de los bienes y
  servicios que más valora la sociedad y la
  distribución de los mismos de una forma
  socialmente óptima.

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Evolución de los Sistemas de Atención Médica

• En los países occidentales, la asistencia médica
  ha pasado por distintas etapas.
• Medicina pagada por servicios
• Los pacientes pagaban en forma individual el
  costo de su asistencia médica.
• Existían hospitales públicos para las prácticas
  de mayor complejidad y los prestadores entablaban
  una negociación directa con sus pacientes.
• Nacimiento de las obras sociales. Estado de
  compromiso.
• 1944 es el año fundacional de las obras sociales
  sindicales (dec. 30.655/44). Desde el Estado, se
  obliga a realizar un aporte del sueldo del
  trabajador para dar cobertura médica.
• Se desarrollan sanatorios y clínicas privadas
  para dar cobertura a los pacientes de la
  seguridad social.
• Las obras sociales deben administrar ingresos
  fijos, capitados para asegurar la cobertura toda
  la población.
• Se desarrolla el sistema de salud público
  argentino.(R.Carrillo).

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Evolución de los Sistemas de Atención Médica

• Nacimiento de la Medicina Prepaga.
• Las clínicas privadas, para utilizar su capacidad
  ociosa lanzaron sistemas de cobertura privada por
  abono, centralizadas en un único edificio.
  (Centro Médico Pueyrreón -1955).
• En 1962 AMSA lanza un plan de seguro médico
  descentralizado, por abono. Contratando los
  servicios de distintos sanatorios.

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Evolución de los Sistemas de Atención Médica

• Período Neoliberal
• Desde 1976, se estableció un modelo economico con
  desplazamiento de los controles hacia lo privado
  y descentralizando la estructura hacia las
  provincias.
• Tienen gran auge las medicinas prepagas y las
  clínicas y sanatorios privados.
• El estado ejerce poco control la salud.
• Desregulación de obras sociales.
• Existe presión del FMI el Banco Mundial y el BID
  por generar hospitales de autogestión y desplazar
  la asistencia médica hacia el sector privado.
• Algunos fondos de inversión desembarcan en
  latinoamérica para invertir en seguros de salud.

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Evolución de los Sistemas de Atención Médica

• Periodo actual
• Plan Médico Obligatorio.
• Plan Materno Infantil.
• Plan Medico Obligatorio de Emergencia.
• Superintendencia de Servicios de Salud (1996).
• Ley de Medicamentos Genéricos.
• Asistencia Programas Especiales.
• El estado desarrolla una política más
  intervencionista sobre la prestación de los
  servicios de salud, ejerciendo un control más
  centralizado, aunque sin reinvertir el
  presupuesto hacia el sector público, que continúa
  en crisis.

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Managed Care. (Medicina Gerenciada)

• Managed care es un concepto desarrollado en
  primer lugar por el sistema de salud en los
  Estados Unidos, durante la presidencia de Ronald
  Reagan, como medida de pago hacia Medicare
  (nuestro PAMI), por el encarecimiento del costo
  de la asistencia médica
• Blue Cross-Blue Shield, como principal
  administrador de Medicare fue uno de los
  principales arquitectos del Managed Care, que
  rápidamente fue implementado por otros sistemas.
• Managed care esta basado en un esfuerzo para
  controlar los crecientes costos de salud,
  definiendo un honorario máximo para un servicio
  dado utilizando la capacidad de negociación de
  las grandes corporaciones.
• Los prestadores necesariamente debían aceptar
  este honorario para estar en las cartillas de los
  principales compañias de salud, que a su vez
  establecían médicos de referencia que funcionaban
  a la manera de Gatekeppers o Porteros, para
  contener las prácticas de alto costo.

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Managed Care. (Medicina Gerenciada)

• El sistema de salud se basa en tres actores
• Paciente
• Prestador
• Financiador
• Blumberg estimó en un estudio a fines de los
  setenta que el 70 del gasto en servicios de
  salud de una comunidad depende de las decisiones
  de los médicos.
• La demanda es principalmente decidida por el
  médico que trata, decide y prescribe.
• El que decide no consume, el que consume no
  decide ni paga, y el que paga no decide ni
  consume.

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Managed Care. (Medicina Gerenciada)

• El Managed Care consiste en involucrar al médico
  en el riesgo financiero que surge de la
  prestación del servicio.
• Se implementan incentivos, premios y castigos de
  acuerdo al desempeño médico.
• En las instituciones que aplican Managed Care, se
  priorizan los programas de prevención y el
  cuidado longitudinal del paciente.
• En mayor o menor medida, todas las organizaciones
  de salud de la actualidad utilizan medidas de
  gerenciamiento.

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Managed Care. (Medicina Gerenciada)

• Características del Managed Care
• Convenios capitados
• Administrado por Organizaciones Privadas
• Incentivo a los médicos que consumen menos
• Utiliza Medicina Basada en Evidencia
• Dificulta la derivación a especialistas
• Implementa programas de prevención
• Concentra la asistencia en pocos prestadores

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Managed Care. (Medicina Gerenciada)

• Características del Managed Care
• Desplaza el cuidado hacia lo ambulatorio
• Se basa en medicina poblacional
• Enfatiza el mantenimiento de la salud
• - Presenta dificultades en la asistencias de
  pacientes con enfermedades graves
• - Deteriora la calidad de la prestación

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Managed Care. (Medicina Gerenciada)

• Managed Care en Argentina
• A partir de 1990, grandes compañias de EEUU,
  comienzan a interesarse por el mercado
  latinoamericano de salud.
• En este momento el 80 de la población americana
  tenía una cobertura basada en Managed Care.
• Al igual que en modelos industriales, la
  saturación del mercado local deriva en una
  búsqueda de mercados internacionales.
• Grupos como Aetna (AMSA-Sul America Seguros)
  Exxel (TIM-Galeno) comienzan a participar en un
  mercado altamente rentable
• Esta estrategia fue avalada por el Banco Mundial
  y el FMI, en su estrategia de restructuración del
  gasto público-renegociación de la deuda

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Estrategias de gerenciamiento

• El objetivo principal del MC es trasformar un
  costo variable en uno previsible.
• Alinear intereses
• Prestador
• Financiador
• Paciente

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Ejemplo de Managed Care

• Usted es el nuevo gerente de una empresa de
  medicina prepaga.
• A poco de iniciar su gestión, se le encomienda la
  optimización de recursos en oftalmología.

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Ejemplo de Managed Care I

• El gasto anual en cirugías de cataratas es de
  1.000.000 y se ha incrementado 20 en el último
  año.
• La cartilla de prestadores incluye a 30
  oftalmólogos distribuidos un toda la ciudad.
• Cada cirugía le cuesta en promedio 1200
• Que variables investigaría para gerenciar esta
  situación?

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Ejemplo de Managed Care I

• Factores demográficos
• Población incluida. Promedio etario
• Tasas de uso
• Cantidad de cirugía/ población cubierta
• Tasas de uso comparativas de otros sistemas
  similares.
• Valor en el mercado por cada cirugía de catarata

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Ejemplo de Managed Care I

• Población del Prepago
• 100.000 personas
• Promedio edad 50 años
• Tasa de uso actual
• 0,7 por mil mensual
• Tasa de uso en otras poblaciones
• PAMI 1/1000
• Otras prepagas con igual indice de edad 0,6
• Valor de mercado de cada cirugía
• 1000 a 1400

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Ejemplo de Managed Care I

• Que decisiones tomaría para reducir un 20 el
  costo en este rubro manteniendo el mismo nivel de
  prestación?

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Ejemplo de Managed Care I

• Aplicación de estrategias I
• Integración Vertical Concentrar todas las
  cirugías en un centro propio.(70 cirugías
  mensuales)
• Convenios preferenciales Dirigir las prácticas a
  un número reducido de prestadores, con criterios
  quirúrgicos costo-efectivos.
• Capitación Convenir un honorario fijo mensual
  que reemplace al pago por honorario.

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Ejemplo de Managed Care I

• Aplicación de estrategias II
• Tercerización Contratar una red oftalmológica
  capitada, con un valor de 0,6 mensual por
  persona.
• Se desplaza en riesgo financiero hacia el
  prestador.
• Se establecen mecanismos de control de calidad
  para la práctica establecida.

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Ejemplo de Managed Care II

• En la misma empresa usted detecta un importante
  aumento en consumos de exámenes complementarios
  (Tomografía computadas, Resonancia Magnética)
  solicitadas por traumatólogos y otras
  especialidades por motivos de consulta comunes
  (lumbalgia, cefalea)
• Qué estrategia plantearía para
• contener este costo?.

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Ejemplo de Managed Care II

• Establecer algoritmos diagnósticos validados por
  consensos internacionales para patologías
  comunes.
• Concentrar la asistencia médica en Médicos de
  Atención Primaria de Cabecera, quienes deben ser
  la consulta obligada previa a la derivación al
  especialista.
• Confeccionar profiles de los especialistas de
  cada rama y compararlos con estándares por
  especialidad.

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Desventajas del Manage Care

• Tendencia a la subprestación.
• Conflictos éticos.
• Conflictos de intereses.
• Países con alto índice de corrupción.
• Cartillas más reducidas.
• Dificultad para establecer criterios universales
  de calidad

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Herramientas Utilizadas por Managed Care

• Historia clínica Informatizada- Parametrizada
• Confección de Profiles médicos
• Utilización de Benchmarks
• Estadística de consumos
• Auditoría de Terreno
• Estandarización de procesos
• Normas ISO
• Encuestas permanentes de calidad
• Programas de pacientes crónicos
• Cuidados domiciliarios
• Programa de pacientes terminales
• Programas de pacientes vulnerables
• Programas de pacientes mayores

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Disease Management

• Definición
• Son programas multidisciplinarios desarrollados
  para el manejo de enfermedades crónicas como
  Diabetes/ SIDA/ IRC / Hemofilia / Asma.
• Enfatizan el cuidado estrecho de los pacientes,
  su seguimiento longitudinal, la adherencia a los
  tratamientos, la implementación de medidas de
  prevención y el desarrollo de herramientas de
  gestión especializadas.
• Reducen el costo de internaciones o prácticas más
  costosas.

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Disease Management

• Puede realizarse en dos ámbitos
• Dentro de una organización de Manage Care.
• Fuera de otra estructura, como empresa que
  exclusivamente brinda servicios de Disease
  Management (Disease Management Organizations)
• Las empresas dedicadas exclusivamente a DM deben
  ser acreditadas por sociedades de control como
  NCQA, Joint Commission on Accreditation of
  Healthcare Organizations (JCAHO), con estándares
  estrictos de acreditación.
• En nuestro país no se encuentra legislado.

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Disease Management
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La Epidemiología de las Enfermedades Crónicas en
el Siglo XXI (E.E.U.U.)

• 100 millones de personas con una o más
  condiciones crónicas (el 50 tienen dos o más)
• El 88 de la población mayor de 65 años sufren de
  una o más enfermedades crónicas (el 25 sufren de
  cuatro o más)
• Las enfermedades crónicas generan el 75 de los
  gastos en salud

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Disease Management

• Bases del Disease Management
• Identifica pacientes de alto, moderado o bajo
  riesgo.
• Provee elementos de automanejo- educación.
• Crea equipos multidisciplinarios
• Genera bases poblacionales
• Estipula objetivos de cuidado de acuerdo a la
  mejor evidencia científica

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Disease Management

• Bases del Disease Management
• Implementa medidas de prevención
• Realiza encuestas permanentes de calidad
• Mide los recursos utilizados y el costo del
  sistema
• Mantiene una comunicación permanente con el
  paciente
• Identifica barreras para el logro de los objetivos

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Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG)

• Los Centros de Servicios de Medicare
  establecieron el Sistema de Pago Prospectivos
  (SPP) para los hospitales certificados por
  Medicare en EEUU en el 1983. En el 1987, el SPP
  se hizo extensivo a PR. Bajo el SPP las
  condiciones se clasifican en grupos clínicamente
  relacionados (Diagnostic Related Group - DRG)
  para determinar el reembolso al hospital.
•  
• Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRGs) - Es
  un sistema de clasificación que agrupa las
  enfermedades o condiciones relacionadas que
  tienden a consumir cantidades similares en los
  recursos para el cuidado de la salud, estadía en
  el hospital y en los costos.

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Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG)

• Propósito del DRG 
•  
•   Determinar el reembolso del hospital basado en
  la severidad de la enfermedad.
• Evaluar la calidad del cuidado
• Evaluar la utilización de los servicios
  consumidos
• Los códigos de diagnóstico principal,
  diagnósticos secundarios, y procedimientos
  (ICD-9-CM

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Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG)
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(No Transcript)