INSUFICIENCIA RENAL

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INSUFICIENCIA RENAL
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• La insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza
  por el deterioro de  la función renal en un
  periodo que comprende desde horas hasta días
• se traduce en una incapacidad del riñón para
  excretar productos nitrogenados y mantener
  homeostasis de electrolitos y fluidos

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• Cabe señalar que sólo un tercio de los pacientes
  que sobrevivan recuperará su función renal normal
• Otro tercio aprox., presentará una regresión
  parcial del cuadro, con deterioro progresivo de
  ésta un grupo de ellos y el grupo restante no
  mostrará mejoría.

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• PRESENTACION CLINICA Los parámetros que
  permiten definir una IRA son principalmente
  bioquímicos           
• Aumento de la creatinina plasmática 0.5 mg/dl
  sobre el nivel basal           
• Aumento de la creatinina plasmática de 50 del
  valor basal           
• Reducción del clearence de creatinina en al menos
  50

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• Una forma de reconocer la presentación de una IRA
  es por el desarrollo de oligoanuria.
• La oliguria ( lt 400 ml/ 24 hrs) o anuria  (menos
  de 100ml/24 hrs) siempre implican una forma de
  IRA
• Aunque afortunadamente, la mayoría de los casos
  que se presentan en la práctica clínica
  corresponden a la forma no oligúrica.

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• Estudios recientes señalan que el flujo urinario
  en IRA , se correlaciona directamente con la
  filtración glomerular residual  y escasamente con
  la función tubular.
• Lo anterior es compatible con la menor severidad
  y morbimortalidad observada en la IRA no
  oligúrica

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• Una tercera aproximación al diagnóstico de IRA,
  es mediante la alteración de otras pruebas de
  laboratorio, como la presencia de
• Anemia
• Hiperkalemia
• Acidosis

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• Hipocalcemia
• Hipofosfemia
• Hipermagnesemia
• Hiperuricemia
• o la presentación clínica característica del 
  síndrome urémico

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DIAGNOSTICO
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• Historia y examen físicoOrienta en la
  etiología y pronóstico  conocer el estatus basal
  del paciente
• Edad, comorbilidad, farmacoterapia, factores
  predisponentes, antecedentes quirúrgicos
• La presencia de eventos que impliquen la perdida
  de volumen intravascular ( diarrea, vómitos)

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• Alteración en el   calibre del chorro miccional
• Abuso de medicamentos
• La sospecha de un cuadro infeccioso
• El  uso de medio de contraste endovenoso en la
  realización de estudio de imágenes, entre otros.

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• LaboratorioSe basa fundamentalmente en el
  análisis de sangre
• Hemograma
• Perfil Bioquímico
• BUN
• Creatinina

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• ELP
• Creatin Kinasas
• Gases Venosos
• Determinación del volumen urinario
• Sedimento urinario caracterizándose por ser
  exámenes ampliamente disponibles, de bajo costo y
  de alto rendimiento.

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• También aporta información útil la determinación
  de electrolitos, creatinina  y ácido úrico
  urinarios, en conjunto con otros marcadores
• Permitiendo diferenciar la forma prerenal de la
  renal (especialmente Necrosis Tubular Aguda)

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• Estudio de ImágenesPermite en forma rápida
  descartar evaluar la presencia de obstrucción del
  tracto urinario, en especial en aquellos
  pacientes con oligoanuria ( en conjunto con la
  cateterización vesical). 

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• La Ecotomografia Renal .
• Informa sobre la presencia de ambos riñones,
  forma y tamaño.
• Consistencia , aumento de volumen
• Sistema excretor ( ureteres)
• Visualiza vejiga

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• ETIOLOGIALa insuficiencia renal se clasifica en
  
• Prerenal
• Renal
• Postrenal
• De acuerdo al mecanismo que la desencadena  

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• Las causas prerenales y renales, representan  el
  mayor porcentaje de casos.
• No es infrecuente, observar que la etiología sea
  multifactorial, lo que esta determinado por la
  gran variedad de  noxas existentes y el tiempo de
  evolución desde la instalación

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• IRA prerenal Es la reducción de la función
  renal de causa hemodinámica, sin daño
  estructural.
• Puede ser revertida ,si se reconoce la causa a
  tiempo.
• Se presenta en un 55-60 de los casos.
• Puede corresponder a

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• Déficit absolutos de líquidos ( vómitos, diarrea,
  diuréticos)
• Deficit relativo de liquido ( IC, insuficiencia
  hepática, sepsis, drogas hipotensoras).
• Se caracteriza por presentar  excreción urinaria
  disminuida.
• Los pacientes mayores son especialmente
  susceptibles a esta etiología

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA ?
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• IRA renal
• Implica daño parenquimatoso tubular,
  intersticial, glomerular y/o vascular. 
• Se presenta en un 30-40 de los casos.
• El daño tubular agudo es principalmente
  secundario a isquemia , que cursa con excreción
  de sodio mayor a 40 meq/lt.

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• Puede suceder por una falla prerenal que no fue
  corregida a tiempo o en forma inadecuada.
• En un segundo lugar,  las toxinas son
  responsables de esta causa aminoglicósidos,
  medios de contraste ev, quimioterapia, entre
  otros.
• La nefritis intersticial aguda, ocurre en a
  menudo en el contexto de reacción a drogas

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• IRA postrenal 
• Es secundaria a la obstrucción del flujo
  urinario.
• Implica compromiso de ambos tractos o de uno solo
  en el caso de pacientes monorrenos.

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• Se asocia frecuentemente a obstrucción
  prostática, cáncer cervico-uterino, compromiso
  del retroperitoneo, urolitiasis bilateral. 
• Se plantea que no sólo correspondería aun factor
  mecánico, sino que también, a cambios en la
  perfusión renal.

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TRATAMIENTO
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• 1.- Control de la causa responsable que
  desencadenó la IRA
• Detección y tratamiento temprano y agresivo de
  cuadros sépticos, deshidrataciones, hipotensiones
  mantenidas ,etc

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• 2) Restablecer la entrega tisular de oxígeno, lo
  que se consigue a través de medidas como
• Aporte de cristaloides y/o coloides para
  restablece volemia
• Corrección de trastorno del intercambio gaseoso,
  mediante la temprana conexión a ventilación
  mecánica

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• Mantener hemodinámica estable, mediante el apoyo
  de drogas vaso activas
• No se debe olvidar, que la reposición de volumen
  tiene su rol fundamental como estrategia
  preventiva de desarrollo de IRA.

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• 3) Evitar o suspender nefrotóxicos.4)
  Corrección de trastorno electrolítico que se
  basa fundamentalmente en el manejo de la
  hiperkalemia, que se asocia a un alto riesgo de
  arritmias cardíacas severas.5) Corrección de
  trastorno ácido-base, principalmente la acidosis
  metabólica, si la concentración de bicarbonato es
  menor a 18 meq/lt o pH  menor a 7.3

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• Terapia depletiva
• Los diuréticos además del rol de incrementar el
  flujo urinario, tienen un efecto vasodilatador
  venoso y estimulan la síntesis de prostaglandinas
  renales.
• Permiten controlar el balance hídrico en un
  paciente crítico, pero generan hipoperfusión
  renal, pudiendo acentuar la isquemia.

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• Los diuréticos permiten transformar o mantener
  una IRA no oligúrica , haciendo mas sencillo el
  manejo global de enfermo.
• Mediante la infusión continua de furosemida, se
  evita la reabsorción de Na y eliminación de
  K.

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• Terapia extracorpóreaEl 85 de las IRA
  oligúricas y 35 de las no oligúricas requieren
  alguna forma de terapia extracorpórea.
• La introducción de los distintos métodos de
  depuración sanguínea, permiten entregar un
  soporte temporal en espera de la recuperación de
  la función renal y disminuir las complicaciones
  asociadas al síndrome urémico.

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• Las indicaciones comunes son
• Sobrecarga de volumen
• Hiperkalemia severa o refractaria a tratamiento
  médico
• Acidosis metabólica
• Síndrome urémico.

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SINDROME UREMICO

• Se asocia a insuficiencia renal.
• Los pacientes presentan anorexia, astenia,
  náuseas, vómitos, baja de peso, oliguria,
  prurito, somnolencia.
• En el examen físico se puede encontrar palidez,
  edema, una fascie vultuosa.
• La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta
  seca y con finas escamas ("escarcha urémica").

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• En las extremidades se puede encontrar asterixis
  y en casos avanzados se encuentran mioclonías.
• El aliento tiene un aroma especial (fétor
  urémico).
• La respiración es de tipo acidótica.
• Existe tendencia a las equímosis.

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• En los exámenes de laboratorio destaca
• la elevación del nitrógeno ureico y de la
  creatinina
• acidosis metabólica
• hiperpotasemia
• anemia

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SINDROME NEFROTICO

• Las características principales son el
  desarrollo de un cuadro edematoso que puede
  llegar a la anasarca.
• En los exámenes de laboratorio la alteración
  principal es una proteinuria en orina de 24 horas
  que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos.
• Esto lleva a una hipoalbuminemia, con valores
  inferiores a los 3,0 g/dl.

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• También se encuentra hipercolesterolemia e
  hipertrigliceridemia.
• El síndrome nefrótico se considera impuro cuando
  se presenta con hematuria, hipertensión arterial
  e insuficiencia renal (cuando es puro estas
  manifestaciones no están).

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SINDROME NEFRITICO

• Es frecuente que exista un antecedente de
  infección estreptocócica y que una vez que se ha
  instalado el cuadro se presente hematuria y
  oliguria.
• Un ejemplo es la glomerulonefritis
• En el examen físico el paciente presenta una
  facie vultuosa, edema (de párpados, manos y pies)
  e hipertensión arterial.

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• Los exámenes de laboratorio pueden mostrar un
  sedimento de orina con proteinuria, hematuria y
  cilindros hemáticos.
• Se pueden encontrar cifras de nitrógeno ureico y
  creatinina algo elevadas.

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HEMODIALISIS

• Es un procedimiento que permite depurar la sangre
  de sustancias acumuladas durante la IRA.
• Mediante un acceso vascular se extrae sangre
  venosa y se hace circular a través de una serie
  de finos tubos o capilares construídos con un
  material semi-permeable.

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• Esta red es bañada por un líquido de composición
  conocida en electrolitos y base llamado
  dializado, que circula en sentido contrario a la
  sangre.

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• La diferencia de concentración provoca un
  movimiento de urea, potasio, creatinina y otras
  partículas desde la sangre hacia el dializado y
  de bicarbonato en sentido contrario.

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• Como sangre y dializado circulan en sentidos
  opuestos y a cierta velocidad, el equilibrio no
  se alcanza a lo largo de este sistema o filtro y
  siempre existe un gradiente que favorece el
  movimiento de partículas descrito.

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• Aplicada durante períodos de 3-4 h/día se logra
  la máxima eficiencia para llevar los niveles de
  electrolitos y urea a un rango no riesgoso, hasta
  que la acumulación de partículas vuelva a hacer
  necesaria una nueva sesión.

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Acceso Vascular para Diálisis
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Vena Cefálica
Fístula Arteriovenosa tipo Cimino-Brescia
Arteria Ulnar
Prótesis Vascular PTFE
Arteria Radial
Incisión Transversa
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Esquema de Filtro y Solución de Hemodiálisis
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Esquema de Filtro de Hemodiálisis
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Esquema de Circuito de Hemodiálisis
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