Utilidad de la ecocardiograf

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Utilidad de la ecocardiografía transesofágica en
la detección de trombos en aorta.Lainez Plumed,
Baltasar. Ruiz Quevedo, Valeriano.Servicio de
Cardiología . Hospital de Navarra. Pamplona.
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Caso clínico

• Mujer de 50 años con obesidad mórbida (BMI 53).
• Fumadora de 40 cig/día.
• No otros factores de riesgo cardiovascular.
• Ingresó en el Servicio de Cirugía Vascular por
  isquemia aguda en extremidad inferior izquierda
  por obstrucción de arteria ilíaca externa
  izquierda con recanalización de arteria femoral
  común y obstrucción de 1ª y 2ª porción de arteria
  poplítea sin visualizarse lechos distales en
  arteriografía periférica.

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• Se realizó tratamiento fibrinolítico intrarterial
  que repermeabilizó hasta arteria tibial anterior
  aunque con posterioridad se re-ocluyó.

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Pruebas complementarias

• ECG ritmo sinusal sin anomalías.
• R(x)-tórax no cardiomegalia.
• Laboratorio hemograma y coagulación normles.
• Ecocardiograma transtorácico no fuente embolígena
  cardíaca, presentaba mala ventana sin objetivarse
  trombos ni otro tipo de masas.

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• Ecocardiograma transesofágico
• trombo móvil en aorta torácica (A), anclado en
  placa de ateromatosis complicada (B) con
  protusión de 5,3 mm hacia luz de aorta e imagen
  de ulceración, inmediatamente posterior a la
  salida de la arteria subclavia izquierda, el
  trombo alcanzaba la región diafragmática de aorta
  torácica.

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Figura 1
7
Figura 2
8

• Se completó estudio mediante un TAC-torácico que
  confirmó el trombo en aorta torácica descendente
  con extensión hasta 2 cms por encima del tronco
  celíaco.

9
Figura 3
10

• Se le propuso tratamiento quirúrgico que rechazó
  optando por tratamiento médico con
  anticoagulación oral y presentando una evolución
  posterior tórpida con episodios repetidos de
  embolismo periférico en extremidad inferior
  izquierda que requirió amputación supracondílea
  de dicha extremidad.

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discusión

• Las causas de la isquemia aguda de las
  extremidades abarcan
• embolia arterial.
• trombosis in situ.
• disección.
• traumatismo.
• La mayoría de los émbolos arteriales proceden de
  fuentes trombóticas en el corazón (hasta un 50
  tienen su origen en una fibrilación auricular
  como complicación de alguna otra patología
  cardíaca de base) (1),

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• Existe un alto número de casos de ateroembolia
  con oclusión de las arterias por el
  desprendimiento y embolización de partículas
  ateromatosas
• Fibrina.
• Cristales de colesterol.
• Fragmentos de calcio.
• Etc.
• Con origen en placas de ateroma complicadas o los
  aneurismas de la aorta con trombos que embolizan
  afectando a vasos de mayor calibre.

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• Los casos de hipercoagulabilidad
• Síndrome por anticuerpos antifosfolípidos.
• Resistencia a la proteína C activada,
• Etc.
• Puede ocasionar trombosis en arterias
  consideradas normales. (1).

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• El riesgo de ateroembolia es mayor en los
  pacientes con aterosclerosis aórtica con grandes
  ateromas salientes (identificadas por ecografía)
  con una notable asociación con una enfermedad
  embólica previa. (2) (3) y con recurrencia a
  pesar de tratamiento antiagregante. (4).

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• Actualmente podemos clasificar las placas de
  ateroma de aorta según la imagen de ETE en 4
  grados
• I íntima aórtica de grosor normal.
• II engrosamiento de la capa íntima de aorta.
• III placa ateromatosa irregular de lt 5 mm de
  grosor.
• IV placa ateromatosa igual o mayor de 5 mm de
  grosor, presencia de placa ulcerada o
  calcificación. (6)
• Existen estudios en los que placas con una
  profusión mayor ( o igual) a 4mm, o
  pedunculadas o con elementos móviles (aortic
  debris) puede aumentar el riesgo de ictus hasta
  17 veces (7) (11)

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conclusiones

• La ETE presenta una excelente definición de las
  estructuras cardíacas implicadas en desarrollo de
  eventos isquémicos periféricos (la aurícula
  izquierda y su orejuela, prótesis cardíacas,
  vegetaciones endocárdicas, etc)(8) pero también
  fuente embólica secundaria a patología de aorta
  torácica (9) siendo útil para valorar la
  respuesta al tratamiento anticoagulante e
  implicaciones pronósticas para indicar
  tratamiento quirúrgico.

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• En la actualidad, es difícil saber cuál es el
  mejor tratamiento, debe considerarse la
  localización y extensión del trombo en la aorta,
  la recurrencia de eventos a pesar del tratamiento
  anticoagulante y la evolución del tamaño y
  morfología mediante ETE (10)

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