Utilidad de la aplicaci

1
Utilidad de la aplicación del Monitoreo
Ambulatorio de Presión Arterial en el paciente
con diabetes.

• Dr. Emilio Buchaca Faxas.
• Hospital Hermanos Ameijeiras.
• Grupo de Diabetes Complicada

2
Prevalencia de HTA y DM en Pacientes
Dispensarizados
Anuario Estadístico 2003
3
Prevalencia de la Diabetes en Cuba(x 1000)
Total 29,2
44,6
Anuario Estadístico de Salud en Cuba (2003)
4
TASAS DE MORTALIDAD BRUTA POR DIABETES
MELLITUS(X 100,000)
Provincia Tasa
Pinar del Río 12.6
La Habana 15.8
Ciudad de La Habana 23.5
Matanzas 7.2
Villa Clara 12.0
Cienfuegos 20.6
Sancti Spíritus 11.9
Ciego de Avila 12.5
Camaguey 16.3
Las Tunas 15.4
Holguín 11.3
Granma 9.1
Santiago de Cuba 11
Guantánamo 8.7
Isla de la Juventud 33.4
Anuario Estadístico de Salud en Cuba (2003)
5
Coexistencia HTA DM yRiesgo Vascular
Efecto Sinérgico
Complicaciones Macrovasculares
Complicaciones Microvasculares
Stroke
EAC
ICC
EVP
Nefropatía
Neuropatía
Retinopatía
Mortalidad Cardiovascular
Riesgo complicaciones Cardiovasculares
Diabetes and Cardiovascular Disease Review.
Hypertension in Diabetes. ADA 2003
6
Estratificación del Riesgo Vascular para
Establecer el Pronóstico
NORMAL PAS 120-129 ó PAD 80-84
NORMAL ALTA PAS 130-139 ó PAD 85-89
GRADO 3 PAS ?180 ó PAD ?110
GRADO 2 PAS 160-179 ó PAD 100-109
GRADO 1 PAS 140-159 ó PAD 90-99
Riesgo de Referencia
Riesgo de Referencia
Riesgo Alto
Riesgo Moderado
Riesgo Bajo Añadido
Sin FRC adicionales
Riesgo Bajo Añadido
Riesgo Bajo Añadido
Riesgo Muy Alto
Riesgo Moderado
Riesgo Moderado
1 ó 2 FRC adicionales
Riesgo Moderado
Riesgo Alto
Riesgo Muy Alto
Riesgo Alto
Riesgo Alto
3 ó más FRC, ó Diabetes o LOD
Riesgo Alto
Riesgo Muy Alto
Riesgo Muy Alto
Riesgo Muy Alto
Riesgo Muy Alto
Procesos Clínicos Asociados (PCA)
Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones
vasculares en 10 años
lt 15
15-20
20-30
gt 30
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003 21
1011-1053
7
Riesgo de muerte en diabéticos y su relación con
otros factores de riesgo vascular
140 120 100 80 60 40 20 0
Diabetes No diabetes
Mortalidad CV ajustada x10,000 personas-años
Ninguno
Solo uno
Solo dos
Los tres
Factores de riesgo
Colesterol gt200 mg/dl, tabaco,TAS gt120
mmHg Adaptado de Stamler J et al Diabetes Care
199316434-444.
8
Ritmo de la tensión arterial
20/15 mmHg
Lesión órgano diana
Hipertensos
10-20
Normotensos
Eventos CV
Michael Schachter Br J Cardiol 11(4)287-290, 2004
9
MAPA y Diabetes MellitusNon-Dippers
DM tipo1 Normotensos. Normoalbuminuria
Plt 0,05
Plt 0,01
Reducción TA noche/día
Gilbert P.Diabetes Care, 17,(8) 824-827, 1994
10
Variación circadiana de la tensión
arterialMecanismos reguladores

• Nucleo supraquiasmático de hipotálamo anterior.
• Melatonina como principal hormona.
• Sistema nervioso autonómico y sistema Renina-
  angiotensina-aldosterona.
• Implicaciones cronoterapéuticas.

Michael Schachter Br J Cardiol 11(4)287-290, 2004
11
Disfunción cardiovascular y Diabetes Mellitus

• 1- Cambios del ritmo cardíaco.
• 2- Hipotensión postural.
• 3- Intolerancia al ejercicio.
• 4- Inestabilidad perioperatoria.
• 5- Disfunción ventricular izquierda.
• 6- Infarto silente del miocardio e isquemia.

Diabetes Care 261553-1579,2003
12
NEUROPATÍA AUTONÓMICA CARDIOVASCULAR

• Diagnóstico
• Pruebas de función autonómica cardiovascular.
• - Clásica Vfc en reposo y ortostasia
• Seis respiraciones
  profundas,
• Maniobra de valsalva.
• - No clásicas Vfc en 24 horas,
• Control de la TA en 24
  horas,
• Escintigrafía con
  metayodobencilguanidina.

13
Diagnóstico de Enfermedad CoronariaDiabetes
Mellitus
Neuropatía Autonómica Definida
sí
no
Edad gt 35 años
Seguimiento
Tiempo de evolución 25 años
Seguimiento
Nivel Evidencia ?
Mayor o igual
Menor
Descartar EAC
ADA CONSENSO MIAMI Diabetes Care 1998 21(9)1551
14
Hipotensión OrtostáticaDiabetes Mellitus

• Caída de gt 30 mmHg de TAS
• Neuropatía simpática de vías vasomotoras
  eferentes.
• Afecta vasculatura esplácnica, fundamentalmente.
• Disminución de liberación de noradrenalina.
• Supresión de taquicardia refleja y del gasto
  cardíaco.

Mareos, fatigas, debilidad, cervicalgia y visión
borrosa
Aaron I. Vinik Semin Neurol 23(4)365-372, 2003
15
Ritmo Circadiano de la Tensión ArterialDiabetes
tipo 2 Normotensos

• 33 con ritmo revertido (pico nocturno)
• Mayor prevalencia de Neuropatía Autonómica
  (hipotensión postural plt0,001).
• Mayor prevalencia de nefropatía manifiesta (plt
  0,05)

Nakano S.Diabetes Care, 14,(8) 707-711,1991
16
Control de Presión en los HipertensosDiabéticos
en Tratamiento Antihipertensivo
Estudio PRESCAP 2002
(PA lt130/85)
n 2.749
13,2
86,8
Control
No control
Coca A. Hipertensión 2002 19 390-399
Llisterri et al. Med Clin (Barc) 2004 122
165-171
17
Diabetes e HipertensiónParticularidades

• Objetivo más estricto 130/80 mmHg
• Necesidad de tratamiento combinado.
• La obesidad se asocia a resistencia a los
  hipotensores.
• Mayor variabilidad de la TA minuto-minuto.
• Mayor asociación a Nefropatía.
• Mayor asociación a Neuropatía autonómica.

Michael L. Tuck Diabetes Care 26534-535, 2003
18
UKPDSHTA y eventos relacionados con DM
19
Terapia Antihipertensiva en DMEstudio Micro HOPE
y SECURE
N 3577
Ramipril 10 mg
Placebo

• 2.4 mm Hg (PAS)
• 1 mm Hg (PAD)

VS
25 Eventos CV
Progresión GIM Carótida
24 Mortalidad
16 Comp. Microvasc.
22 Riesgo Nefropatía
HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet
20003552539 Lonn E, Yusuf S, Dzavik V, Doris
C, Yi Q, Smith S, et al. SECURE, Circulation
200110391925
20
Estudio PERSUADEPerindopril Substudy in Coronary
Artery Disease and Diabetes
RRR
(N1502)
p.002
NNT27 Muerte CV IMA
Am. College of Cardiology Annual Scientific
Session 2004
21
Diabetes e HipertensiónTratamiento combinado vs
monoterapia
Hipotensión Ortostática 1,3 en LST/HCTZ
22
Hipertensión Bata BlancaDiabetes- Proteinuria
Plt 0,05 de HBB IC 95 10-42
? TA Oficina
Nielsen FS. et al.Diabetes Care, 20, (5) 859-863,
1997
23
Control de Presión y Progresión de la
Insuficiencia Renal en Diabetes tipo 2

PAM (mmHg)
95 98 101 104 107
110 113 116 119
0
-2 -4 -6 -8 -10 -12 -14
r 0.69 p lt 0.05
FG (mL/min/año)
HTA no tratada
140/90
130/85
130/80
Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000 36 646-661
24
Diabetes la causa más común de IRC!
Diagnóstico primario al inicio de la diálisis
Glomerulonefritis
Otros
10
13
No. de paciente
Hipertensión
700
95 CI
27
Diabetes
600
50.1
No. De pacientes en diálisis(miles)
500
400
520,240
300
281,355
200
243,524
100
r299.8
0
1984
1988
1992
1996
2000
2004
2008
United States Renal Data System 2000
25
Ritmo Circadiano de la TA Nefropatía Diabética

• Diabetes tipo 1 Normoalbuminúricos
• No-Dippers (TA promedio lt 12- Diastólica lt14 )
• gt grosor de la MBG.
• gt Volumen de matriz mesangial.
• gt Filtrado glomerular.
• gt FC en la noche.
• gt HbA1c

Torbjörnsdotter TB.Diabetes Care 27510-516, 2004
26
Nefropatía Diabética
Estadio Características
Normoalbuminuria EUA normal (lt20 ug/min)
Microalbuminuria ?EUA (20-200 ug/min)
Nefropatía Diabética Incipiente MA persistente (2 de 3 muestras en 6 m) HTA
Nefropatía Diabética Abierta Proteinuria (EUAgt200 ug/min) HTA
Nefropatía Diabética Avanzada Proteinuria progresiva, HTA, ?FG, ?Aclaramiento Creatinina
Enfermedad Renal Terminal Uremia. Síndrome Nefrótico Diálisis, Tx Renal
27
GLOMÉRULO ESCLEROSIS DIFUSA Y NODULAR (Kimmestiel-
Wilson)
28
Hipertensión MatutinaDiabetes Mellitus tipo 1

• Mayor prevalencia
• Nefropatía 75.
• Retinopatía (x2).
• EAC (x4).
• ECV (x6).

P lt 0,001
Kamoi K. et al.Diabetes Care 252218-2223, 2002
29

• RECOMENDACIONES GENERALES
• Para reducir y/o enlentecer la progresión de la
• Nefropatía
• Optimizar el control glucémico. (A)
• Optimizar el control tensional. (A)

30
Estudio de Steno-2Intervención multifactorial y
ECV en pacientes DM tipo 2
pac.
Seguimiento 7.8años

• End-Point primario combinado
• Muerte CV.
• IMA no fatal.
• By-pass coronario
• AVE
• Amputación

50
lt6.5
lt175
lt150
lt130
lt80
p 0.04 0.001 0.29
0.002 0.21
Gæde et al. N. Engl. J. Med. 348 (5) 383, 2003
31
Hipetensión-Embarazo-Diabetes.MAPA

• Incidencia x 4 en DM tipo 1
• Mayor valor predictivo para la TAS (gt 105 mmHg)
  durante la noche.
• Mayores perfiles de TA durante la gestación se
  relacionan con Pre-eclampsia

Flores L et al. Diabetes Care, 22,(9)
1507-1511,1999
32
MAPA.Utilidad en Diabetes Mellitus

1. Diagnóstico de HTA de Bata Blanca.
2. Comprobar Hipotensión Ortostática (PASEK /-) y
   diferenciar de cuadros semejantes.
3. Control estricto de la TA.
4. Definir estado No-Dipper y su relación con lesión
   de órgano diana.
5. Hipertensión inducida por embarazo.
6. Presencia de microalbuminuria persistente.