Utilidad del esquema CHA2DS2-VASc en la estratificaci

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Utilidad del esquema CHA2DS2-VASc en la
estratificación del riesgo de tromboembolismo en
pacientes con fibrilación auricular
Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup
JS, Lindhardsen et al. Validation of risk
stratification schemes for predicting stroke and
thromboembolism in patients with atrial
fibrillation nationwide cohort study.
BMJ 2011 342 d124.
AP al día http//www.apaldia.com/resumenes/resu
men.php?idresumen654
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Antecedentes

• El riesgo de sufrir un tromboembolismo sistémico
  en los pacientes con fibrilación auricular
  depende de la presencia o ausencia de
  determinados factores.
• El esquema más utilizado para la estratificación
  de los pacientes es el CHADS2, en el que un
  elevado porcentaje de pacientes quedan
  clasificados como de riesgo intermedio.
• La inclusión de otros factores de riesgo
  permitiría una mejor clasificación de estos
  pacientes.
• El CHA2DS2-VASc se ha propuesto como un esquema
  de riesgo alternativo que permitiría reclasificar
  mejor a los pacientes con riesgo intermedio.

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Objetivos

• Evaluar la capacidad predictiva del
  esquema CHA2DS2-VASc en las personas con
  fibrilación auricular.

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Diseño (1)

• Estudio de cohortes.
• El estudio se llevó a cabo sobre los registros
  informatizados daneses.
• Criterios de inclusión
• pacientes en cuyos informes de alta constaba el
  diagnóstico de fibrilación o flutter auricular
• sin que tuviesen un diagnóstico de valvulopatía o
  de cirugía mitral o aórtica
• entre 1997 y 2006.

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Diseño (2)

• Criterios de exclusión
• Morir o presentar un episodio tromboembólico en
  los primeros 7 días y
• haber recibido tratamiento con heparina o
  antagonistas dela vitamina K en los 6 meses
  previos.
• Variables de resultado muerte o ingreso por
  tromboembolismo (periferico, pulmonar o cerebral)
  a los 1, 5 y 10 años.

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Diseño (3)
Puntuaciones de los esquemas CHADS2 y
CHA2DS2-VASc
CHADS2(0-6 puntos) CHA2DS2-VASc (0-9 puntos)
Insuficiencia cardíaca  1 1
HTA 1 1
Edad 65-74 años 0 1
Edad 75 años 1 2
Diabetes mellitus 1 1
Antecedentes de AVC o TIA 2 2
Sexo femenino 0 1
0Bajo riesgo 1Riesgo medio 2 Riesgo alto
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Resultados (1)

• 73.538 personas.
• Un 60 tenían 75 años.
• Se distribuyeron aproximadamente por igual entre
  los dos sexos.
• Un 20 iniciaron tratamiento con algún
  anticoagulante y se excluyeron en ese momento (su
  exclusión del estudio no modificó los
  resultados).

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Resultados (2)
Número de pacientes () que caían dentro de cada
categoría en las dos puntuaciones.
CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc CHA2DS2-VASc Total
Bajo Medio Alto Total
CHADS2    Bajo 6.369 6.472 3.565 16.406 (22,3)
CHADS2    Medio 0 1.731 21.999 23.730 (32,3)
CHADS2    Alto 0 0 33.402 33.402 (45,5)
Total Total 6.369 (8,7) 8.203 (11,1) 58.966 (80,2) 73.538
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Resultados (2)

• A los 5 y 10 años los resultados fueron
  similares.
• La mortalidad total también aumentó en función de
  la puntuación.
• Los pacientes tratados con antagonistas de la
  vitamina K presentaron un riesgo inferior al de
  los pacientes no tratados todos excepto los del
  grupo CHA2DS2-VASc 0.
• Los pacientes tratados con antiagregantes no
  presentaron resultados diferentes de los no
  tratados,

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Conclusiones

• Los autores concluyen que el esquema CHA2DS2-VASc
  clasifica mejor a los pacientes de alto y de bajo
  riesgo que el CHADS2.

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Comentario (1)

• La fibrilación auricular aumenta el riesgo de
  sufrir un AVC 5 veces.
• No todos los pacientes con la arritmia tienen el
  mismo riesgo.
• En varios estudios se ha demostrado que aumentan
  el riesgo
• antecedentes de AVC o de tromboembolismo
  sistémico,
• cardiopatías estructurales (valvulopatías,
  HVI, dilatación de la aurícula izquierda),
• edad avanzada,
• sexo femenino,
• antecedentes de diabetes y de HTA.

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Comentario (2)

• El tratamiento anticoagulante
• reduce el riesgo de sufrir un AVC en una tercera
  parte (los isquémicos a la mitad).
• multiplica por 2 el riesgo de sufrir accidentes
  hemorrágicos.
• Se recomienda la anticoagulación sólo en los
  pacientes que presentan un riesgo elevado de AVC.
  
• En base a los factores de riesgo comentados más
  arriba, se han elaborado varias escalas para
  estratificar el riesgo de los pacientes.

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Comentario (3)

• Todas ellas clasifican a los paciantes en 3
  niveles
• alto riesgo, en los que se recomienda el
  tratamiento anticoagulante,
• bajo riesgo, en los que no se recomienda y
• riesgo medio en los que se deja la decisión en
  manos del médico y del paciente. En las guías de
  práctica clínica de hace unos años se proponía
  valorar la utilización de aspirina en estos
  casos, pero las pruebas de su eficacia son bajas.

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Comentario (4)

• La herramienta de estratificación que goza de
  mayor predicamento actualmente es la CHADS2.
• Uno de sus inconvenientes es que un elevado
  porcentaje de pacientes (una tercera parte en
  este estudio) quedan clasificados en el nivel de
  riesgo intermedio.
• En estos casos las últimas guías publicadas
  recomiendan valorar otros factores de riesgo.
• El esquema CHA2DS2-VASc supondría pasar al grupo
  de alto riesgo a los pacientes de riesgo medio de
  sexo femenino o que tienen una edad 75 años.
• Según los autores, en este subgrupo, los
  pacientes tratados con anticoagulantes orales
  redujeron de forma significativa la tasa de
  eventos tromboembólicos, aunque ofrecen poca
  información al respecto.