Comment faire accoucher apr

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Comment faire accoucher après un périnée complet

• Fella AIT HAMMOU-SADI

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INTRODUCTION

• 2 à 6 de périnée complet dans la littérature.
• Aucun consensus.
• Aucune recommandation.
• Meilleur diagnostic et réparation du périné
  complet.
• Diminué le nombre de périnée complet.
• 1970, rupture du sphincter anal, complication pas
  grave.

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• 1990, augmentation 0.5 à 3, la recurrence de
  rupture du sphincter anal a augmenté de 4 à 6
  fois.
• BJOG 2004, Elfaguial rupture of sphincter ani
  the reccurence rate in second delivery.
• Tx inacceptable de rupture sphinctérienne avec
  risque dincontinence anale IA .(10 des
  primipares ont IA transitoire et 20 une rupture
  sphinctérienne échographique).
• Réparation chirurgicale médiocre.

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Rappel anatomique

• 3 systèmes existent
• -Un système  suspensif  structure
  ligamentaire.
• -Un système  cohésif  fascia- trame
  conjonctive.
• -Un système de  soutien  musculaire,
  essentiellement les élévateurs de lanus fermant
  le pelvis à sa partie inférieure, un point de
  faiblesse la fente uro-génitale.

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Classification des déchirures

• Déchirures fermées (Risque à terme
  dyspareunie, incontinence urinaire, prolapsus).
• Déchirures ouvertes
• Classification traditionnelle
• -Déchirures incomplètes, partielles ou du 1er
  degré.
• -Déchirures complètes ou du 2ème degré.
• -Déchirures complètes compliquées ou du 3è
  degré.
• -Un cas particulier la déchirure centrale du
  périnée
• Classification anglo-saxonne
• Le 1er degré correspond à des lésions
  cutanéo-muqueuses isolées, c'est-à-dire au
  premier échelon des déchirures partielles.
• Le 2ème degré intéresse le noyau fibreux central
  du périnée.
• Le 3ème degré correspond aux déchirures complètes
  non compliquées.
• Le 4ème degré correspond aux déchirures complètes
  compliquées.

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Facteurs de risque

• Facteurs maternels
• -Primiparité.
• -Texture du périnée.
• -Conformation du périnée(anus bord inf SPlt5
  6cm)?
• Merger R 1989 complications traumatique de
  laccouchement
• Facteurs fœtaux
• -Excès de volume fœtal.
• -Présentations(OS, face , siège ,  boulet de
  canon ).
• Facteurs opératoires
• -Extractions instrumentales déchirures en
   rail  forceps parallèle, ventouse apparaît
  moins traumatisante.
• -Manœuvres Jacquemier, grande extraction du
  siège.
• -Episiotomie médiane. Combs Am J Obstet
  Gynecol1990
• 
  Peleg D, Obstet Gynecol 1999
• Buchhave P,Eur J obstet
  gynecol Reprod Biol 1999
• 
  Labrecque M.Can Med Assoc J 1997

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Le traumatisme obstétrical

• Il altère l 'équilibre précaire selon 3
  mécanismes
• Étirement - rupture des structures ligamentaires.
• Désolidarisation des organes.
• Altération des propriétés statique ou dynamique
  des muscles périnéaux (neuropathie pudendale,
  atteinte musculaire).
• Conséquences multiples et de gravité variable
  prolapsus génital, incontinence anale.

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• Il ny a pas de corrélation entre limportance
  présumée du traumatisme obstétrical et les
  séquelles fonctionnelles.
• Même en labsence de déchirure périnéale, une IA
  existe en PP immédiat chez 13 à 18 des femmes
  avec amélioration spontanée dans 1/3 des cas à 6
  mois .

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Rôle des facteurs obstétricaux

• Le forceps (lésions sphinctériennes anales dans
  81des cas versus 23.5 après ventouse)
• Johanson RB al. A randomized prospective study
  comparing the new vacuum extractor policy with
  forceps delivery. Br J Obstet Gynecol 1993 .
• Sultan AH The pelvic floor sequelae of
  childbirth. Br J Hosp Med 1996 55 575.
• Lexpulsion spontanée (25 de lésions
  sphinctériennes occultes après accouchement
  normal ( dont 4 symptomatique).
• SULTAN AH .al Anal sphincter disruption during
  vaginal delivery. N Engl J Med 1993 329
  1905-11
• SULTAN AH al The pelvic floor sequelae of
  childbirth. Br J Hosp Med 1996 55 575-9.

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• L'épisiotomie ne prévient pas les déchirures
  graves du périnée et en accroît la fréquence de
  manière indubitable en cas dépisiotomie médiane
  avec un RR à 9.
• Thacker SB al Benefits and risks of episiotomy
  an interpretative review of the English language
  épisiotomie systémaliterature 1860-1980. Obstet
  Gynecol Surv 1983 38 322-38.
• Jacqetin B. Épisiotomie contre une utilisation
  de routine. XXVIIes journées de médecine
  périnatales, octobre 1997.
• L'épsiotomie systématiqueique associée à près de
  deux fois plus dincontinence anale quune
  politique restrictive (OR 1,84 IC 95
  1,053,22).
• Fritel.X al.Pelvic floor disorders four years
  after first delivery A comparative study of
  restrictive versus systematic episiotomy.Obstet
  fertil. 2008 Oct36(10)991-7.
• Les recommandations du CNGOF de 2005 aucune
  donnée en faveur de la preatique de l'épisiotomie.

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• Neuropathie pudendale par étirement, quasi
  constante après un accouchement et svt associée
  aux lésions sphinctériennes.
• Elle se corrige chez ½ à 2/3 des primipares avec
  persistance dune neuropathie chez 20 dentre
  elles. Amélioration moins bonne chez les
  multipares . Effet cumulatif des accouchements.
• Périnée completcause dincontinence anale non
  réversible. Snooks SJ al. Efforts of vaginal
  delivery on the pelvic floor a 5 years follow up.
  Br J Surg 1990 77 1358-1360.
• L'atteinte sphinctérienne est avérée quand
  l'accouchement se complique d'une déchirure
  périnéale sévère (1,4 à 27 des accouchements
  par voie basse avec épisiotomie).
• Le risque de déchirure est de 0 à 4 sans
  épisiotomie.
• Malgré une réparation immédiate, le taux
  d'incontinence est de 19 à 74 1 à 3 mois après
  la déchirure périnéale sévère.

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Réparation chirurgicale

• - Suture vaginale (surjet au vicryl 2/0).
• - Exposition isoler les extrémités des berges du
  sphincter par traction.
• - Suture du sphincter par des points simples en
  U au vicryl 0, pointe ronde ou en  paletot .
• - Si atteinte de la muqueuse anale, suture par
  des points séparés enfouis avant de nouer les
  points sur le sphincter.
• - Puis fermeture de la peau.
• Antibiothérapie systématique (imidazolé
  FLAGYL,500mg en dose unique)?
• Éviter la constipation.
• Surveillance.
• Les troubles de la continence diminuent durant
  les premiers mois suivant laccouchement
  (rééducation du périnée).

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• La réparation sphinctérienne bons résultats
  immédiats mais à 5 ans seulement 50 des
  patients sont continentes pour les selles.
• Malouf AJ al.Long Term results of overlapping
  anterior anal Sphincter repair for obstetric
  tramma. Lancet 2000 355 260-265.
• Incontinence (19 à 74) svt inavouée avec retard
  au ttt et/ou prévention secondaire.
• L'échec pour la réparation est corrélé à la
  persistance d'un défect sphinctérien en
  échographie endo anale (Prévalene 35 à 41,
  périnée complet non dignostiqué clin. Associé une
  IA 50 des patientes affectées).
• Burnett SJ al, Unsuspected sphincter damage
  following childbirth revealed by anal
  endosonography.Br J Radiol1991.
• Zetterstrom J al.effect of delivery on anal
  sphincter morphlogy and foncyion.Dis colon Rectum
  1999.
• La nouvelle réparation est réalisable et
  aurait les mêmes résultats que la première.
• Rothbarth J al. Lory Jeun results of anterior
  anal sphincter repair for fecal incontinence due
  to obstetric injury . Dig Surg 2000 17 390-393

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Suivi dans le post-partum

• Visite post-natale
• À la 8ème semaine du post-partum bilan
  lésionnel, surveillance, mesure de prévention ou
  de traitement.
• Bilan sphinctérien
• Au moindre symptôme dans le post partum ( 3 à 6
  mois après laccouchement).
• Risque d'I.A est multiplié par trois au deuxième
  accouchement s'il n'existait pas de rupture
  échographique au premier accouchement. Le risque
  est multiplié par 11 s'il en existe une.
• Faltin DL al. Does a second delivery increases
  the risk of anal incontinence ? Br j obstet
  gynaecol 2001 108 684-688.
• Interrogatoire
• Examen clinique avec examen neuromusculaire du
  périnée.
• Echographie endoanale (défect sphinctérien?
  Suture visible du SE?)?
• Manométrie anorectale.

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Traitement

• La rééducation périnéale du post partum.
• Réparation chirurgicale si incontinence fécale
  persistante et invalidante.
• Le risque de rupture décroît avec la troisième
  grossesse (21 de rupture à chacun des deux
  premiers accouchements et seulement 2 au 3)
  Abramowitz L al. Are sphincter defects the
  cause of anal incontinence after vaginal delivery
  ? result of a prospective study. Dis colon rectum
  2000 43 590-598..

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Discussion de la césarienne prophylactique

• Antécédent de chirurgie colo-proctologique.
• Antécédent de lésion ano-périnéale sévère de
  maladie de Crohn.
• Incontinence fécale évolutive.
• Antécédent de pathologie neurologique touchant le
  périnée.
• Chez les parturientes ayant
• Un premier accouchement traumatique (forceps,
  déchirure sévère du périnée et/ou incontinence
  anale transitoire du post-partum).
• Déficit significatif à la manométrie ou à
  léchographie endo-anale.
• Association de deux indications relatives
  obstétricale et proctologique.
• Demande de la parturiente après information des
  risques(le risque de rupture décroît avec la
  troisième grossesse 21 de rupture à chacun des
  deux premiers accouchements et seulement 2 au
  3).
• Abramowitz L al
• Are sphincter defects the cause of anal
  incontinence after vaginal delivery ? result of a
  prospective study. Dis colon rectum 2000 43
  590-598

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Conclusion

• Prévention primaire diminuer le risque de lésions
  périnéale.
• - réaliser une césarienne  prophylactique ,
• - diagnostiquer précocément les macrosomies?
• - diagnostiquer précocément les présentations
  postérieures et les dégagements en occipito
  sacrés,
• - contrôler visuellement et manuellement le
  périnée,
• - contre indiquer les épisiotomies médianes,
• - réaliser des épisiotomies médio latérales de
  qualité et précoces chez la primipare,
• - contre indiquer les extractions instrumentales
  de convenance,
• - préférer les ventouses.
• - mieux diagnostiquer et réparer les déchirures.

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• Prévention secondaire
• Au cas par cas,prise en charge multidisciplinaire.
  
• Dépistage précoce des altérations fonctionnelles
  et anatomiques (bilan sphinctérien ).