Recommandations pour la pr

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Recommandations pour la prévention généralisée de
lallo-immunisation anti DQuels fondements
scientifiques?

• Alexandra Benachi
• Maternité-Hôpital Necker-Enfants Malades
• Paris

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• Plus quune opposition, plusieurs interrogations
• Que le risque dallo-immunisation au troisième
  trimestre soit réel est incontestable
• Mais
• Données épidémiologiques françaises ?
• Les données internationales sont-elles
  transposables en France ?
• A quelle dose ?
• Est-elle vraiment nécessaire en France ?

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• Résignation de certains gynécologues français à
  qui on fait croire que ces recommandations sont
  opposables

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But des Recommandations

• Aider le clinicien à prendre une décision
  médicale en fournissant une synthèse des
  arguments scientifiques et de leur niveau de
  preuve
• Il ne sagit pas
• De critères de jugement de la pertinence des
  pratiques médicales
• De normes de qualité de ces pratiques
• De mesures de performances des pratiques
• De référence médicale opposable

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Données épidémiologiques françaises

• Prévalence en France de lallo-immunisation après
  prévention ciblée
• 0,09 données dIle de France 1995 (étude
  publiée?)
• Seule étude française 1984, 100µg danti D à 28
  et 34 sa (Huchet J, J Gynecol Obstet Biol Reprod.
  198716101-111)
• 1882 patientes primipares (population à risque)
• 0,07 à 0,01 dimmunisation au T3
• Ciblage en 1983 moins efficace quen 2007

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• Pas de registre français
• Pas de prévalence précise de lallo-immunisation
  anti-D
• Pas de données sur le nb de fœtus ou denfants
  atteints
• Prise en charge des cas les plus sévères
  améliorée depuis 5-6 ans par Dopplers et
  compétence des équipes
• Recommandations sur des données étrangères
• Politiques de santé publique et accès au soin non
  comparables

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(No Transcript)
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• Une femme ne bénéficiera en terme de clinique de
  la prévention systématique que si
• - Elle attend un enfant Rh D
• - Elle se serait immunisée
• - Elle a dans lavenir un autre enfant RH D
• Le bénéfice clinique Le fait déviter la
  maladie hémolytique du nn et les MFIU. Prévalence
  en France ?
• Est ce un problème de santé publique en France?

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800.000 nais/an
120.000 RhD-
1 dimmunisation RhD au cours de la grossesse
1200
1/3 sans risque identifiable
400
45-50 au 3e trimestre
180
1/667 à risque dallo-immunisation au 3e trimestre
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• Combien de femmes débuteront leur suivi après
  28sa et échapperont à la prévention ?
• Combien de femmes étrangères ayant été suivies
  dans leur pays pour des grossesses précédentes ?
• Combien accoucheront après la période
  defficacité des anti-D ?
• 70 des femmes ne sont plus immunisées à
  laccouchement après 300µg à 28sa
• Combien dallo-immunisations seront sévères ?
• Combien avant 28sa avaient une immunisation
  infra-clinique ?

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Coût

• 10.220.000 euros/an pour Rophylac geste
  infirmier
• Titrage/dosage à tout moment de la grossesse, à
  laccouchement et dans le post-partum
• Patientes qui ont déjà eu une prévention ciblée
  et quil faut évaluer avant de traiter
  systématiquement à 28sa
• Que faire de lAnti D découvert en ville,
  titrage ou non, recontrôle?

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Coût/Bénéfice

• Injection systématique versus amélioration des
  pratiques antérieures ?
• Renforcement des stratégies de vaccination dans
  les situations à risques
• 2/3 des allo-immunisations
• Bonnes pratiques de préventions post-natales
• Test de Kleihauer disponible partout

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Risques de linjection danti-D

• Infectieux, information des patientes ?
• Nanofiltration pas forcément mieux que procédé de
  filtration utilisé pour le Natéad
• Comment se défendre si plainte pour infection ou
  SEP
• Allergie
• Présence de RAI positives pendant la grossesse et
  à laccouchement et en situation durgence
• Que faire dun Coombs positif chez lenfant si il
  doit être transfusé ou opéré ?
• Traçabilité OK en milieu hospitalier, mais en
  ville ?

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• Comment assurer le suivi des recommandations et
  évaluer leur bénéfice?
• Pas de registre de départ, pas de registre mis en
  place
• Comment faire la part de la baisse de lincidence
  due à laugmentation du suivi des recommandations
  de la prévention ciblée ou à linjection du 3e T
• Bénéfice individuel versus bénéfice de société
• Il faut injecter 5790 Anti D pour éviter une MFIU
  ou un décès néonatal (Chilcott,93)
• Combien denfants sauvés par an en France ?

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• Ladministration à toutes les femmes dun produit
  qui ne sera bénéfique que pour quelques une est
  une pratique médicale bien établie, mais les
  femmes doivent pouvoir choisir après avoir été
  informées de façon adéquate.

Jai compris que mon risque dêtre allo-immunisée
au cours du troisième trimestre de ma grossesse
est de 1/670 et denviron 1/6700 de présenter une
forme grave Je soussignée Mme X accepte que me
soit injecté, en raison de ce risque, de façon
systématique à 28 sa, un produit dérivé du sang,
à la dose de 300µg, provenant de donneurs
sud-américains rémunérés Mme X
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Que peut-on proposer?

• Création dun registre au moins sur 3 ou 4
  régions
• Arrêt des injections systématiques afin dévaluer
  la situation en France
• Essai randomisé quasiment impossible car
  prévalence faible
• Moduler les recommandations en fonction de la
  population suivie primipares ?
• Elargir le ciblage par le Rh des pères et
  linjection systématique aux MAP ?

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Points positifs

• Augmentation de la vigilance des obstétriciens
• Information des patientes
• Remboursement du test de Kleihauer (Avril 2007)
• Discussion dune inscription à la nomenclature du
  génotypage RhD fœtal
• Création dun registre