Tratamiento de infecciones osteoarticulares

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Tratamiento de infecciones osteoarticulares

• CESAR GARCIA CASALLAS
• QF MD Msc
• MEDICINA INTERNA
• FARMACOLOGIA CLINICA

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Osteomielitis. Clasificación evolución clínica

• Aguda lt 2 semanas
• Subaguda 2-4 semanas
• Crónica gt 4 semanas

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Osteomielitis Clasificación patogenia

• Primaria
• Secundaria

• Por contigüidad
• Postraumática
• Postquirúrgica

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OsteromielitisEtiología

• Causa más frecuente (gt 50) S. aureus
• Infecciones mixtas
• Osteomielitis secundarias
• Osteomielitis crónicas

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OsteomielitisOtras etiologías (5-25)

• RN Streptococcus, BGN
• Niños 3-5 años H. influenzae
• Anemia falciforme Salmonella
• ADVP P. aeruginosa
• Secundarias y nosocomiales BGN
• Vértebral Brucella, tuberculosis
• Anaerobios Bacteroides,Peptostreptoc.

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OsteomielitisPatogenia
Metáfisis de huesos largos
secundaria
hematógena
Inoculación directa
vértebra
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OsteomielitisPatogenia Factores bacterianos

• Receptores específicos para colágeno y proteínas
  óseas
• Glicocálix bacteriano formación de biocapas

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necrosis
Secuestro óseo
Absceso subperióstico
Fístula
Fractura patológica
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OsteomielitisClínica
hematógena
secundaria

• Trauma previo
• Niños cuadro séptico agudo
• Adultos cuadro subagudo
• Dolor, impotencia funcional
• Fístulas

• Lesión de partes blandas
• Fiebre
• Signos locales

isquémica
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OsteomielitisDiagnóstico
Clínica
Alteraciones hematológicas y bioquímicas
Diagnóstico por imagen
Diagnóstico microbiológico directo
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Resonancia magnética osteomielitis vertebral
Gammagrafía con Indio osteomielitis de tibia
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OsteomielitisDiagnóstico microbiológico

• DIRECTO
• INDIRECTO
• Patógenos específicos como Brucella

Identificación y antibiograma
Cultivo
Tinción urgente (Gram, ZN)
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OsteomielitisDiagnóstico microbiológico directo

• Hemocultivo
• 60 Positivo en osteomielitis hematógenas
• niños
• Bajo rendimiento en
• formas crónicas
• Osteomielitis isquémica
• Osteomielitis por contigüidad

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OsteomielitisDiagnóstico microbiológico directo

• Punción/aspiración
• 60-70 cultivo positivo

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OsteomielitisDiagnóstico microbiológico directo

• Biopsia ósea
• 90 cultivo positivo
• Recomendable cuando la punción con aguja es
  negativa.
• adultos

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OsteomielitisDiagnóstico microbiológico directo

• Exudado de fístulas
• Muestra NO recomendable
• Flora contaminante del trayecto fistuloso

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Evolución de una osteomielitis del húmero
Adolescente de 17 años Dolores presentados
después de un juego de rugby Luego aparición de
fiebre Brazo caliente, doloroso, inflamación y
luego fluctuación
Después de 15 días
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Evolución de una osteomielitis del húmero
Punción pus Antibiograma Tratamiento antibiótico
Después de 15 días 20 días
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Evolución de una osteomielitis del húmero
Día 15 Día 20
Día 30
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Evolución de una osteomielitis del húmero
Día 15 Día 20
Día 30 Día 40
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Necrosis y reconstrucción
Día 45
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Día 45 Secuestrectomía
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Día 45
Secuestrectomía
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Secuestrectomía Día 15 (post-operatorio)
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Secuestrectomía Cirugía (día 15)
Día 45
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Osteomielitis de la tibiaDesbridamiento intenso
El hueso puede quedar expuesto debido a los
lavados a repetición
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Tratamiento

• El tratamiento quirúrgico comprende
• - La exéresis de los secuestros
• - La eliminación de todos los tejidos
  necróticos, conservando solamente al tejido sano
• El hueso puede quedar expuesto debido a los
  lavados repetidos
• La cicatrización espontánea en llamada dirigida

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TRATAMIENTOMEDICO
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• Consideraciones patogenicas y generalidades del
  tratamiento.
• Tratamiento de las artritis protésicas.
• Tratamientos de artritis sépticas no protésicas.
• Tratamiento de las fracturas abiertas.

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Las osteomielitis son unas de las infecciones más
difíciles de tratar y existen muy escasos ensayos
clínicos en que basarse. Mucho de lo que
conocemos del tratamiento de las infecciones
osteoarticulares proviene de experimentación
animal. El hueso normal es altamente resistente a
las infecciones
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Infecciones en el seno del biofilm

• Las infecciones osteoarticulares se producen en
  el seno del biofilm o película..
• Un biofilm es un sistema organizado de capas de
  celulas microbianas y de
• polímeros extacelulares asociados a una
  superficie.
• Los biofilm se pueden formar en una multitud de
  superficies bióticas (tejidos , celulas vivas o
  en materiales inertes en contacto con fluidos.

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Infecciones en el seno del biofilm

• Primera fase las bacterias se adhieren a la
  superficie.
• Segunda fase, las bacterias se anclan mediante la
  producción de slime por la acción de la adhesina
  intercelular.
• Se forman microcanales alrededor de las colonias
  que permite el acceso a los nutrientes, la
  eliminación de residuos y la comunicación
  interbacteriana.

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Infecciones en el seno del biofilm

• El inóculo mínimo bacteriano capaz de sobrevivir
  en este ambiente, causar daño y originar una
  infección es muy bajo.(lt100 ufc/mL.)
• El biofilm facilita el papel patógeno de
  bacterias consideradas poco virulentas.

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Metabolismo bacteriano en el biofilm

• Dependerá de su localización
• Las bacterias más externas (población plactónica)
  muestran un estado metabólico activo y son más
  susceptibles a los antibióticos
• Las bacterias que viven en el interior del
  glicocalix (sesil) sufren una modificación
  fenotípica y su estado de inactividad energética
  las hace resistentes a los antibióticos.

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Implicaciones terapeúticas

• Las bacterias en el biofilm son mucho más
  resistentes a los antibióticos (las CMB pueden
  aumentar de 10-1000 veces), esto es debido a
• Las concentraciones antibióticas alcanzadas en el
  biofilm suelen ser bajas, la matriz extracelular
  retrasa su difusión al reaccionar químicamente.
• La modificación fenotípica de los microorganismos
  del biofilm comporta una tasa de replicación
  disminuida, se produce un entorno celular de
  hipoxia, depleción de nutrientes, pH ácido que
  enlentece la captación de antibióticos.
• La respuesta antibiótica disminuye con la
  antigüedad del biofilmgt10 dias.

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Tiempo de tratamiento

• En experimentación animal en modelos de
  osteomielitis crónica por S.aureus que no incluía
  tratamiento quirúrgico después de 14 o 28 días de
  tratamiento con clindamicina seguía aislándose en
  78 y 16 respectivamente.
• Porque se requieren 6 semanas para que un hueso
  desbridado sea recubierto por tejidos blandos y
  porque tratamientos más cortos se han asociado a
  recaídas, el tiempo mínimo aconsejado son 6
  semanas.

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La disminución en la difusión no afecta por igual
a todos los antibióticos
Ceftazidima 80
Quinolonas 66
Gentamicina 14
Clindamicina
Rifampicina 100
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Propiedades de algunos antibioticos utilizados en
inf osteoarticulares.

• Rifampicina
• Excelente actividad frente a Staphylococcus sp,
  en experimentación animal la combinación de
  rifampicina con otro atbco más eficaz que los
  tratamientos con antibiotico en monoterapia.
• Actua en la fase estacionaria bacteriana
• Capacidad de acción en el interior del fagocito.
• Buenos resultados en OMC y artritis protésicas
  por estafilococos asociada a quinolonas o
  B-lactamidos.
• No puede administrarse en monoterapia al inducir
  rápidamente resistencias,

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B-lactámidos

• Las penicilinas isoxazolicas son los fármacos de
  elección frente a S.aureus sensibles por su
  amplia experiencia, aceptables concentraciones
  óseas y expectro reducido. Principal problema
  absorción errática, e imposibilidad de
  administrar las dosis requeridas (8-12 grs/dia)
  por vía oral.
• Cefalosporinas de 1 ª generación (Cefazolina),
  antibiótico de elección en profilaxis quirúrgica,
  buena alternativa frente a S.aureus MS.
• Cefalosporinas de 3ª generaciónalcanzan altas
  concentraciones óseas. Buenos resultados en
  osteomilitis por Gram negativos, pie diabetico y
  OM por contigüidad.

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Clindamicina

• Alcanza altas concentaciones óseas, 98 de las
  séricas.
• Capacidad antiadherente en osteomielitis
  experimentales.
• Actividad frente a anaerobios y Gram .
• Aumento de la resistencia del SA AC
• Alternativa en OMC por SMRA AC

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Quinolonas

• No esta indicada su utilización empírica en las
  infecciones osteoarticulares (anaerobios, S.
  aureus o enterobacerias resistentes) . Pueden ser
  muy útiles para infecciones con demostrada
  sensibilidad.
• Levofloxacino y moxifloxacino son los más
  eficaces frente a S.aureus.
• Excelente farmacocinética (buena
  biodisponibilidad, larga vida media ) ,
  Concentración ósea 30-80 de las alcanzadas en
  suero, levofloxacino 50 en la cortical ósea, en
  sinovial gt suero.
• Requiere utilización de dosis en el rango
  superior de las aprobadas. En experimentación
  animal 750 mgrs de levofloxacino parecen
  superiores a 500 mgrs.
• Baja toxicidad permite tratamientos prolongados.
  Dudas sobre toxicidad en la reparación ósea.
• Inducen BLEE y MRSA por uso prolongado

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Ensayos comparativos quinolonas en osteomielitis
Regimen Referencia Duración Tto ,dias Seguimiento meses curados
Ciprofloxacino vs atbco parenterales Gentry LO 1990 56 47 gt12 24/31 (77) 22/28 (79)
Ciprofloxacino vs atbco parenterales Mader JT 1990 35 29 27-38 24-36 11/14 (78) 10/12 (83)
Ofloxacino vs cefazolina o ceftazidima Gentry Lo 1991 54 30 18 18 14/19 (74) 12/14 (86)
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Eficacia de diferentes antibióticos ,
disminución concentracion bacteriana al finalizar
el tratamiento en log de UFC
O.Murillo. AAgChem 2006504011-17.
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Conclusiones

• La antibioterapia aislada produce una mejoría
  sintomática al eliminar las bacterias
  planctonicas pero no erradica la población sesil.
• En las infecciones osteoarticulares con material
  protésico o osteomielitis crónica es necesario
  desbridar el tejido necrótico y retirar el
  material de osteosíntesis.
• Deben utilizarse antibióticos que alcancen buenas
  concentraciones en el biofilm (algunos
  B.lactamidos, clindamicina, quinolonas,
  rifampicina, TMP/SMZ) durante un tiempo
  prolongado.

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Conclusiones

• Infección reltativamente frecuente
• Pequeño numero de ensayos clínicos
• Pacientes no aleatorizados
• Comparan antibióticos bajo la modalidad No es
  menos efectivo que
• No demuestran diferencias estadísticas entre los
  grupos de pacientes
• Incluyen infecciones del hueso y articulaciones

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CONCLUSIONES

• BIOPSIA A TODOS LOS PACIENTES
• DURACION 2 A 4 SEMANAS SI HAY DEBRIDACION, 6
  SEMANAS SI NO HAY DEBRIDAMIENTO
• SAMS CLINDAMICINA O CEFALOSPORINAS DE PRIMERA
  GENERACION
• SAMR COMINIDAD FUNCION RENAL NORMAL VANCOMICINA
  IV, TMP SMZ ORAL

100
CONCLUSIONES

• SAMR IHH VANCO. TMP SMZ (CULTIVO)
• SAMR IHH (CULTIVO RESISTENTE A TMP) LINEZOLID
  IV, ORAL
• STAPHYLO COAG (-) VANCOMICINA IV POR 6 SEMANAS
• BACILO GRAM (-) NO PSEUDOMONAS CEFUROXIMA IV,
  ORAL
• PSEUDOMONAS PIP-TAZO IV, SWITCH DE ACUERDO CON
  ANTIBIOGRAMA

101
CONCLUSIONES

• NO DISPONIBILIDAD DE BIOPSIA 6 SEMANAS
  CLINDAMICINA CEFUROXIMA
• SI EL PTE NO RESPONDE BIOPSIA
• SI NO HAY DISPONIBILIDAD PIPTAZO VANCOMICINA
• PROTESIS ADICION RIFAMPICINA

102
GRACIAS