TULAREMI

1
TULAREMI

• F. tularensisin olusturdugu kuzey yarim küreye
  özgü zoonotik bir hastaliktir.
• Yurdumuzda 1936 yilindan beri küçük epidemiler
  olusturarak veya sporadik olgular seklinde
  görülmektedir.

2
TULAREMI

• Tüm yas gruplarinda ve her iki cinsde görülür.
• Bimodal özellik 0-9 yas, 50yas
• Fatalite hizi 1-3

3
F. tularensis

• Memeli, kus, balik, artropod ve protozoalarin da
  arasinda oldugu 250den fazla canli ile birlikte
  bulunabilir.
• Kemiriciler basta olmak üzere çesitli hayvanlar
  hasta / tasiyici olabilir.
• Hayvanlar arasinda subklinik enfeksiyon veya
  kitlesel ölümlere neden olabilir.

4
F. tularensis

• Konak disinda
• Düsük isilarda
• Sulu ortamlarda canliligini sürdürür.
• Ciddi hastalik olusturmadan bir süre toplum
  içinde canliligini sürdürebilir.

5
F. tularensis

• Iklim, uygun konak, vektör, hayvan gruplarinin
  yogunlugu ekolojisini etkiler.
• Kemiriciler ? soguk,yagisli
• kene vb ? yaz aylari
• Asiri yagislar ? su kaynakli bulas

6
BULAS

• Kontamine gida ve su
• Enfekte toz ve aerosol
• Artropodlar rol oynar.
• Insanlar arasinda bulas kabul edilmemektedir.

7
Francisella tularensisin konakçilari

• Lagomorpha (Tavsangiller)
• Rodentia (Kemirgenler)
• Sciuromophiamorpha (Sincaplar)
• Invertabralilardan keneler
• Küçük memeliler ve artropodlar
• Evcil hayvanlardan koyun ve kedi

8

• Etken, tedavi edilmemis hastalarin kanlarinda
  hastaligin ilk 2 haftasinda, lezyonda 1 ay veya
  daha fazla bulunabilir.
• Sinekler 14 gün boyunca infektif olabilir.
• Keneler yaklasik 2 yil süren yasamlari boyunca
  infektif olabilir.
• -15oCde dondurulmus tavsan eti 3 yildan uzun
  süre infektif kalabilir.

9
(No Transcript)
10

• Bulas yolu
• Artropod isirigi
• Infekte hayvan dokusu/sekresyonu/eksudasi ile
  mukokutanöz temas
• Infekte hayvanlarin lesleri ile temas
• Infekte hayvanlarin kürkleri ile temas
• Kontamine toprak, arpa vb hububat, kuru ot
  tozlarinin inhalasyonu
• Kontamine su tüketimi
• Kontamine su ve toprak ile temas
• Infekte hayvan etlerin yeterince pismeden
  tüketilmesi
• Infekte aerosol inhalasyonu

11
Türkiyede tularemi

• Türkiyede siklikla orofarengeal form görülür.
• Genellikle bas ve boyunda lokalize hastalik
  olusturur.
• Epidemiyolojik çalismalar, hastaligin kaynagini
  genellikle kontamine yiyecek ve su olarak
  göstermistir.

12
TÜRKIYEDE TULAREMI

• 1920 ? Trakya Bölgesi
• 1936 1953 ? Trakya, Antalya, Van
• 1988 ? Bursa-Karacabey civarinda
• 1997 ? Ankara-Ayas
• 1998 ? Bilecik
• 1999 ? Samsun

13

• 2000 ? Sinop, Yalova, Düzce
• 2001 ? Bolu, Gerede, Samsun
• 2002 ? Balikesir-Manyas
• 2004 ? Kars, Zonguldak, Amasya, Mudanya
• 2005? Gölcük
• 2006,2007,2008,2009,2010

14
TÜRKIYEDE TULAREMI
15
Tularemi

• Hastaligin klinik tablosu Francisella
  tularensisin virülansina, bakterinin giris
  yerine, alinan bakteri miktarina ve kisinin immün
  durumuna göre farklilik göstermektedir.

16

• Tularemi asemptomatik olgulardan bakteriyemiyle
  sonuçlanan olgulara kadar genis yelpaze içinde
  seyredebilmektedir.

17
Semptomlu tüm olgularda ani (prodromsuz) baslangiç

• Ates (38-40oC), üsüme, bas agrisi, bulanti,
  kusma, kiriklik, halsizlik, yorgunluk,
  istahsizlik, terleme.
• Ates tedavisiz olgularda haftalarca sürebilir.

18

• Hastalik
• ates,
• bogaz agrisi,
• öksürük,
• miyalji,
• karin agrisi,
• diyare yakinmalari ile de baslayabilir.

19

• Kuluçka süresi 1-21 gün arasi degisir.

20

• Rölatif bradikardi olgularin 42sinde gözlenir.

21
Klinik Formlar

• Ülseroglandüler
• Glandüler
• Oküloglandüler
• Pnömonik
• Tifoid
• Orofarenjiyal

22
Ülseroglandüler Tularemi

• En sik kene isirmasi veya enfekte hayvanin
  dokularina temas sonrasi gelisir.
• Derideki inokülasyon yerinde bir kaç gün
  içerisinde kirmizi, agrili papül olusur.

23

• Lezyon birkaç günde kenarlari kalkik, agrili, düz
  tabanli, çogu zaman koyu kabuklu ülsere dönüsür
  (eskar).
• Agrili bölgesel lenfadenit ilave olur.
• Bazen lenf nodlari süpüre olabilir ve spontan
  olarak drene olabilir.
• Hastalik 3-4 hafta ve daha fazla süre devam
  edebilir.

24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
Glandüler Tularemi

• Glandüler tularemide bakterinin giris yeri belli
  degildir.
• Ates ve lenfadenomegali var.
• Tedavisiz olgularda haftalarca devam ederler.

28
(No Transcript)
29
Oküloglandüler Tularemi

• Konjonktival bulas sonucu gelisir.
• Ekseriya tek tarafli konjonktivit ve
  lenfadenomegali (preauriküler, submandibüler veya
  servikal) meydana gelir.

30
Oküloglandüler Tularemi

• Gözde agri, kasinma, fotofobi, lakrimasyon,
  oküler konjestiyon, okülar konjonktival ödem,
  mukopürülan akinti
• Preariküler, servikal ve submandibüler
  lenfadenopati

31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
Pnömonik Tularemi

• Etkenin solunum yoluyla alinmasiyla gelisir.
• Tifoid veya ülseroglandüler tularemi olgularinin
  komplikasyonu da olabilir.
• Özellikle laboratuvar çalisanlari için
  tehlikeli!!!

35
Pnömonik Tularemi

• Ates
• Öksürük
• Substernal yanma
• Yan agrisi
• Balgam az

36
Pnömonik Tularemi

• Hilar lenfadenopati
• Yama tarzinda infiltratlar (bilateral
  olabilirler)
• Lober konsolidasyon
• Plevral effüzyon

37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
Tifoid Tularemi

• Bakterinin giris yeri belli degildir.
• Adenopati yoktur.
• Hastalik sepsis gibi seyreder.
• Çogunlukla kronik hastaligi olan ve direnci düsük
  kisilerde görülür.

40
Tifoid Tularemi

• Üsüme
• Yüksek ates
• Siddetli bas agrisi
• Kusma
• Karin agrisi
• Diyare
• Öksürük

• DIC
• ARDS, organ yetmezligi ve sok
• Olgularin 50sinde pnömoni
• Menenjit görülebilir
• Bakteri kandan izole edilir

41
Orofarenjiyal Tularemi
Bakteri kontamine sularla ve besinlerle alinir.
42

• Ates
• Siddetli bogaz agrisi

• Eksüdatif tonsilit,
• Bazen ülseratif tonsilit
• Agiz mukozasinda ülserler
• Tek tarafli veya iki tarafli agrili servikal
  lenfadenomegali

43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
Tularemi Seyrinde Görülebilen Deri Lezyonlari

• Papüler
• Papülo-veziküler
• Erythema nodosum
• Erythema multiforme

47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49
Komplikasyonlar

• Lenf nodu süpürasyonu
• Menenjit
• Perikardit
• Endokardit
• Hepatit
• Peritonit
• Osteomyelit

50

• Ayirici tanida mutlaka
• düsünülmesi gereken bir
• hastalik

Endemik bölgelerde TULAREMI klinik bulgulari ile
önemli bir taklitçidir.
51
(No Transcript)
52
Laboratuvar Tetkiklerinde

• Lökosit sayisi normal sinirlarda, lökositoz da
  olabilir,
• Sedimantasyon yükselebilir,
• CPK yükselebilir,
• AST, ALT yükselebilir,
• Trombositopeni,Na düsüklügü, pyüri, renal
  yetmezlik, miyoglobinüri bildirilmis.

53
SEROLOJIK TANI

• Aglütinasyon
• Mikroaglutinasyon MA
• ELISA
• Moleküler testler

54
AGLÜTINASYON VE MIKROAGLUTINASYON (MA)

• Kolay, güvenilir, ucuz testlerdir,
• Ikinci haftada pozitiflesir, yillarca düsük
  titrede pozitif olarak kalir,
• Düsük degerlerde çapraz pozitifliklerin
  olabilecegi animsanmalidir,

55
Tedavi

• Hastalik tedavisiz birakilirsa aylarca devam
  edebilir.
• Mortalite uygun antibiyotik tedavisi devreye
  girdikten sonra 4 ve altindadir.

56

• Beta-laktam antibiyotikler, makrolidler,
  sulfonamidler
• ETKISIZ.

57

• Uygun tedavinin erken baslanmasi en önemli
  komplikasyon olan lenf nodu süpürasyonunu
  engellemede en etkin yoldur.
• Ülkemizdeki endemik bölgelerde beta-laktam
  antibiyotiklere yanit vermeyen anjin vakalarinda
  tularemi mutlaka ayirici tanida düsünülmelidir.

58

• Tedavi süresi 10-14 gündür. Streptomisin ile
  tetrasiklin kombine verilebilir.
• Gerekirse süpürasyon gösteren lenf nodlari
  cerrahi olarak drene edilir.

59
Tedavi

• Streptomisin (ilk seçilecek antibiyotik)
• 2 X 7,510 mg/kg IM
• Ilk 3 gün 15 mg/kg 12 saatte bir uygulanabilir.
• Gentamisin
• 3-5 mg/kg IV/IM
• Tetrasiklinler (özellikle doksisiklin)
• Doksisiklin 2 X 100 mg IV/PO
• Kloramfenikol (menenjit olgularinda
  düsünülmelidir)
• 4 X 15 mg IV

60

• Kinolonlar
• Siprofloksasin 2 X 400 mg IV veya
• 2 X 500-750 mg PO
• Levofloksasin 1 X 500 mg IV/PO

61
Pnömonik Tularemi

• Streptomisin 2 X 1 g IM
• veya
• Gentamisin 5 mg/kg IM/IV tek doz halinde
• veya 3 dozda
• veya
• Doksisiklin 2 X 100 mg IV
• veya
• Kloramfenikol 4 X 15 mg/kg IV
• veya
• Siprofloksasin 2 X 400 mg IV
• veya
• Levofloksasin 1 X 500 mg IV
• veya
• Gatifloksasin 1 X 400 mg IV

62
Çocuklarda

• Streptomisin 2 X 15 mg/kg IM (2 g/gün geçmemeli)
• veya
• Gentamisin 2,5 mg/kg IM/IV 3 kez günde
• veya
• Doksisiklin 45 kg 2 X 100 mg IV
• lt45 kg 2 X 2,2 mg/kg
• veya
• Kloramfenikol 4 X 15 mg/kg IV
• veya
• Siprofloksasin 2 X 15 mg/kg IV

63
Hamilelerde

• Gentamisin 5 mg/kg IM veya IV
• günde tek doz halinde
• veya
• Streptomisin 1 g IM 2 kez günde
• veya
• Doksisiklin 100 mg IV 2 kez
• veya
• Siprofloksasin 400 mg IV 2 kez

Uygulanacak antibiyotiklerin yan etkileri
nedeniyle olgu bazinda tartisilarak tedavinin
düzenlenmesi gerekir.
64
Korunma ve Kontrol

• Çevreye yönelik
• Hasta hayvanlarin tespiti, islahi ve imhasi
• Infekte hayvan ve leslerin tasinmasinin
  engellenmesi

65
Saglikli içme ve kullanma suyu saglanmasi

• Ölü hayvanlar tarafindan kontamine edilen su
  kaynaklari kullanilmamalidir.
• Su kaynaklarinda standart klorlama islemi
  uygulanmasinin su kaynakli tularemi
  salginlarindan korunmada yeterli oldugu
  bildirilmektedir.

66
Korunma ve Kontrol

• Bireye yönelik
• Saglik egitimi
• Hastalarin belirlenmesi ve uygun sagaltimi
• Canli atenüe asi uygulanmasi laboratuvar
  çalisanlari
• Karantina uygulanmaz
• Temasli immünizasyonu endike degildir
• Saglik yetkililerine bildirim

67

• Tularemi tanisi ile hastaneye yatirilan hastalara
  özel izolasyon önlemleri uygulanmasi gerekmez.
• Tedavide antibiyotiklerin kullanilmadigi
  dönemlerde bile insandan insana sekonder bulas
  ile gelisen olgu saptanmamistir.

68
Saglik Egitimi

• Hedef gruplar
• Kirsal alanda yasayanlar
• Özel gruplar
• Avcilar
• Kürk hayvani avcilari
• Dogal yasam arastirmacilari
• Operasyonel askeri birlikler
• Saglik çalisanlari
• Doktorlar
• Laboratuvar çalisanlari

69

• Kene ve sinek isirigindan korunma
• Özellikle riskli bölgelerde bulunacaklar
• Koruyucu nitelikte giysi kullanimi
• Siki dokunmus pantolon, çorap
• Üretim asamasinda permetrin içerikli akarisit
  uygulanimi
• Böcek kovucularin kullanilmasi
• Giysi ve derinin sik kontrolü ve uzaklastirma

70

• Hayvan ve leslerin doku, sekresyon ve eksudalari
  ile temastan korunma
• Özellikle avcilar ve kürk hayvani avcilari
• Hayvan derisi yüzülürken sizdirmaz eldiven
  kullanimi
• Ölü hayvanlarla temas edilmesi gerekiyorsa
  eldivenin yani sira maske ve gözlük kullanilmasi
  önerilmektedir

71

• Tavsan ve kemirici etlerinin yeterli pisirme
  sonrasi tüketimi
• Özellikle sebzelerle birlikte pisirmekten kaçinma

72

• Evcil kedi ve köpeklerin akarasitlerle kenelerden
  uzak tutulmasi
• Etkenle çalisilan laboratuvarlarda maske,
  sizdirmaz eldiven, koruyucu giysi ve negatif
  basinçli kabin kullanimi

73

• Tularemi tanisi ile ugrasan laboratuvarlarda
  üçüncü derece güvenlik önlemlerinin alinmasi
  gerekmektedir.

• Yara yerinden ve konjunktivadan kaynaklanacak
  sekresyonlardan bulasin engellenmesi için temas
  izolasyon önlemlerinin uygulanmasi yeterlidir.

74

• Tularemiye bagli ölümlerde yapilacak otopsilerde
  bulastan korunma
• Tularemili hastalarin vücut sivilari ile
  kontamine giysi, çarsaf vb materyale standart
  hastane dezenfeksiyonu uygulanmasi

75
ASI

• Attenüe edilmis F. tularensis (LVS) susunun
  kullanildigi canli bir asi gelistirilmistir. Bu
  asinin hem hücresel hem de humoral bagisikligi
  artirarak tifoid tulareminin gelismesini
  önledigi, ülseroglandüler tulareminin ise
  siddetini azalttigi gösterilmistir.
• Asi sadece laboratuvar personeli gibi bu
  patojenle sik karsilasma riski olan kisilere
  önerilmektedir.

76

• Tularemi bildirim sekli
• Bildirimler, ülke genelinde hizmet veren
  enfeksiyon hastaliklari klinigi bulunan
  hastanelerden olasi ve kesin vaka seklinde Form
  014 ile 24 saat içinde Il Saglik Müdürlüklerine
  yapilacak,
• Il Saglik Müdürlükleri ise, kesin vakalarin aylik
  icmallerini Form 017 / C ile Saglik Bakanligina
  (TSHGM) bildirecektir.

77

• Grup C Hastaliklarin Bildirim Sekli

Ilgili Saglik Kuruluslari
Form 014
Il Saglik Müdürlükleri
Form 017 / C
Saglik Bakanligi, TSHGM
78
VAKA SINIFLAMASI

• OLASI VAKAKlinik tanimlama ile uyumlu vaka.
• KESIN VAKAEn az bir laboratuvar kriteri ile
  pozitif bulunan olasi vaka

79
KLINIK TANIMLAMA

• Bir kene isirigi bulgusuyla veya F.tularensis
  için konakçi bir memelinin dokularina ya da
  potansiyel olarak kontamine suya maruz kalma
  öyküsü ile beraber asagidaki formlardan herhangi
  birisiyle seyredebilen, bir çok farkli formla
  karakterize hastalik
• Orafaringeal(stomatitveya farenjit veya tonsillit
  ve sevika lenfonapati)
• Ülseroglandüler (bölgesel lenfadenopatiile
  birlikte kutanöz ülser)
• Glandüler (ülsersiz bölgesel lenfadenopati)
• Oküloglandüler (periauriküler lenfadenopati ile
  birlilte konjuktivit)
• Tifoidal (Erken lokalize semptom ve bulgular
  olmaksizin atesli hastalik intestinal formbu
  baglamda degerlendirilmektedirates, bas agrisi,
  bulanti, kusma, ishal ve batinda hassasiyet
  mevcuttur.)

80
TANI IÇIN LABARATUVAR KRITERLERI

• Tularemi Mikroaglütinasyon testi ile tek serum
  örneginde F.tularensise karsi artmis serum
  antikor titresi
• Çift serum örneginde F.tularensise karsi antikor
  titrelerinin 4 kat artmasi,
• Bir klinik örnek kültüründen F.tularensis
  izolasyonu

81

• Tularemi incelemeleri yalnizca Yetkili/Referans
  labaratuvarinda yapilir!
• ( Uludag Üniversitesi T.F.Enfeksiyon
  Hst.ABD,Tularemi Referans Laboratuvari tel 0224
  2954143 Tularemi kuskusunda bu laboratuvar ile
  baglanti kurulmalidir.)
• (BKNBulasici Hastaliklarin Ihbari ve Bildirim
  Sistemi Standart Tani, Sürveyans ve Laboratuvar
  Rehberi C15 Tularemi, Syf.251)