FRACTURAS EXPUESTAS

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FRACTURAS EXPUESTAS

• Dr. Hernán Contreras R.

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FRACTURAS EXPUESTAS

• Definición
• Son aquellas fracturas en que existe una
  herida que comunica el foco de fractura con el
  medio ambiente externo.

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• Cuadro clínico cada vez más frecuente debido al
  aumento de las lesiones de alta energía, como
  accidentes de tránsito y laborales en faenas
  pesadas, práctica de deportes de alto riesgo,
  etc.
• Estas fracturas en un 30 se presentan en
  pacientes politraumatizados, por lo tanto siempre
  debe examinarse al paciente haciendo una
  evaluación primaria (ABC del Trauma), y luego una
  evaluación secundaria.

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CLASIFICACION (Gustilo/Anderson)

• TIPO I
• - Producida por bajo nivel de energía y
  mecanismo indirecto.
• - Herida limpia y menor de 1 cm.
• - Generalmente de rasgo simple.
• TIPO II
• - Producida por un nivel de energía moderado y
  mecanismo directo.
• - Herida mayor de 1 cm. con escasa
  contaminación y poco daño de partes blandas.
• - De rasgos simples o con uno o dos fragmentos
  conminutos.

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• TIPO III
• - Producida por un alto nivel de energía y
  mecanismo directo
• - Herida amplia, con extenso daño de partes
  blandas y/o estructuras nobles neurovasculares
• Estas fracturas a su vez se subdividen en
• -Tipo III-A
• -Tipo III-B
• -Tipo III-C

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• También son consideradas Tipo III
• Fr. Expuestas con más de 6 hrs. de evolución,
• Infectadas,
• con lesión neurovascular,
• segmentarias,
• por accidentes agrícolas o forestales,
• por arma de fuego,
• amputaciones traumáticas y
• producidas en catástrofes naturales.

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TRATAMIENTO DE LAS Fr. EXPUESTAS

• A) PRIMERA ATENCIÓN
• - Examen clínico general y local.
• - Estudio radiológico.
• - Tomar cultivo y curación de la herida.
• - Hemostasia.
• - Cubrir la lesión con apósitos estériles.
• - Inmovilización provisoria.
• - Antibioticoterapia.
• - Profilaxis antitetánica.
• - Traslado a un centro de mayor complejidad.

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• B) ASEO QUIRURGICO
• Es el tratamiento básico y fundamental de la
  F.Expuesta.
• Consta de dos etapas
• - Fase séptica o preesteril Irrigación
  con abundante suero fisiológico.
• - Fase aséptica o estéril Debridamiento o
  remoción de los tejidos no viables y
  desvitalizados, y los cuerpos extraños profundos.
• La herida debe dejarse ampliamente abierta,
  pudiendo realizarse el cierre primario sólo en la
  F.E tipo I.
• C) REDUCCION
• - Permite alinear los ejes y un buen
  contacto óseo en le foco de fractura.

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• D) ESTABILIZACION OSEA
• Esta se puede realizar con
• - Valvas o yesos.
• - Tracción transesquelética.
• - Fijación externa o interna.
• La estabilización ósea permite
• a) Preservar la integridad de los tejidos
  blandos viables.
• b) Facilitar el cuidado de la herida.
• c) Mantiene la alineación de la fractura.
• d) Permite la movilización del paciente.
• e) Permite la movilización articular y los
  ejercicios isométricos.

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• E) COBERTURA CUTANEA
• El cierre primario de las heridas es la
  excepción, y se reserva sólo para el tipo I. En
  caso de las F.E tipo II-III se realiza un cierre
  diferido, ya sea con un cierre primario diferido,
  injerto dermoepidérmico o colgajos musculares.

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(No Transcript)
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POLITRAUMATIZADOS

• Definición Corresponden a los accidentados con
  lesiones en más de un sistema orgánico, con o sin
  compromiso vital.
• Es la primera causa de muerte en los pacientes
  jóvenes(15-38 años), y la tercera en los adultos
  en general.
• Un 50 de los pacientes fallece.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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• Presentación trimodal de la mortalidad
• a) Inmediata 50 , ésta ocurre en el sitio del
  accidente, y se debe a laceraciones del cerebro,
  tronco cerebral, médula espinal, grandes vasos,
  etc.
• b) Precoz 30, ésta ocurre 3-4hrs. posterior al
  accidente, y se debe a hemorragias mayores,
  insuficiencia cardíaca y lesiones torácicas y/o
  abdominales graves.
• c) Tardía 20, ocurre en los pacientes
  hospitalizados y se debe principalmente a Sepsis
  y/o FOM.

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• Triage es una palabra derivada del verbo
  francés trier, que significa priorizar,
  seleccionar, categorizar. Esta selección (triage)
  es de gran importancia en los accidentes con
  múltiples víctimas debido a que se debe priorizar
  a los pacientes que sobrevivirán sólo si son
  tratados, y dar menor prioridad a aquellos
  pacientes que vivirán aún sin tratamiento o que
  morirán aún con tratamiento médico.

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• TRATAMIENTO
• Debe ser ordenado
• - Identificar lesiones de riesgo vital.
• - Establecer prioridades.
• - Enfoque multidisciplinario.
• - Coordinado por persona con experiencia.
• ATLS
• a) Fase 1 Evaluación inicial.
• b) Fase 2 Resucitación (simultanea con la
  fase 1).
• c) Fase 3 Evaluación secundaria.
• d) Fase 4 Tratamiento definitivo.

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• FASE 1 Evaluación Inicial
• ABC del Trauma.
• A. Vía aérea
• - Retirar o aspirar cuerpos extraños.
• - Levantamiento del mentón y desplazamiento
  anterior de la mandíbula, luego colocar cánula
  Mayo.
• - Intubación ya sea nasotraqueal u
  orotraqueal.
• - Cricotiroidotomía si no se puede realizar
  la intubación, como en el trauma maxilofacial
  severo o cuando hay compromiso traqueobronquial.
• - Proporcionar oxígeno a alto volumen (10-12
  l/min), a una concentración de 80.

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• En todas estas maniobras se debe tener especial
  cuidado con la columna cervical, por que puede
  estar fracturada y causar gran daño neurológico
  si se desplaza, por lo tanto debe protegerse
  inmovilizando con un collar Philadelphia.

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• B. Respiración
• - Evaluar
• Excursión respiratoria y estabilidad
  de la pared.
• Frec. Respiratoria, si es mayor de 25
  por min.
• - Considerar asistencia respiratoria.
• - Al examen
• Palpar tráquea, buscar enfisema
  subcutáneo.
• Obs. Retracción intercostal,
  estridor, cianosis, ansiedad.
• Auscultar pulmón buscando hemo y/o
  neumotórax.

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• - Importante determinar la presencia de
• Neumotórax a tensión.
• Neumotórax abierto.
• Tórax volante.
• Hemotórax masivo.
• - Oxígeno 10-12 litros por minuto, con una
  concentración de 80 -100 con una máscara
  adecuada o un tubo endotraqueal idealmente.
• - Traqueostomía.

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• C. Circulación
• - Valoración del estado hemodinámico
• Pulso (carotídeo o femoral).
• Presión arterial.
• Temperatura y color, de piel y
  mucosas, sudoración.
• Pulsos distales (radial).
• . Llene capilar que no debe ser mayor de 2seg.
• Obs. venas del cuello y auscultar
  latidos cardíacos.
  
• .

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• - Identificar y controlar las hemorragias
  externas
  
  
  
• Compresión directa, compresión del
  vaso tributario, elevar la extremidad.
• Torniquete en caso de hemorragia
  incohercible o
  amputación.
• Evitar hemostasia a ciegas.
• - Determinar la presencia de hipovolemia,
  (shock).
• - Descartar shock medular, que se
  caracteriza por bradicardia e hipotensión.
• - Obs. Ingurgitación yugular que puede ser
  causada por
• Neumotórax a tensión.
• Taponamiento cardíaco.
• Insuficiencia cardíaca por
  contusión cardíaca directa.

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• - Manejo
• a) Acceso vascular venoso
• 2 vías venosas perisféricas
  (14-16G) percutáneas o por denudación, en la
  extremidad superior si hay lesión abdominal, o en
  la inferior si hay lesión torácica.
• b) Tomar exámenes Grupo y Rh, gases
  arteriales, hematocrito y glicemia . Embarazo.
• c) Reposición de volumen 2-3 litros de
  S.F o Ringer lactato en 20-30 minutos.
• Posteriormente se puede continuar con
  transfusión sanguínea, una vez que el paciente
  está estabilizado y tipificado.
• No se recomienda el uso de coloides
  de inicio (tercer espacio).

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• D. Neurológico
• - Examen neurológico rápido
• Estado de consciencia.
• Movimiento de extremidades.
• Sensibilidad.
• Características de las pupilas y
  RFM.
• - Escala del Coma de Glasgow
• E. Exposición
• - Desnudar al paciente buscando todas las
  lesiones asociadas, cuidando de mantener la
  temperatura corporal y de no movilizar segmentos
  inestables.

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• FASE 2
• RESUCITACION
• a) Oxigenación.
• b) Monitorización cardíaca.
• c) Cateterización de la vejiga.
• d) Inmovilizar y estabilizar fracturas.
• e) Sonda nasogástrica.
• f) Rx. de tórax, pélvis, columna cervical y
  craneo.
• g) Presión venosa central.

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• FASE 3
• EVALUACION SECUNDARIA
• Esta no debe realizarse hasta que la revisión
  primaria se haya completado, se haya iniciado la
  resucitación y los parámetros ABC del paciente
  hayan sido reevaluados.
• Esta evaluación consiste
• - Revisión minuciosa de cabeza a pies (cada
  región y segmento corporal).
• - Evaluación seriada de los signos vitales.

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• - Examen neurológico completo, incluyendo
  la Escala de Glasgow.
• - Obs. sangramiento genitourinario-anal.
• - Lavado peritoneal diagnóstico si se
  sospecha sangramiento intraperitoneal.
• - Realizar otros estudios radiológicos o
  de laboratorio si es necesario.
• - Profilaxis antitetánica o antibiótica.

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• FASE 4
• TRATAMIENTO DEFINITIVO
• El cual se realizará en un centro médico
  que esté capacitado para otorgar una atención
  apropiada al paciente politraumatizado.
• El traslado del paciente, si es
  necesario, debe realizarse sólo si éste está
  estabilizado.