Hyperactivit

1
Hyperactivitédiagnostic et prise en charge
Olivier Revol, Cécile Boutière, Caroline
Villeneuve, Patrick Adam Pierre FourneretHôpital
Neurologique, Lyon

• Evian
• Mercredi 12 novembre 2003

2
Hyperactivité introduction

• terminologies différentes
• instabilité psychomotrice
• hyperkinésie
• minimal brain dysfunction
• modèles théoriques différents
• un problème de santé publique

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Historique

• chorée mentale de lenfant
• De Moor, (1901)
• conception française trouble affectif
• Wallon (1925), Ajuriaguerra (1970)
• conception anglo-saxonne modèle lésionnel
• Streker, (1923) troubles post-encéphalitiques
• Bradley, (1936) effet des amphétamines

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Classifications

• Classification Française des Troubles Mentaux de
  lEnfant (1990) Instabilité psychomotrice
• OMS (1993), CIM 10 Hyperkinésie
• Association de Psychiatrie Américaine (1994),
  DSMIV Trouble Hyperactivité avec Déficit
  dAttention (THADA)

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un sujet de discorde ...

• les excès nord-américains (3 millions denfants
  traités par ritaline?)
• les réticences françaises (5000 enfants traités
  par ritaline?)
• des positions idéologiques injustifiées
• le non-respect de lenfant

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Hyperactivitédifférentes causes

• constitutionnelles (THADA)
• psycho-affectives (dépression)
• environnementales (difficultés scolaires,
  précocité intellectuelle...)

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Hyperactivité de lenfantDémarche diagnostique

• symptômes intermittents, dapparition récente
  troubles secondaires
• troubles affectifs (TOC, dépression enfant)
• carences éducatives (dépression parentale)
• troubles liés à lenvironnement (échec
  scolaire, précocité...)

• symptômes présents partout, depuis toujours
  troubles constitutionnels
• THADA si pas de troubles de la personnalité
• dysharmonie dévolution (Multiplex Developmental
  Disorder) troubles sévères de la personnalité

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THADA description

• forme typique enfant dâge scolaire qui
  présente des symptômes excessifs par rapport à
  son âge, son QI, constatés dans différentes
  situations (école, domicile, loisirs)
• motifs de consultation
• agitation en maternelle
• difficultés scolaires en primaire (CP)
• troubles du comportement

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THADA signes cliniques

• triade symptomatique
• déficit dattention
• impulsivité
• hyperactivité motrice
• symptômes associés
• fragilité des affects
• intolérance aux frustrations
• conséquences
• rejet familial, social, scolaire
• baisse de lestime de soi

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Hyperactivité motrice

• court et grimpe
• sagite
• ne reste pas assis
• ne joue pas en silence
• prend des risques

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Déficit dattention

• difficultés à se concentrer
• facilement distrait
• paraît ne pas écouter
• perd ses objets de travail
• ne termine pas ce quil entreprend

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Impulsivité

• nattend pas son tour
• se précipite pour répondre
• interrompt souvent les conversations
• passe dune activité à lautre
• a du mal à organiser son travail
• ne peut se conformer aux ordres

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Enfant pré-scolaire

• intensité des manifestations
• tendance aux accidents
• retard associés
• langage
• motricité

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Prévalence

• 5 de la population générale
• 9 garçons pour une fille
• 20 des enfants vus en consultation de
  psychiatrie de lenfant

15
Diagnostic

• anamnèse
• observation de lenfant
• examen clinique
• recueil des informations (école, maison)
  courriers, échelles de comportement
• tests dattention
• QI

16
Diagnostic

• anamnèse
• observation de lenfant
• examen clinique
• recueil des informations (école, maison)
  courriers, échelles de comportement
• tests dattention
• QI

17
Diagnostic

• anamnèse
• observation de lenfant
• examen clinique
• recueil des informations (école, maison)
  courriers, échelles de comportement
• tests dattention
• QI

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Diagnostic

• anamnèse
• observation de lenfant
• examen clinique
• recueil des informations (école, maison)
  courriers, échelles de comportement
• tests dattention
• QI

19
Diagnostic

• anamnèse
• observation de lenfant
• examen clinique
• recueil des informations (école, maison)
  courriers, échelles de comportement
• tests dattention
• QI

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Echelles de comportement

• échelles de Conners
• parents
• enseignants
• échelles dAchenbach  Child Behavior
  Check-List (CBCL)
• parents
• enseignants

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(No Transcript)
22
Diagnostic

• anamnèse
• observation de lenfant
• examen clinique
• recueil des informations (école, maison)
  courriers, échelles de comportement
• tests dattention
• QI

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Tests dattention

• Stroop
• Clochettes
• Trail Making Test
• Tour de Londres
• Wisconsin
• items spécifique du QI (WISC III)
• Symboles, Code, Arithmétique, Digit Span (SCAD)

24
(No Transcript)
25
Facteurs étiopathogéniques

• causes mal connues
• voie finale commune dune vulnérabilité
  neurobiologique et de différentes variables
  environnementales
• intérêt dune approche pluridisciplinaire

26
Facteurs étiopathogéniques

• 1 - cause génétique ?
• 2 - études neurochimiques rôle de la modulation
  de la dopamine
• 3 - imagerie cérébrale dynamique SPECT
  diminution du débit sanguin des aires frontales
  (Lou, 1989) PET SCAN diminution du
  métabolisme du glucose dans le cortex frontal
  (Zametkin, 1989)
• 4 - facteurs psychosociaux influence du QI, du
  niveau socio-économique et des perturbations
  familiales

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THADA diagnostic différentiel

• turbulence normale
• dépression de lenfant
• environnement défavorable
• troubles sévères des apprentissages
• précocité intellectuelle
• dysharmonies dévolution
• effets iatrogènes de certains médicaments
• antiépileptiques, antiasthmatiques, corticoïdes

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Dysharmonie dévolution, MDD border-line,
états limites, pré-psychoses 

• Trouble sévère de la personnalité
• Diagnostic à partir de 3 ans
• Classification Française  Dysharmonie
  d évolution 
• DSM IV  Multiplex Developmental Disorder 
  (MDD)
• Un syndrome bien défini
• anxiété
• instabilité, agressivité, intolérance aux
  frustrations
• trouble du langage quantitatif et/ou qualitatif
• capacités relationnelles et déchange préservées
• personnalité spécifique (absence de
  structuration)
• crudité des affects (sexualité, violence)
• débordements fantasmatiques

29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
Devenir des enfants THADA

• 30 rémission totale à ladolescence
• 40 persistance du THADA, avec un
  retentissement cognitif, comportemental et
  relationnel
• 30 trouble des conduites sociales (délinquance)

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Hyperactivité
démotivation
Difficultés scolaires
Troubles de lhumeur -baisse de lestime de
soi -syndrome déchec
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THADA prises en charge

• médicamenteuse
• psychologique
• pédagogique
• éducative

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Traitement psychostimulant

• efficacité découverte en 1937 (Bradley)
• méthylphénidate (Ritaline?)
• effet paradoxal ? agit sur le cortex
  pré-frontal en stimulant la vigilance
• pharmacocinétique
• demi-vie brève 2 à 3 heures
• agoniste dopaminergique

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Ritaline? données cliniques

• efficacité
• 75 répondeurs (versus 30 avec placebo)
• effet direct sur le déficit dattention et
  limpulsivité
• effet indirect sur les apprentissages et la
  fragilité émotionnelle
• effets secondaires
• difficultés dendormissement
• diminution de lappétit
• tics
• retentissement sur la croissance

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Ritaline? prescription

• conditions légales
• AMM juillet 1995 en France
• première prescription hospitalière, réservée aux
  psychiatres, neurologues et pédiatres
• renouvellement par tout médecin (1 an)
•  stupéfiant  ordonnances sécurisées
• posologie
• 0,5 mg/kg/j (10 à 20 mg/j)
• 2 prises/j matin et midi, les jours décole
• indications retentissement familial,
  scolaire et social important

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Autres médicaments

• neuroleptiques
• fréquemment utilisés (thioridazine)
• mauvaise tolérance (sédation)
• effet paradoxal?
• intérêt des nouvelles molécules (risperidone)
• antidépresseurs
• tricycliques (amitriptyline, 1mg/kg/j)
• efficacité démontrée mais échappement
• effets secondaires gênants (sédation)

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Autres prises en charge

• psychothérapies
• dinspiration analytique
• comportementales
• rééducations
• orthophonie
• psychomotricité
• traitement institutionnel (internat)
• aide psychopédagogique

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Conseils pour aider les enfants THADA

• Conseils aux parents
• renforcement des règles éducatives
• environnement ordonné et organisé
• respect des parents
• amour
• encouragement
• fermeté bienveillante

40
Conseils ...

• Particularités liées au déficit dattention
• exigences simples et claires
• règlement affiché
• éviter les distracteurs
• tolérer les débordements mineurs
• bouger en travaillant
• bouger pendant les repas
• anticiper les situations à risque
• groupe
• habillage

41
Conseils ...

• fractionner les demandes
• limiter les excitants
• jeux vidéos
• films violents
• favoriser les activités extérieures
• dissocier comportement et personnalité

42
Conseils ...

• proposer des  trucs 
•  time-out 
•  stop, think and go 
• multiplier les intervenants adultes
• expliquer le THADA à la famille
• contact avec lécole
• se souvenir ...

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Conseils ...

• Aux enseignants
• enfant près du bureau de lenseignant
• tolérer lagitation
• travail en petits groupes
• mettre en place des  codes 
• éviter les doubles tâches
• favoriser l autocorrection
• communiquer avec les parents
• encourager

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Hyperactivité conclusions

• un trouble invalidant
• un symptôme, plusieurs syndromes
• un pronostic péjoratif en labsence
  de prise en charge adaptée
• une approche pluridisciplinaire
• une polémique dun autre siècle