Facteurs de risque cardiovasculaires: Prvention primaire

1
Facteurs de risquecardio-vasculairesPrévention
primaire secondaire

• Jean-Paul Humair
• Département de médecine communautaire et 1er
  recours
• HUG
• 7.1.2009

2
Objectifs

• Evaluer le risque cardio-vasculaire individuel
  basé sur les différents facteurs de risque
• Définir qui et comment traiter pour une
  dyslipidémie
• Déterminer à qui prescrire de lAspirine en
  prévention primaire

3
Vignette clinique 1 M. Nicolas Sterol

• Homme de 40 ans, célibataire, électricien
• Consultation pour  check-up , prise dAspirine?
• Bonne santé, pas de plainte, pas de maladie
• Facteurs de risque cardio-vasculaire
• Tabac ex-fumeur, arrêt depuis 8 ans
• AF infarctus c/o père à 68 ans
• Sport 3x/sem, natation, randonnée
• TA 118/72 mmHg
• BMI 23 kg/m2
• Cholestérol total 7.1 mmol/l
• HDL-Cholestérol 1.7 mmol/l
• Triglycérides 2.0 mmol/l

4
Vignette clinique 2 M. Will Dolive

• Homme 55 ans, fondé de pouvoir dans banque
• 1ère consultation pour suivi, récente arrivée à
  GE
• Pas de plainte, pas de maladie cardiovasculaire
• Facteurs de risque cardio-vasculaire
• Tabac 20 cig./j depuis lâge de 19 ans
• AF négative
• Sédentaire
• HTA 158/98 sous traitement IEC diurétique
• BMI 29.5 kg/m2 après régime perte de 5 kg
• Glycémie (à jeun) 6.5 mmol/l
• Cholestérol total 6.4 mmol/l
• HDL-Cholestérol 1.03 mmol/l
• Triglycérides 2.9 mmol/l

5
Vignette clinique 3 Mme Anne Spirine

• Femme de 65 ans, retraitée
• Infarctus myocarde à 61a, angioplastie stent
  IVA
• Metoprolol 100 mg/j, Aspirine 100 mg/j,
  simvastatine 20 mg/j
• Facteurs de risque cardio-vasculaire
• Tabac 10 cig./j de 25 à 61 ans, arrêt après
  infarctus
• AF négative
• Marche 3x/semaine 1 heure
• TA 142/90 mmHg
• BMI 24.3 kg/m2
• Glycémie (à jeun) 5.5 mmol/l
• Cholestérol total 7.4 mmol/l
• HDL-Cholestérol 1.1 mmol/l
• Triglycérides 3.5 mmol/l

6
Question 1

• Evaluez le risque cardio-vasculaire (en ) de ces
  3 patients à l aide des 2  guidelines 
  annexées
• N. Sterol W. Dolive A. Spirine
• GSLA/IAS (CH)
• (Événement coronarienaigu à 10 ans)
• ESC (Europe) SCORE
• (Mortalité cardio-vasculaireà 10 ans)
• GSLA Bull Med Suisses 2005 www.gsla.ch
• 4th European Task Force Eur Heart J
  2007 www.escardio.org

7
GSLA (adaptation IAS)
Pour les hommes et les femmes ménopausées sans
maladie coronarienne / athérosclérose ou sans
diabète (autrement affectation directe à la
catégorie de risque cardio-vasculaire élevé)
pour les femmes non ménopausées, le risque
calculé est environ 4 fois trop élevé, si bien
quil faut le corriger (le diviser par 4).
GSLA Bull Med Suisses 2005 www.gsla.ch
8
SCORE (ESC)
4th European Task Force Eur Heart J
2007 www.escardio.org
9
Réponse 1

• Evaluez le risque cardio-vasculaire (en ) de ces
  3 patients à l aide des 2  guidelines 
  annexées
• N. Sterol W. Dolive A.
  Spirine
• GSLA/IAS (CH) 23 pts 56 pts NA
• (Événement coronarien lt 1 10-20 gt 20
• aigu à 10 ans) (0.6) (16.9) ( 40)
• ESC (Europe) SCORE lt 1 6-7 gtgt 5
• (Evénement coronarienfatal à 10 ans)
• GSLA Bull Med Suisses 2005 www.gsla.ch
• 4th European Task Force Eur Heart J
  2007 www.escardio.org

10
Pourquoi recommandation GSLA/IAS?

• Avantages
• Evaluation individualisée du risque CV
• Basé sur 8 FRCV dont 3 lipides ceux du sy
  métabolique
• Risque basé sur morbidité et mortalité
• Meilleure efficience pour indication à
  hypolipémiant
• Application en prévention 1 et 2
• 3 niveaux de risque avec 3 objectifs
  thérapeutiques
• Outil facilitant usage décision du praticien
• Limites
• Ne considère pas certains FRCV obésité,
  sédentarité
• Ne mesure que le risque de maladie coronarienne
• Risque mesuré dans population dhommes 35-65 ans
• Pas de recommandation pour gt65 ans et lt 35 ans
• GSLA Bull Med Suisses 2005 www.gsla.ch

11
Risque CV Prévention 1 et 2

• Haut risque
• Maladie coronarienne prévention 2
• Athérosclérose carotidienne, aortique,
  périphérique connue prévention 2
• Diabète prévention 2
• Risque événement CV à 10 ans gt 20
• Risque intermédiaire
• Risque événement CV à 10 ans 10-20
• Risque faible
• Risque événement CV à 10 ans lt 10
• GSLA Bull Med Suisses 2005 www.gsla.ch

12
Question 2

• Appliquez la  guideline  GSLA/IAS annexée pour
  ces 3 patients. Au(x)quel(s) prescrivez-vous un
  médicament hypolipémiant? Si oui, lequel?
• N. Sterol
• W. Dolive
• A. Spirine
• GSLA Bull Med Suisses 2005 www.gsla.ch

13
Traitement diététique Efficacité

• Réduction cholestérol total RRR ARR
• Patients ambulatoires -2-6 -0.2-0.3
  mM/l
• Médecine de 1er recours -2-3
• Unités spécialisées -10-20
• Efficacité clinique RRR IC 95
• événements coronariens -16 -1 à -28
• mortalité coronarienne -9 -23 à 7 NS
• mortalité totale -2 -14 à 12 NS
• Tang BMJ 1998 Hooper Cochrane Library 2005
• USPSTF Am J Prev Med 2001

14
Hypolipémiants Efficacité sur lipides
TC LDL HDL TG Résines ?20 ?15-30 ?
3-5 / ? Ac nicotinique ?25 ?15-25
?15-35 ?20-50 Fibrates ?15 ?10-20
?5-20 ?20-50 Statines ?15-30
?20-60 ? 5-10 ?10-30 Ezétimibe ?15
?15-20 ? 3-5 ?10-30 Huile
poisson ?25-35
15
Hypolipémiants Sélection

• Hypercholestérolémie
• Statine
• Intolérance, interaction Ezétimibe, résine,
  acide nicotinique
• Valeur cible non atteinte statine ezétimibe,
  statine résine
• Hyperlipidémie mixte
• Statine
• Intolérance, interaction fibrate, ac nicotinique
• Valeur cible non atteinte statine ezétimibe,
  fibrate ezétimibe,(statine fibrate cave
  myopathie!)
• Hypertriglycéridémie sévère gt 5 mM/l
• Fibrate
• Intolérance, interaction Ac nicotinique, huile
  de poisson
• Valeur cible non atteinte spécialiste lipides
• GSLA Bull Med Suisses 2005

16
Statines en prévention 1 Efficacité 1

• WOSCOPS
• Hommes 45-64 ans Chol-totgt6.5 mM/lHaut risque
  0.9/an
• Pravastatine 40mg/j, suivi moyen 4.9 ans
• Réduction cholestérol total -20
• 5 ans 10 ans
• Efficacité clinique RRR NNT RRR NNT
• événements coronariens -31 42 -27 27
• mortalité coronarienne -28 200 -22 83
• mortalité totale -22 111 -12 55
• plt0.05
• Shepherd NEJM 1995 Shepherd NEJM 2007

17
Statines en prévention 1 Efficacité 2

• AFCAPS/TexCAPS
• Hommes femmes 45-64 Chol-tot4.6-6.8
  mM/lRisque moyen 0.6/an
• Lovastatine 20-40mg/j, suivi moyen 5.2 ans
• Réduction cholestérol total -18
• Efficacité clinique (5 ans) RRR ARR NNT
• événements coronariens -37 -2.05 49
• mortalité coronarienne -33 -0.15 666
• PTCA/pontage -33 -1.5 67
• Downs JAMA 1998 plt0.05

18
Statines en prévention 2 Efficacité
reduction
4S Lancet 1994 CARE NEJM 1996 LIPID NEJM 1998
19
Statines Efficacité dosage
10
20
40
80 mg
80 mg
10
20
40
10
20
40
80 mg
10
20
40
80 mg
10
20
40
80 mg
Réduction LDL-chol ()
Law BMJ 2003
20
Statines Effets indésirables

• Effets secondaires 4 idem
• CK asymptomatique 0,7
• myopathie symptômes CK 0.1 placebo
• tests hépatiques (gt3xN) 0.6
• Sécurité à long terme
• risque cancers, suicide, accident idem
• mortalité non coronarienne totale
  placebo
• Arrêt du traitement à 5 ans
• prévention I 30 idem
• prévention II 10 placebo
• Shepherd NEJM 1995 4S Study Group Lancet 1994

21
Statines Prescription
Interactions nombreuses fibrates (myopathies),
clopidogrel, anti-calciques, anti-protéases HIV,
clarithromycine, norfloxacine, cyclosporine, jus
grapefruit, etc Rosenson UpToDate 2007
22
Traitement hypolipémiant Efficacité 1
Risk reduction coronary events ()
Primary prevention trials
0 - 10 - 20 - 30 - 40 - 50 - 60
Secondary prevention trials
LIPID
LRC
CARE
LIPS
4 S
WOSCOPS
GREACE
AF/TEXCAPS
0 -10 -20 -30
-40 -50
Net changes in LDL-chol levels ()
23
Traitement hypolipémiant Efficacité 2

• Réduction relative du cholestérol indépendante du
  taux de cholestérol du risque coronarien
• Efficacité démontrée
• Si cholestérol total ? 5 mM/l
• Modérée en prévention I (WOSCOPS, AFCAPS)
• Importante en prévention II (4S, CARE, LIPID)
• Bénéfice clinique plus important
• si risque initial élevémorbidité ? 20/10 ans
  ou ? 5/10 ans
• si taux LDL-cholestérol atteint bas
• USPSTF Am J Prev Med 2001
• 3rd European Task Force Eur J Cardiovasc Prev
  Rehab 2003

24
Traitement hypolipémiantQui traiter? Quel
objectif?

• Recommandations IAS adaptées par GSLAAdultes
  35-65 ans
• Taux LDL-Cholestérol pour
• Risque TTT hypolipémiant objectif TTT
• Haut gt 20 ? 2.6 lt2.6
• Intermédiaire 10-20 ? 3.4 lt3.4
• Faible lt10 ? 4.1 lt4.1
• ? FRCV ? 4.9 lt4.9
• GSLA Bull Med Suisses 2005 www.gsla.ch

25
Réponse 2

• Appliquez la  guideline  GSLA/IAS annexée pour
  ces 3 patients. Au(x)quel(s) prescrivez-vous un
  médicament hypolipémiant? Si oui, lequel?
• N. Sterol risque faible LDL-cholestérol
  4.49 conseils alimentaires
• W. Dolive risque intermédiaire LDL-cholestérol
  4.05 conseils alimentaires statine
• A. Spirine haut risque LDL-cholestérol4.71 co
  nseils alimentaires statine
• GSLA Bull Med Suisses 2005 www.gsla.ch

26
Traitement hypolipémiant Bénéfices

• N Sterol W Dolive A Spirine
• Risque coronarien basal () 0.6 16.9 40
• Réduction relative risque () -31 -31 -40
• Réduction risque absolu () -0.19 -5.2 -16
• Risque MC sous ttt () 0.41 11.7 24
• NNT 537 19.2 6.2
• Nombre de patients à traiter pour prévenir 1
  événement coronarien
• D'après Shepherd NEJM 1995 4S Lancet 1994
• GSLA Bull Med Suisses 2005

27
Traitement hypolipémiant Personnes âgées
jeunes adultes

• Personnes âgées ? 65 ans
• Pas de preuves ni de recommandation solides
• Risque CV élevé, ttt hypolipémiant efficace stt
  en prévention 2
• Décision individualisée
• Appliquer mêmes critères si espérance de vie
  suffisante pour bénéficier du traitement (gt2 ans)
• Jeunes adultes lt 35 ans
• Pas de preuves ni de recommandation solides
• Risque CV très faible, bénéfice minime/nul
  hypolipémiant
• Attendre que risque CV soit plus élevé à cause de
  âge ou évolution FRCV avec bénéfice réel de
  hypolipémiant
• ATP III JAMA 2001

28
Question 3

• A quel(s) patient(s) prescrivez-vous de
  lAspirine à but préventif?
• N. Sterol
• W. Dolive

29
Aspirine en prévention primaireQuelles preuves?

• 5 essais cliniques randomisés
• gt 50000 patients
• 3 études vs. placebo, 2 études vs. rien
• Durée 3-7 ans
• Dose 75 mg/j (2), 100 mg/j, 325 mg/2j, 500 mg/j
• 40-80 ans, 79 hommes, 21 femmes
• Qualité (USPSTF) 3 bonnes (PHS, TPT, HOT), 2
  acceptables (BMD, PPP)
• BMD Peto BMJ 1988 PHS Study Group NEJM 1989
• TPT MRC GP Research Framework Lancet 1998
• HOT Study Group Lancet 1998 Collaborative Group
  of PPP Lancet 2001

30
Aspirine Evénements cliniques
USPSTF Ann Intern Med 2002
31
Aspirine Analyse risques/bénéfices 1
CHD Maladie coronarienne
USPSTF Ann Intern Med 2002
32
Aspirine Recommandations

• Aspirine en prévention primaire
• Efficace pour prévenir maladie coronarienne
  (preuve I)
• Augmente risques hémorragique (preuve I)
• Bénéfices gt risques si risque CV gt3 à 5 ans
• hommes gt 40 ans
• femmes post-ménopausées
• jeunes avec facteurs de risque cardio-vasculaire
• Evaluation préalable du risque cardio-vasculaire
  global tenant compte des différents FRCV
• Discussion prescription fortement recommandée
  chez les patients à risque cardio-vasculaire gt 3
  à 5 ans ou gt 6 à 10 ans (A)

USPSTF Ann Intern Med 2002
33
Aspirine Analyse risques/bénéfices 2

• N. Sterol 40 ans effets à 5 ans
• risque base RRR/RRI NNT/NNH
• Maladie coronarienne 0.3 -28 1250
• AVC hémorragique 0.17 40 1471
• Hémorragie digestive 0.5 70 285
• W Dolive 55 ans effets à 5 ans
• risque base RRR/RRI NNT/NNH
• Maladie coronarienne 16.9 -28 21.3
• AVC hémorragique 0.17 40 1471
• Hémorragie digestive 0.5 70 285

34
Réponse 3

• A quel(s) patient(s) prescrivez-vous de
  lAspirine à but préventif?
• N. Sterol Risques gt Bénéfices Pas de
  prescription dAspirine
• W. Dolive Bénéfices gt Risques Discussion et
  prescription dAspirine

35
Merci de votre attention Des questions?
36
Dépistage de dyslipidémie Indications

• Indications c/o personnes asymptomatiques
• USPSTF (USA)
• Hommes ? 35 ans (A)
• Femmes ? 45 ans à haut risque (A)
• Hommes lt35 ans femmes lt45 ans à haut risque (B)
• GSLA (CH)
• Tout le monde à partir de 40 ans
• Personnes à risque particulier évaluation
  précoce individuelle
• ESC (Europe)
• Pas de recommandation concernant lâge, mais
  SCORE établi pour patients entre 40-65 ans
• Recherche FRCV multiples
• Groupe de travail Lipides et Athérosclérose
  (GSLA)
• 3rd European Task Force Eur J Cardiovasc Prev
  Rehab 2003
• USPSTF Am J Prev Med 2001 www.ahrq.gov 2008

37
Dépistage de dyslipidémie Méthodes

• GSLA (CH)
• Cholestérol total HDL-cholestérol
• Triglycérides
• ESC (Europe)
• Cholestérol total
• HDL-cholestérol triglycérides si risque CV ?
  5
• USPSTF (USA)
• Cholestérol total HDL-cholestérol /- jeûne
  (B)
• Moyenne de ? 2 mesures pour décision
  thérapeutique
• Tous les 5 ans (C)
• Groupe de travail Lipides et Athérosclérose
  (GSLA)
• 3rd European Task Force Eur J Cardiovasc Prev
  Rehab 2003
• USPSTF Am J Prev Med 2001 www.ahrq.gov 2008

38
Statines en prévention 1Impact sur la
population

• patients éligibles pour hypolipémiant
• Recommandations IAS/GSLA VPP32
• Haut risque ?20 100
• Risque modéré 10-20 86
• Risque intermédiaire lt10 21
• Risque faible 4
• Total 12
• Recommandations ESC VPP19.8
• lt5 1
• ?5 89
• Total 2
• GSLA Bull Med Suisses 2005