Title: Facteurs humains et gestion des risques
1Facteurs humains et gestion des risques
2Prise en compte des facteurs humains
- Préoccupation forte dans deux domaines (au
moins) - Domaine où lexigence de convivialité est forte
- Téléphonie, Accueil,.
- Domaine où lexigence de fiabilité humaine
est forte car un défaut en fiabilité humaine
risque davoir des conséquences dramatiques - Nucléaire, Aviation, Santé et autres secteurs Ã
risque
3Plan de lintervention
- Lhomme et ses capacités
- Personnalité, Motivation, Stress et adaptation
4Limites et capacités intellectuelles
- Les variations de performance interindividuelle
tiennent - Pour un peu à des écarts de dotation en
capacité intellectuelle à la naissance - Pour beaucoup à lexpérience de vie de chacun et
à lapprentissage plus ou moins bon de la gestion
des ses capacités de bases avec leurs qualités et
leurs défauts
5Capacités de perceptions
- Multi sensorielles
- Audition, Vision, Tact, Goût, Odorat
- Capacité de pondération inter-sensorielle
- Lhomme est plus performant que les automates
(ordinateurs.) - Mais la perception est contrainte.
6Contraintes sur la perception
- On voit ce que l'on veut bien voir
- On voit ce que l'on peut voir
- On voit ce que l'on a appris à voir
7FACTEURS PSYCHOLOGIQUES PERCEPTION ET CULTURE
8FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
- PERCEPTION ET ENVIRONNEMENT
9Le traitement de l'information passe par 4 phases
- PHASE DE DETECTION
- PHASE D'IDENTIFICATION
- PHASE D'INTERPRETATION
- PHASE D'ACTION
10Capacité daction
- Parole
- Locomotion
- Capacité de manipulation fine
- Peuvent fonctionner en canaux indépendants soit
en canaux synergiques
11Performance et charge de travail
- Faibles ou fortes charges de travail engendrent
des performances médiocres.
Charge de travail idéale
12Mémoire à long terme
- Mémoire à long terme
- Stocke les savoirs sous forme de connaissances
descriptives, de règles et de schémas - Durée et taille illimitées
- Mais
- Accès en temps réel parfois difficile si elle na
pas été pré-activé briefing
13Connaissances et expertises
- Stockées dans la mémoire à long terme
- 2 catégories
- Connaissances déclaratives
- Décrire les objets du monde exemple décrire les
différents types dextincteurs - Connaissances procédurales
- Servent à agir
- Règles, raisonnement logique
- Savoir choisir un type dextincteur en fonction
du contexte et savoir lutiliser
14Les schémas mentaux
- Correspond à un modèle de situation déjÃ
rencontrée - Vision mentale
- Procédure daction
- Ce ne sont pas une simple recopie des manuels,
ils privilégient les points ressentis comme
difficiles - Ils sont très conservateurs et névoluent que
très peu en cas de changement de machine . - Lors du passage dun micro-ordinateur à un autre,
on garde les procédures utilisées avec le premier
15Les mémoires temporaires
- Contient les informations courantes utilisées
dans laction immédiate - Fortement contrainte en taille et en durée
16Mémoire à court terme
121418264274138266522
Regardez cet ensemble de chiffres et essayez de
les mémoriser
17Raisonnement et résolution de problème
- Raisonnement action
- Logique de laction association répétitive
entre demande et réponse - Raisonnement concret
- Basé sur le visible, le concret
- Raisonnement formel
- Le bien raisonné déduction logique,
démonstration - Raisonnement naturel ou de bon sens
- Raccourci basé sur lexpérience passée et la
connaissance des résultats habituels - Raisonnement analogique
- Connaissances acquises dans un domaines
particulier et appliquées dans un autre domaine
18Résolution de problème
- Reproductive
- Associe directement une réponse à une difficulté
identifiée vie de tous les jours - Productive
- Réarrange des données disponibles jusquÃ
obtention dune solution ou dun système de
solutions
19Capacité de représentation
- Capacité de modéliser et simplifier le monde
- Vision globale / Vision immédiate
20Savoir faire dans la gestion des capacités
- 5 solutions pour réduire la consommation de
ressources - Lautomatisation des comportement
- Plus le comportement est mécanisé, automatisé,
plus lactivité se déroule sans réclamer de
ressources - La gestion de lattention pour éviter de se
disperser - Application volontaire de ses ressources
cognitives à un objet particulier (focalisation
sur un but) - Concerne aussi bien la perception que laction
- Gérer et optimiser par lexpérience
- Le projet daction ordonne les attentes
- Paradoxalement la propriété la plus importante de
l attention est de protéger la tache en cours
plutôt que de changer de tache au moindre appel
215 solutions pour réduire la consommation de
ressources
- La construction du projet daction
- Ordonner les connaissances jugées utiles en une
suite détapes de réalisation - Penser ce qui pourrait perturber la réalisation
de ces étapes - Penser ce quil faudra particulièrement contrôler
dans la réalisation pour optimiser la performance - Les projets daction dirige linformation Ã
prélever, fournissent une compréhension de la
situation (représentation de la situation) et
fournissent une évolution probable de la
situation avec un plan adapté - Cest un guide mais également un filtre très
directif par rapport au réel - Cest très résistant au événement contradictoire
et très coûteux à remettre en cause
225 solutions pour réduire la consommation de
ressources
- Lanticipation pendant lexécution du travail
- La connaissance de ses propres savoir et limites
ou métaconnaissance - Se développe avec lexpérience
- Prise de risque acceptée
23Le modèle SRK de Rasmussen
- Modèle de contrôle de lactivité en 3 niveaux
- Modèle de base comportement machinal
- Risque erreur de routine
- Comportement danalyse en cas de situation
anomale comportement basé sur les règles - Coûteux en ressource, ne peut être permanent
- Risque erreur de connaissance technique
- Dès quun explication est trouvée on revient au
modèle de base - Comportement créatif basé sur les connaissances
- Extrêmement lent, très coûteux en ressource, très
incertain dans son résultat - Peu adapté aux situations dynamiques
24Le modèle SRK
25La confiance
- Variable de réglage du compromis cognitif
- Cest lintervalle de temps pendant lequel
lopérateur accepte de laisser lui même le
système ou le partenaire sans surveillance - Si lintervalle est infini, cest la délégation
avec abandon de tâche - I lintervalle est très court cest le doute
- Il peut coûter plus cher de surveiller un système
ou un partenaire peu fiable que de pratiquer le
travail à sa place
26Compromis nécessaires
27Fiabilité et erreur
- L'erreur humaine est liée à l'intelligence, on
peut comprendre, donc apprendre par essais et
erreurs.
28Quest ce qui est observable?
- Action erronée
- L'action erronée peut être une omission, une
action non intentionnelle, - la confusion
- dun malade avec un autre
- Dune commande avec une autre
- L'action erronée peut avoir (ou non ) des
conséquences sur le processus
CONSEQUENCES
29Quest qui nest pas observable ?
ACTION ERRONEE
CONSEQUENCES
MECANISME MENTAL
- Le mécanisme sous jacent à lerreur peut être une
erreur de connaissance, une erreur de procédure,
une erreur de routine
30Le contexte
Ce qui est observable?
CONTEXTE INDUCTEUR
ACTION ERRONEE
CONSEQUENCES
Le contexte peut être extérieur à lindividu
(Bruit, Chaleur, )
CONTEXTE INDUCTEUR
MECANISME MENTAL
Ce qui nest pas observable?
Le contexte peut aussi être interne (fatigue,
surcharge, stress ...)
31Lerreur entraîne une rétroaction
- Quand lerreur est détectée, cest une source
dapprentissage
32Système protégé ou Système vulnérable
erreur
erreur
Système vulnérable
33Erreurs actives et latentes
- Erreurs actives produisent rapidement et
directement des effets sur le processus - Erreurs latentes ne se manifestent que beaucoup
plus tard ,lorsqu'elles sont activées par un
concours de circonstances.
34Erreurs
- Les différents types derreurs
- Erreur de perception
- Erreur de représentation
- Erreur de connaissance
- Erreur de règle
- Erreur de routine
- L'erreur peut être induite par
- -La pression du temps
- -Le manque de connaissances
- -Le stress
- -L'ambiance
- -La mauvaise représentation mentale de la
situation
35Personnalité
- Chaque individu est doté de sa personnalité
propre - On ne peut pas changer la personnalité dun
individu mais on peut changer ses attitudes
36Attitudes et comportements
- 5 attitudes ou comportements dangereux peuvent
être observés chez les individus - ANTI - AUTORITE
- IMPULSIVITE
- INVULNERABILITE
- MACHO
- RESIGNATION
37Anti-autoritaire
- C'est l'attitude  laissez moi faire!Â
- La personne n'aime pas qu'on lui dise ce qu'il
faut faire - La formation enseigne des choses inutiles
- Les procédures c'est pour les autres
- La réglementation ne sert à rien
Écoutez , je sais ce que j'ai à faire non?
vous avez prévu des renforts
38Impulsivité
- C'est l'attitude" faire quelque chose , vite !"
- Ce type de comportement suppose l'action à tout
prix - La réponse apportée à un problème n'est pas
réfléchie , elle est souvent inadaptée - La réponse apportée va quelque fois à l'inverse
du résultat souhaité
IRM Scanner Echo Laparo exploratrice
39Invulnérabilité
- C'est l'attitude "rien ne peut m'arriver"
- La personne concernée sait que le risque
d'accident ou d'erreur existe - Elle ne croit pas vraiment qu'elle puisse être
touchée - La prise de risques mineurs ou majeurs est
importante
Je vais aller pique niquer
40Macho
- C'est l'attitude "moi je peux le faire"
- C'est vouloir prouver qu'on est le meilleur
- C'est prendre un maximum de risque pour le
montrer - C'est le besoin de susciter l'admiration et
l'envie chez les autres
41(No Transcript)
42Résignation
- C'est l'attitude "Ã quoi bon?Â
- C'est l'attitude de celui qui pense qu'il n'a pas
de chance et qu'il n'y a plus rien à faire - Quand les choses vont bien il pense que c'est de
la chance - Il laisse agir les autres à sa place pour le
meilleur et pour le pire
43Attitudes et comportements
- Les 5 attitudes mentionnées sont dangereuses.
- L'important c'est de pouvoir analyser les
attitudes en pensant à ce qui pourrait en
résulter face à une situation donnée
44Le stress
- Facteur émotionnel, le stress est aussi une des
composantes liées à l'apprentissage. - Le stress est une réaction d'alarme et de défense
de l'organisme face à une agression ou une menace.
45Le stress
- Le stress est d'abord bénéfique puisqu'il
mobilise toutes nos ressources en vue de
l'attaque ou la défense. - Le stress s'accompagne cependant de
manifestations physiologiques inhabituelles et
gênantes.
46Le stress
Performance Mobilisation.
Résistance
Cortisol
Temps
Épuisement
Adrénaline
47Le stress
- A un certain niveau, le stress est positif et
génère de bonnes performances à condition de ne
pas dépasser le point de rupture.
Performance
Stress
48Mécanisme dentrée dans le Stress
- Pour lindividu,, le stress peut survenir face
- Au soudain
- A l'inattendu
- A une situation perçue comme dangereuse
49Mécanisme dentrée dans le Stress
Situation du jour
Savoir de lindividu
Représentation subjective de son savoir-faire
Représentation subjective de la situation
Comparaison
Résultat
Situation maîtrisée
STRESS
50Réactions émotives du Stress
- Bouche sèche, fonctions organiques auxiliaires
neutralisées - Lindividu est tendu, il ne peut agir avec
précision, brutalité. - Régression, oubli de l'apprentissage
- Apathie, irritabilité, diminution notable de la
performance et de la compréhension. - Attention captée par un détail au détriment de
l'ensemble
51Comportement aberrants liés au Stress
- Effet réducteur de la pensée
- Hypothèses peu nombreuses, faible capacité à en
émettre de nouvelles - Biais de confirmation le sujet ne retient que ce
qui renforce son schéma mental - Tunnélisation sur un détail
- Effet de régression
- Oubli des apprentissage les plus récents et
retour à un apprentissage antérieur même dépassé
ou inadapté - Excès de précipitation
- Nombreuses approximations et erreurs
- Apathie ou agressivité
525 conseils pour que le stress ne devienne un
handicap pour la sécurité
- Faire simple et revenir à lessentiel
- Accepter la réalité telle quelle est, ne pas se
masquer les faits et dangers - Utiliser les ressources des individus du groupe
- Il y a un chef, cest lui qui décide, qui donne
le ton - Ne jamais baisser les bras, se persuader quil y
a toujours une réponse adaptée
53Jugement et prise de décision
- La prise de décision est une balance, c'est un
choix entre plusieurs solutions
1
2
54Jugement et prise de décision
- Elles supposent une phase préalable de diagnostic
de la situation. - Elles ont une durée de validité limitée dans le
temps. - Elles ne sont de "bonnes décisions"que si elles
sont exécutables dans le temps disponible. - Elles sont souvent irréversibles du fait de la
dynamique des processus
55Jugement et prise de décision
- L'activité de prise de décision s'inscrit dans un
cycle - 1 la phase de diagnostique - prise
d'information -
- processus de - raisonnement
- 2 la prise de décision ou choix d'une solution
- 3 l'action
- La décision n'est ni un acte automatique,
- ni un acte de
création.
56Jugement et prise de décision
- La prise de décision ne relève pas
essentiellement du domaine du rationnel, l'humain
va raisonner en fonction de - Ce qu'il connaît déjÃ
- Ce qu'il croit voir
- Ce qu'il a pu entendre de la part d'autres
personnes sans en avoir une conscience critique. - Préparer à l'avance un certain nombre de
décisions permettra d'effectuer rapidement le bon
choix. - Mais névitera pas les erreurs dinterprétation
57Jugement et prise de décision
58Jugement et prise de décision
- Analyse de la situation
- Biais d' évaluation de la fréquence des événement
graves - Le risque que des événements graves surviennent
est presque toujours sur ou sous
évalués(expérience personnelle) - Biais de sélection des données
- Les préférences orientent fortement la sélection
des faits. - Biais d' habitude
- Décisions souvent orientées vers des solution
familières même si elles ne sont pas optimales. - Biais de confirmation
- Recherche les résultats qui confirment plutôt que
ceux qui infirment - Biais de conformité au groupe
- Recherche plutôt une décision conforme au groupe.
59Jugement et prise de décision
60Jugement et prise de décision
- Ce qui pénalise l'apprentissage de la prise de
décision - Le stress, la fatigue
- -une mauvaise ambiance dans le groupe
- -L'influence du groupe
- -Un savoir insuffisant
- -L'inadaptation de la situation par rapport au
savoir-faire de l'élève - Les 5 attitudes dangereuses autrement dit le
comportement
61Jugement et prise de décision
- La prise de décision c'est aussi une double
interrogation - La situation présente elle un danger ?
- Risque fort ---------Risque faible
- Suis-je capable dy faire face?
- Certitude sur le savoir faire -------Doute sur
le savoir faire
62Jugement et prise de décision
Risques internes
Anticipation , préparation de la décision
Engagement minimum souhaitable politique porte
ouverte
DANGER
DANGER
_
Risques externes
Engagement maximum souhaitable
Toutes stratégies acceptables
DANGER
63Jugement et prise de décision
- Le danger des systèmes sophistiqués
- Alarme, surveillance automatique, pilote
automatique de stérilisation - Ces aides sont précieuses et très efficaces mais
peuvent devenir un handicap.
64Jugement et prise de décision
- La formation va éduquer le sens critique de
lindividu par rapport aux informations des
systèmes - La formation va lui donner des procédures
d'utilisation et fera appel à son bon sens