Comment accompagner aux changements EM

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Comment accompagner aux changements EM ?

• Jean Laperche, généraliste, Licencié en Education
  pour la Santé
• Promosante-MG, FMM et CAMG UCL
• documents dA-M ETIENNE, ULg
• et de Valérie HUBENS www.promosante-mg.be

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Exercice 1 vos expériences

• Dans laccompagnement au changement dun patient
  
• Difficultés rencontrées par le MG
• Facilités, ressources mobilisées par le MG
• .

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Exercice 2

• Un patient  motivé 
• Un patient  résistant 

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• Motiver nos patients à - diminuer leurs risques
  de maladies ? et/ou à
• augmenter leur santé globale ?
• Tout en profitant de la vie . . .
• cruel dilemme à gérer

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Construire des conditions favorables aux
changements

• Le confort du médecin prendre le temps,
  proposer un RV être disponible
• Etre à lécoute, centré sur le patient
• Préparer une démarche de plaisirs, vers la
  promotion de la santé approche positive de la
  santé du patient, de la qualité de sa vie
• Ne pas attendre de résultats rapides. Les
  meilleures stratégies de changement ont une
  efficacité de 30 de changement persistant à un
  an.

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Pour le médecin préparer des provisions,
rassembler des ressources

• Ressources au cabinet brochures, dépliants,
  sites WEB dinfo aux patients (ê critique)
• Ressources dans son carnet dadresses
• http//www.promosante-mg.be/fileadmin/user_upload/
  fiche_2007.pdf
• http//www.craes-crips.org80/publications/2006/ta
  babox/accueil.html

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Négocier un projet thérapeutique

• Mon projet thérapeutique de médecin est de
  diminuer le risque de maladies cardiovasculaire.
• Les projets  thérapeutiques , de vie, de chaque
  patient sont ? ?

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Docteur, pensez-vous que je vais encore vivre 40
ans?
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Buvez-Vous?
NON !
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Fumez-vous?
NON !
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Allez-vous chez les putes?
NON !
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Alors pourquoi voulez-vous encore vivre 40 ans?
?!
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Approche centrée sur le patient

• Ecouter, faire parler chaque patient de lui-même,
  de sa santé, de ses priorités, de ses envies de
  changer

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Situer ce patient sur le cycle du changement
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Le cycle du changement, au centre de lEM
Maintien
Adapté de Prochaska and Di Clemente, Am
Psychologist 1999,471102
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Que Faire ?

• Brève information pour envisager un
  changement.Inviter à en reparler.
• Peser le pour et le contre du comportement
  daujourdhui.Discussions concernant le
  comportement daujourdhui avantages/inconvénie
  nts, aujourdhui et demain santé, dépendance,
  plaisir, prise de poids, relations aux autres
  Inviter à en reparlerCe stade peut prendre du
  temps 5 semaines ou ..
• Le patient est prêt c est lui qui fixe le jour
  dun changement,le noter dans le dossieret
  l accompagner dans ce changement
• Suivi pour prévenir les reprises.En reparler et
  valoriser le changement.

• Satisfait
• Ambivalent
• Prêt à l arrêt
• Maintien
• Reprise

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Une approche parmi dautres lentretien
motivationnel

• 4 principes
• 1. Ecoute et empathie
• 2. Développer la divergence (avantages/inconvénien
  ts) pour résoudre lambivalence to change or not
  to change ?
• 3. Rouler avec la résistance, ne pas convaincre
• 4. Renforcer le sentiment defficacité
  personnelle identifier et cultiver les
  ressources du patient, croire en lui.

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Lentretien motivationnel définition

• Une méthode de communication,
• directive
• centrée sur le client
• utilisée pour augmenter la motivation intrinsèque
  au changement, par
• lexploration (avantages/inconvénients) et la
  résolution de lambivalence (to change or not to
  change ?)
• Temps 1 PREPARATIONS portrait global de la
  situation pour aller vers une décision afin de
  résoudre une situation difficile
• Temps 2 ACTIONS consolider la décision de
  changement et débuter les actions pour y donner
  suite

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LEM permet une prise de conscience du patient de
ses capacités de changer

• Moi seul peut changer le monde que jai créé.
• Il ny a pas de danger à changer
• Pour avoir ce que je veux vraiment, je dois
  changer
• Jai le pouvoir de changer (ressources)

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Concept de base lambivalence

• Ambivalence lutte entre
• le souhait de changer et
• Le souhait de continuer le comportement qui pose
  problème.
• Risque de lutte de pouvoir entre
• Être pressé de réussir médecin ou patient
• Être résistant au changement patient ou ??

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Quest-ce quune résistance ?

• Comportement observable
• Résultant de linteraction entre le patient et le
  professionnel (pas caractéristique intrinsèque du
  patient)
• Générée par
• Le refus de perte de liberté
• La peur du changement
• Le désaccord
• Linadéquation entre le stratégie du
  professionnel et le stade de changement du patient

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Exemples de résistances

• Déni
• Refus (négation) refus conscient et volontaire
  de la maladie, moral dacier
• Résignation
• soumission, passivité, amertume.
• Surcompensation
• le patient met son corps à lépreuve.
• Identification à la maladie intoxiqué du rôle
  de malade, le patient tire des bénéfices
  secondaires importants.

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Et aussi...

• Argumentation (oui, mais)
• Hostilité
• Passivité
• Interruption du professionnel
• Minimise
• Défaitisme

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Concept de base la motivation

• En fait,
• si un patient est en désaccord avec
  lintervenant,
• sil refuse daccepter le diagnostic ou dautres
  jugements thérapeutiques,
• sil nexprime pas de désir ni de besoin daide,
• sil ne montre pas ou nexprime pas de détresse
  au sujet de sa condition ou
• sil nest pas réactif aux suggestions de
  lintervenant
• on dira
• quil nest pas motivé

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Concept de base la motivation

• Selon Miller et Rollnick (1991)
•  La motivation est la probabilité quune
  personne va adhérer à une stratégie de changement
  spécifique 

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Pourquoi le patient résiste - t il?

• Létablissement dune dépendance à un
  comportement et son maintien confronte le patient
  à un dilemme
• continuer le comportement afin den tirer une
  satisfaction immédiate au prix des conséquences
  négatives futures
• ou
• changer de comportement afin dobtenir une
  satisfaction ultérieure mais au prix de
  conséquences négatives immédiates

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Côté patient 3 concepts à retenir

• Lambivalence est le concept central.
• Tout changement lié aux habitudes de vie est
  laboutissement dun long processus étapes du
  modèle de Prochaska et Di Clemente ( cycle du
  changement).
• Une fois le patient prêt au changement, cest
  encore à lui de fixer les objectifs et le rythme
  de prise en charge, même si cela paraît
  insuffisant.

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Côté médecin, 3 principes à mettre en pratique

• Un style chaleureux et bienveillant avec une
  bonne qualité découte (relation empathique).
• La prise en compte des préoccupations et
  priorités du patient, au stade où il en est.
• La valorisation des objectifs que le patient
  sest fixé lui-même, quand vient le moment du
  changement

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Négocier pas-à-pas

• Négocier une tâche concrète, réaliste et
  acceptable entre
• Les désirs du patient et
• les désirs du soignant
• Un changement possible pour la prochaine
  consultation exemples
• journal de la consommation,
• fumer autrement,
• changer une habitude pour les achats de
  lalimentation pas à jeun

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JOURNAL DE LA CONSOMMATION
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Etape 1 avantages et inconvénients de
continuer le comportement actuel

• Évaluer sur un tableau les avantages et
  inconvénients de continuer le comportement actuel

Avantages
Inconvénients
Reconnaître les avantages daujourdhui dont il
faudra faire le deuil ou chercher dautres moyens
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Etape 2 avantages et inconvénients de changer

• Évaluer de la même manière les avantages et
  inconvénients de changer

Avantages
Inconvénients
Les avantages du changement sont souvent dans le
futur et en lien avec la santé
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Avantages et inconvénients

• Balance décisionnelle

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Conclusions

• Garder à lesprit constamment que
• Les avantages de continuer sont presque toujours
  à court terme ou immédiats, les inconvénients de
  continuer sont presque toujours à long terme et
  concernent surtout la santé
• Dans le temps, les avantages de continuer
  arrivent donc bien avant les inconvénients et
  cela joue un certainement un rôle important dans
  le maintien du comportement à changer.

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Stade de laction

• 1. Tout le travail précédent a consisté à
  développer chez le patient une forte motivation.
  Il est à présent prêt à passer à larrêt du
  comportement problème. Il est important de bien
  définir les conditions darrêt

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Plan daction à définir

• Quand?
• Où?
• Comment?
• Avec qui?

• Quand le patient se sent prêt
• Lendroit le plus adapté en fonction des chances
  de réussir, de ce qui est le possible et des
  risques liés à larrêt du comportement problème
• Méthode utilisée
• Avec les personnes favorisant le plus la réussite

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Entretien motivationnel

• Empathie
• Acceptation maladie
• Reconnaissance
• Entourage
• Projets de vie
• Partenariat
• Valeurs et choix
• Respect des résistances
• Renforcement de lefficacité personnelle.

• Eviter
• La confrontation
• Le jugement
• Létiquette diagnostique,
• Le jugement
• Lauto satisfaction du thérapeute
• Laffrontement
• Les questions fermées

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Approche validée EBM
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La motivation de vouloir changer

• résulte de linteraction entre le patient et le
  professionnel (nest pas une caractéristique
  intrinsèque du patient)
• est ancrée dans les émotions (neurosciences)
• l amour pour les enfants,
• le plaisir de se sentir mieux
• la liberté...
• se cultive
• est encouragée par l entourage

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(No Transcript)