PRIMERA JORNADA TERRITORIAL DE GASTROENTEROLOGIA

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PRIMERA JORNADA TERRITORIAL DE GASTROENTEROLOGIA

• Hospital Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez Landin
• Tema Trasplante Hepático. Indicaciones y
  contraindicaciones. Elección del momento.
• Dr. Jorge Aguilera Hernández.
• Gastroenterólogo. Grupo de Trasplante de
  Holguín.

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Qué es el transplante Hepático?

• Desde el punto de vista teórico, el Trasplante
  Hepático es el tratamiento de elección de
  cualquier enfermedad hepática avanzada, aguda o
  crónica, benigna o maligna, no curable con otro
  tratamiento, y que pone en peligro la vida o
  induce un deterioro importante de la calidad de
  vida del paciente.
• Conceptualmente consiste en la extirpación de un
  hígado enfermo y su sustitución por un hígado
  sano, procedente de un donante de cadáver o vivo.

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Cómo se clasifican los trasplantes?

• Atendiendo a las relaciones genéticas donante
  receptor .
• Autotrasplante Cuando el donante y el receptor
  son el mismo individuo. Ej. trasplante de piel.
• Isotrasplante Cuando el donante y el receptor
  son de la misma especie y genéticamente idénticos
  (gemelos monocigoticos). Ej. transplante de
  medula ósea.
• Alotrasplante u Homotrasplante Si el donante y
  el receptor no son genéticamente iguales pero son
  de la misma especie. Ej. trasplante de hígado.
• Xemotrasplante o Heterotrasplante Si el donante
  y el receptor son de distintas especies.

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• 2. Atendiendo al lugar de implantación.
• Ortotópico Si el injerto se sitúa en la misma
  localización anatómica dentro del cuerpo. Para
  ello hace falta retirar el órgano enfermo del
  receptor. Ej. Trasplante de Corazón y de Hígado.
• Heterotópico Si el injerto se sitúa en un lugar
  diferente y por lo tanto puede que no sea
  necesario retirar el órgano enfermo. Ej.
  Trasplante Renal y de Páncreas.

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• 3. Atendiendo a la técnica de implantación.
• Injerto con anastomosis vasculares.
• Injerto libres, sin anastomosis vascular.
• Trasplante celulares, infusion de células en
  sangre, cavidades o tejidos.

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• 3. Atendiendo a la cantidad de tejidos
  trasplantado
• Injerto Parcial Cuando se trasplanta una parte
  del órgano. Ej. Hígado y Pulmón.
• Injerto Total Se trasplanta la totalidad del
  órgano donante en el receptor.

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• El trasplante hepático ortotópico consiste en
  la extirpación de un hígado enfermo y su
  sustitución, en la misma localización anatómica,
  por un hígado sano, procedente de un donante de
  cadáver o vivo.

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Indicaciones de Trasplante Hepático

• Cirrosis Hepática.
• Alcohólica.
• Biliar Primaria (CBP)
• Biliar Secundaria.
• Colangitis esclerosante primaria (CEP)
• Atresia Biliar.
• Fibrosis Quistica.
• Post - hepatitis.
• Criptogenética.

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• 2.Hepatitis crónica avanzada con Cirrosis
  establecida.
• Hepatitis C
• Hepatitis B (DNH VHB Negativo).
• Hepatitis Tóxica.
• Hepatitis Autoinmune.
• 3. Insuficiencia Hepática aguda.
• Hepatitis viral (AB, No A, No B).
• Síndrome de Reyé.
• Criptogenética.
• Drogas (Paracetamol, Halotano , otras).
• Inducida por toxinas.
• Enfermedad de Wilson fulminante.
• Vasculares.

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• 4. Enfermedades metabólicas y hereditarias.
• Enfermedad de Wilson.
• Déficit de alfa 1 antitripsina.
• Hemocromatosis.
• Fibrosis hepática congénita.
• Coléstasis familiar.
• Atresia biliar y otras enfermedades de edad
  pediátrica.
• 5. Neoplasias Hepáticas no resecables
• a) Nódulos único (menor o igual a 5 cm.).
• b) Nódulos múltiples (hasta 3 nódulos y el mayor
  menor o igual a 3cm).
• Tumores hepáticos benignos adenoma.
• Metástasis Tumor carcinoide.

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• 6. Trastornos vasculares.
• Síndrome de Brudd - Chiari.
• Enfermedad venooclusiva.
• Hipertensión portal idiopática.
• 7. Retrasplante Hepático.
• Desfunción primaria del injerto.
• Dificultades técnicas.
• Rechazo refractario a inmunosupresión.
• Recidiva de la enfermedad primaria.

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Contraindicaciones de Trasplante hepático
absolutas y relativas

• Absolutas
• Cirrosis hepática por virus B con DNA positivo no
  respondedor a la Lamivudina u otro tratamiento
  antiviral.
• Enfermedad maligna extrahepática no controlada
  (no menos de 2 años desde el momento teórico de
  la curación, con excepción del tumor de mama,
  colon y el melanoma donde se debe esperar mayor
  tiempo).
• Metástasis de tumor extrahepático (excepto tumor
  carcinoide sin otra metástasis)
• Carcinoma hepatocelular metastásico o con
  infiltración vascular, incluyendo trombosis de la
  vena porta por invasión tumoral.
• Enfermedad sistémica severa renal, pulmonar,
  cardiaca, no corregible con el trasplante.
• Daño cerebral no reversible.
• Adicción activa a drogas.
• Colangiocarcinoma.
• Anomalías congénitas múltiples. Graves, no
  corregibles.
• Incapacidad para entender, aceptar y colaborar
  con el trasplante.

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Relativas

• Carcinoma hepatocelular mayor de 5 cm. sin
  metástasis extrahepática ni invasión
  macrovascular.
• Ulcera péptica activa, sangrado digestivo,
  diverticulitis.
• Pacientes mayores de 60 años.
• Trombosis del sistema venoso mesentérico con
  trombosis de la porta.
• Abstinencia alcohólica menor de 6 meses.
• Falta de apoyo familiar y social.
• Obesidad mórbida (Índice de masa corporal
  40kg/m2 )
• Anastomosis porto cava previa.
• Infección VIH SIDA.
• DMID
• Colangiocarcinoma.

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Momento de indicar el trasplante

• Se considera que ha llegado el momento del
  trasplante si se cumplieron los siguientes
  premisa.
• Las función hepática actual pronostica una peor
  supervivencia sin el trasplante que con él.
• 2. Si independientemente de la función hepática
  existe en deterioro importante de la calidad de
  vida.

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Ambas circunstancias varían dependiendo de la
etiología y del estado evolutivo de la
enfermedad. La evolución de los hepatopatías
crónicas de predominio parenquimatoso es
impredecible , por lo que no se indica el
trasplante si el paciente no ha tenido las
llamadas complicaciones mayores tales como

• Hemorragias digestivas por varices esofágicas.
• Ascitis.
• Peritonitis bacterianas espontánea.
• Encefalopatía.

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Motivado esto porque la supervivencia al año es
mayor sin el trasplante que con él. Como regla
general cuando mejor sea el estado clínico del
paciente, mayor es la supervivencia durante el
postoperatorio inmediato.

• Para ello se usa la clasificación de Child
  Pugh Turcotte, que nos permite agruparlos en tres
  estadíos clínicos. En el estadío A (5-6 puntos)
  considera que el 90 de los pacientes sobrevivirá
  a los 5 años, en el estadío B (7-9 puntos), el
  90 tendrán posibilidades de sobrevivir a los 5
  años y el estadío C ( mayor de 10 puntos) deben
  fallecer en el transcurso de 1 año.

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• Como regla se eligen para trasplantar los
  pacientes del grupo B cuyo pronostico
  transoperatorio y postoperatorio es el mejor.
  Todo lo contrario ocurre en el estadío C.
• En el estadío A por el pronostico de
  supervivencia y calidad de vida sin el trasplante
  los pacientes no son elegibles para el mismo
  salvo en las siguientes condiciones
• Sangramiento digestivo por varices
  recurrentes.
• Hepatocarcinoma.
• Prúrito Intratable.
  Colangitis a
  repetición.
  
• Ostiopenia grave.
• Asteria Invalidante
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CLASIFICACION DEL CHILD PUGH- TURCOTTE

• Estudios 1 punto 2 punto
  3 punto
• Bilirrubina lt 35 Mmol/h 35 53
  Mmol/h gt 53 Mmol/h
• Colestásico lt 71 Mmol/h 71 - 119
  Mmol/h gt119 Mmol/h
• TP (Seg gt control) 1-3 seg 4-6
  seg gt 6 seg
• Ascitis No
  Ligera Moderada
• Encefalopatía No 1-2
  3-4
• Albúmina gt 35g/h 28
  35 g/h lt 28g/h

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• Estadios A 5 6 ptos
• Estadios B 7 9 ptos
• Estadios C 10 15 ptos

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Flujograma de pacientes hepatópatas candidatos a
trasplante
Nivel de atención primaria
Consulta de Cirugía
Consulta de Medicina Interna
Consulta de MGI
Consulta de Gastroenterología ubicada en el área
de salud, Hospital Municipal u Hospital Provincial
Centro de trasplante Hepático Hospital
Provincial Clínico Quirúrgico Lucia Iñiguez
Landín. Consulta de Hepatología gastroenterólogo
(Grupo de Trasplante)
Valoración y Evaluación
Presentación e Interconsulta con el grupo de
Transplante Hepático