Enfermedad sea en el LES

1
Enfermedad ósea en el LES

• OSTEOPOROSIS
• OSTEONECROSIS

2
PROCESO DE REMODELACIÓN ÓSEA
Manolagas,S N Engl J Med ,Vol 332 (5)1995
3
Osteocitosdetectores de señales
Manolagas,S.Endocrine Reviews 21(2)2000 pp 115-137
4
DEFINICIÓN DE OSTEOPOROSIS

• Disminución de la masa o densidad ósea con
  deterioro de la arquitectura del esqueleto que
  lleva al aumento de la fragilidad ósea y aumento
  del riesgo de fracturas

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FACTORES DE RIESGO EN LA POBLACIÓN GENERAL

• Mujer en post-menopausia(influencia de las
  Hormonas sexuales).
• Edad avanzada para ambos sexos
• Genéticos Historia familiar
• Tabaquismo,alcohol,cafeína

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DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSISCriterios de la
OMSSEGÚN DENSIDAD POR DEBAJO DE LA MEDIA
Sen,D et al.Lupus 2001 10 227-232
7
Osteoporosis Secundaria

• Uso de Glucocorticoides (GC).
• Enfermedades sistémicas LES ,AR
• Carencias nutricionales,hipogonadismo,hipertiroidi
  smo

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DEFICIENCIA DE HORMOMAS SEXUALES

• Las células óseas tiene receptores de Estrógenos
• Osteoblastogénesis ?
• Osteoclastogénesis ?
• Vida media de Osteoclastos ?
• Vida media de Osteoblastos y osteocitos ?.
• Consecuenciapredomina la reabsorción ósea
• Perforación del hueso trabecular

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Efecto de la EdadIndependiente del () de
hormonas sexuales

• Disminución de la Osteoblastogénesis
• Disminución de la Osteoclastogénesis
• Disminución de la vida media del Osteocito
• Aumento de adipocitos en la Médula ósea
• Consecuencia osteopenia

Manolagas,S Endocrine Reviews 21 115-137,2000
10
Efecto de los Glucocorticoides(1)Acciones
principales

• Inicialmente retardo en la apoptosis de
  osteoclastos
• ? osteoblastogénesis
• ? osteoclastogénesis
• ? vida media de Osteoblastos
• ?vida media de osteocitos
• ? de la adiposidad de la MO
• EFECTO INHIBITORIO SOBRE LA FORMACIÓN ÓSEA
  PREDOMINANTE

Manolagas,s Endocrine Reviews 21 115-137,2000
11
Efectos de los GC (2)Factores coadyuvantes

• Hiperparatiroidismo secundario a la disminución
  de la absorción intestinal de Ca y al aumento de
  excreción de Ca por el Riñón.
• Disminución del nivel de estrógenos,testosterona
  y andrógenos
• Disminución de la síntesis de la Matriz ósea por
  inhibición de factores de crecimiento en el hueso

12
Consecuencias del tratamiento con Glucocorticoides

• 1.-disminución de masa ósea en concordancia con
  dosis y tiempo de exposición.
• 2.-fracturas vertebrales 30-50

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OSTEOPOROSIS en el LES (1)

• Afectación de hueso trabecular sobre todo
• Columna lumbar 13-24
• Fémur 50
• Riesgo de Fracturas aumenta 5 veces.
• Factores de Riesgo independiente
• Edad
• Exposición a GC Importa el tiempo y la
  duración del tratamientotiempo y dosis dependiente

Di Munno et al.Lupus 2004 .13 724-730
14
OSTEOPOROSIS en el LES (2)

• Factores espécificamente vinculados al LES
• Disminución de la actividad física
  (artritis,miopatía,astenia)
• Inducción crónica para liberación de
  citoquinas
• IL1,IL6,TNF alfa que () OSTEOCLASTOS.
• Insuficiencia Renal CrónicaHPT secundario

Di Munno et al.Lupus 2004 .13 724-730
15
OSTEOPOROSIS en el LES (3)

• FACTORES INESPECÍFICOS CONTRIBUTENTES
• Tratamiento con GC factor de riesgo
  independiente
• Amenorrea y Menopausia precoz
• Niveles bajos de vitamina D por falta de
  exposición al sol
• Tratamiento con Heparina en embarazadas s/t
  durante tercer trimestre

16
DENSIDAD ÓSEA Y PARÁMETROS BIOQUÍMICOS DE
METABOLISMO ÓSEO EN MUJERES CON LES

• Redlich, et al.
• Ann Rheum Dis 2000
• 59 pp 308-310

17

• Objetivos. Evaluar la densidad ósea en ptes con
  LES en etapa premenopaúsica.
• MyM 30 ptes lt 50 años se estudiaron con
  Densitometría radiológica dual (DEXA) a nivel
  femoral y lumbar.(Grupo control 39 individuos
  sanos)
• Se determinaron Marcadores bioquímicos de
  formación ósea(osteoclacina,FA. Propétido del
  procolágeno tipo I) y de reabsorción
  óseaexcreción urinaria Piridolina y
  Deoxipiridolina
• Exclusión Crgt1,2 mg/dl,embarazo

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CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN

• Edad años 33 (18-48)
• Duración Enf(meses) 79 (1-231)
• de ptescon GC 67
• Dosis de GC /día (mg) 6,6 (20 máximo)
• Dosis acumulativa(gr) 14,6 (72 máximo)
• ptes con amenorrea 10

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RESULTADOS (1)de acuerdo con definición de la OMS

• COLUMNA LUMBAR
• 39 hueso normal
• 46 Osteopenia
• 15 Osteoporosis

• CUELLO FEMORAL
• 38,5 normal
• 38,5 Osteopenia
• 23 Osteoporosis

20
RESULTADOS (2)

• Osteocalcina significativamente más baja en ptes
  que en controles.
• Esta diferencia se mantenía cuando compararon 27
  ptes eugonadales con 27 controles y cuando
  compararon ptes eugonadales que no recibían GC
  con controles (n9)

21
CONCLUSIONES

• La incidencia de disminución de masa ósea con
  DEXA justifica el estudio regular de ptes con LES
  con densitometría ósea.
• Se deben incluir medidas de profilaxis y
  tratamiento de la enfermedad ósea en ptes con LES

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PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ÓSEA EN
EL LES(1)

• Recomendaciones generales sobre el estilo de vida
• Ejercicio físico (alto impacto).
• No fumar
• Ingesta de Alcohol moderada
• Uso de Glucocorticoides
• Informar sobre el riesgo de fracturas y OP
• usar la lt dosis posible y en una dosis única
  en la mañana

23
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO (2)

• En ptes que comienzan tratamiento que se
  prolongará por 3 meses o más
• Adecuar ingesta de Ca(1000-1500 mg/día)1 taza
  de leche 240 ml(descremada)aporta 300 mg de Ca
• Suplementos de Ca(investigar Litiasis)
• Vitamina D 500-1000UI/día
• Si la Calciuria es gt300 mg/díaTiazidas 12,5
  mg/día.

24
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO(3)

• Indicación de Bifosfonatos
• Si la Densitometría informa valores bajos
• En ptes en alto riesgo
• Mujeres post-menopaúsicas
• Antecedentes de fracturas
• Se considera un factor de
  riesgo una dosis gt15 mg/día de Prednisona
  pero no se recomiendan los BF en la premenopausia.

25
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO(4)

• Razones por las que no se recomiendan los BF en
  la premenopausia
• La incidencia de fracturas es baja y no existen
  datos que confirmen la eficacia.
• Los BF se depositan rápidamente en el hueso y
  pueden almacenarse por años (la vida media en
  humanos es 10 años pero hay variaciones
  individuales).
• En animales la excesiva supresión del turn over
  óseo interfiere con mecanismos de reparación del
  microtrauma..
• En modelos de ratones atraviesan la placenta y
  se acumula en el feto.

Di munno,O.Lupus (Sept 2004) 13 724-730
26
ON en el LES

• Interrupción del flujo sanguíneo al hueso
• Consecuencia desmineralización,afinamiento
  trabecular y colapso del hueso
• Incidencia 10-12 (sintomáticos)
• 40 (detectados por RM)

27
ETIOPATOGENIA DE LA ON EN EL LES

• La etiología es discutidase postula que la
  INJURIA ENDOTELIAL que predispone y acelera la
  arterioesclerosis actúa asociado a alteraciones
  en la Microcirculación(embolia grasa,trombosis).
• Factores de Riesgo asociados
• Uso de Glucocorticoides
• Edad avanzada
• Actividad de la Enfermedad
• Síndrome Antifosfolipídico

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Posible rol de los GC en la patogenia de la ON

• Los mecanismos patogénicos aún no están bien
  comprendidos.
• Los GC favorecen la adiposidad en la MO y esto
  podría impedir la perfusión.
• En las epífisis los GC inducen la pérdida ósea y
  esto podría favorecer microfracturas subcondrales
  que alteran el flujo sanguineo.
• Existe una relación entre dosis acumulativas más
  elevadas y la presencia de ON

29
EVOLUCIÓN DE 95 PACIENTES CON LES PORTADORES DE
ON SINTOMÁTICAGladman,D et al.J Rheumatol 2001
28

• Universidad de Toronto ,retrospectivo
• Base de Datos de ptes Lúpicos seguidos entre
  1970-1995.(n 744 ptes).
• Identificaron 95 ptes con ON documentada.
• Estudiaron la sobrevida y la compararon con un
  grupo control de ptes lúpicos sin ON

30
RESULTADOS

• Incidencia. 12,8
• Edad media al diagnóstico de ON 36,7 años
• Tiempo medio de evolución del LES 8,2 años
• N 95 pacientes,ON 217 articulaciones
• 70,5 de los pacientes tuvieron 2 o más
  articulaciones afectadas.
• No hubo diferencias significativas entre la
  Mortalidad ni en las causas de muerte.

31
Curva de Sobrevida de ptes Lúpicos con ON vs sin
ON
Gladman,D J Rheumatol 2001,28
32
FACTORES DE RIESGO PARA LA ON EN EL LESMok,CC et
al British Journal of Rheumat 1998,37

• Queen Mary Hospital de Hong Kong
• Estudio retrospectivo con el objetivo de estudiar
  factores predictivos para la ON en el LES
• Se revisaron las HC de 320 ptes lúpicos
  asisitidos entre 1971-1997 que tuvieran una
  enfermedad gt 18 meses.
• Se compararon con un grupo control de 143 ptes
  lúpicos sin ON aparente

33
RESULTADOS

• 38 pacientes con ON .Incidencia de 12.
• En el 95 afectación de la cabeza del femur..
• 72 el compromiso fue bilateral.
• Se encontró una dosis de Prednisona diaria media
  mayor en el grupo con ON así como una dosis
  acumulativa media en los primeros cuatro meses
  de tratamiento.(Factor de riesgo independiente)
• La presencia de Anticoagulante lúpico fue
  significativamente más frecuente en el grupo con
  ON (Factor de riesgo independiente)

34
LA RM DETECTA ON EN LESFALTA DE CORRELACIÓN CON
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPÍDICOSHoussiau et al
British journal of Rheumatol,1998 37

• Hospital Universitario Saint-Luc en Bélgica
• 40 ptes lúpicos no seleccionados por síntomas
  articulares.
• Fueron estudiados con RM de ambos MMII
• Se estudió la dosis acumulativa de Corticoides y
  los Anticuerpos antifosfolipidicos.

35
RESULTADOS(1)Houssiau et al

• Compromiso articular en 13/49 ptes,incidencia de
  37,5.
• 77 de los casos compromiso bilateral
• Frecuencia de afectación.
• 1.-rodillas afectadas en 24
• 2.-caderas afectadas en 21
• 3.-Tobillo afectados en el 10

Dolor en el 50-80 de los pacientes
36
RESULTADOS (2)Houssiau et al

• No encontró diferencias significativas con la
  presencia de Anticuerpos antiFosfolipídicos.
• Encontraron diferencias significativa con la
  dosis de GC

37
CONCLUSIONESHoussiau

• En una población no seleccionada la incidencia de
  ON detectada por RM fue de 37,5
• La presencia de Anticuerpos antifosfolipídicos no
  se correlacionó con un aumento de prevalencia de
  ON.
• La dosis acumulativa más alta se correlacionó
  significativamente con la presencia de ON.

38
CONCLUSIÓN

• Los Corticoides fueron el factor de riesgo más
  importante para la ON .

39
RECOMENDACIONES

• Mantener la enfermedad en remisión usando GC en
  las dosis más bajas posibles asociados a
  Inmunosupresores