Computarizacin de protocolos clnicos

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C.E.F.A.
EPIDEMIOLOGÍA GENERAL Epidemiología
Clínica Estudio de una Prueba Diagnostica Departa
mento de Medicina Preventiva y Social Prof. Adj.
Dr. Claudio Sosa Prof. Adj. Dra. Ima León
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• Estudio de una Prueba Diagnostica
• Itinerario

• Conceptualización de Epidemiología Clínica
• Definición y Requerimientos de las Pruebas
  Diagnosticas
• Valoración de las Pruebas Diagnosticas Causas
  de Variaciones
• Población de Estudio Definiciones de Normalidad
• Enfermedad en Estudio Prevalencia. Prueba
  Patrón oro
• Características de las Pruebas Diagnosticas
• Características del Proceso de Medición
• Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo
• Eficiencia de las Pruebas Diagnosticas
• Selección de las Pruebas Diagnosticas
• Screening
• Test confirmatorios

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Epidemiología Clínica
Definiciones

• Disciplina cuya finalidad es ayudar al clínico a
  elegir pruebas y tratamientos en condiciones de
  incertidumbre y mayor racionalidad (GCS)

Es la práctica de la Epidemiología en el ambiente
clínico, teniendo por población diana los
enfermos (J. M. Last)
Es el estudio de las decisiones optimas en
medicina clínica, en función de las
características epidemiológicas del enfermo en su
entorno (M. Jenicek y R. Cleroux)
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PRUEBAS DIAGNOSTICAS

• DEFINICIÓN
• Herramientas (instrumento, pregunta, síntoma,
  signo, etc.) utilizadas para disminuir la
  Incertidumbre en cuanto al diagnostico, y para
  establecer estrategias en cuanto a las decisiones
  clínicas.

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PRUEBAS DIAGNOSTICAS

• REQUERIMIENTOS DE LA P.D. PERFECTA
• Que todos los individuos sin Enfermedad tengan
  un valor uniforme de la prueba. (NEGATIVO)
• Que todos los individuos con Enfermedad tengan
  un valor uniforme, pero distinto de la prueba.
  (POSITIVO)
• Que todos los resultados de las pruebas fueran
  consistentes con la existencia o no de
  enfermedad.
• ESTOS REQUERIMIENTOS SON IMPOSIBLES, YA QUE
  EXISTEN VARIACIONES

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TIPOS DE VARIACIONES
V.P.P.P V.P.P.N

• POBLACIÓN ENFERMA
• VARIACIONES DE LA ENFERMEDAD (etapas)
• VARIACIONES INDIVIDUALES
• Edad
• Sexo
• etc .

• VARIABILIDAD DEL OBSERVADOR
• INTRA OBSERVADOR
• INTER - OBSERVADOR

PRUEBA DIAGNOSTICA SENSIBILIDAD ESPECIFICID
AD
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• CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN NO ENFERMA
• Definiciones de Normalidad

1. Intervalo Normal Curva de Gauss

• En cualquier PD aplicada a un grupo, 5 de los
  resultados se encuentran fuera de intervalo
  NORMAL (ANORMAL ENFERMO).
• Cuantas más P.D. se realicen más individuos
  estarán por fuera del intervalo normal.
• Pueden existir valores de PD incompatibles con la
  vida, dentro del intervalo
• La demarcación de los límites sup. e inf. de una
  P.D. depende del objetivo de la misma, se
  utilizan criterios clínicos y no estadísticos

2.5
2.5
8

• CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN NO ENFERMA
• Definiciones de Normalidad

2. Percentilo Ignora la forma distribución,
solo hace referencia al 95 sup. o inferior de la
prueba normal Es un criterio estadístico, y no
clínico. 3. Deseable culturalmente Social, o
políticamente esperada. Ej Amamantar vs.
no amantar 4. Diagnostica Identifica un
rango de los resultados de la P.D. más allá
del cual está presente la enfermedad
Limitación Depende de donde se fijen los
límites de lo normal, que es por convención
según los conocimientos, y evidencia. 5.
Terapéutica Se vincula con la acción, se fija
el punto más allá del cual las acciones
terapéuticas han demostrado ser más beneficiosas
que perjudiciales
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• CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN NO ENFERMA
• Definiciones de Normalidad

• En suma los criterios de normalidad o no
  enfermedad para caracterizar a la población en
  estudio dependen de
• naturaleza de los datos considerados para medir
  la normalidad.
• Proceso de medición utilizado.
• Conceptualización del concepto de Enfermedad, y
  límites clínicos establecidos para su diagnostico

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2. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ENFERMA

• DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD
• Antes de valorar y aplicar una P.D. Hay que
  DEFINIR LA ENFERMEDAD, Y POR LO TANTO LOS
  ENFERMOS
• En los ENFERMOS la variabilidad de los resultados
  de las P.D. se puede deber a
• Límites establecidos entre la normalidad y la
  enfermedad.
• Diferencias en la gravedad
• Respuesta individual a la prueba

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2. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ENFERMA
PRUEBA PATRÓN ORO DEFINICIÓN Es la prueba o
criterio utilizado que mejor identifica la
Enfermedad hasta el momento actual. Es un
requisito para evaluar la utilidad de cualquier
P.D comparando los resultados.
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2. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ENFERMA

• Situación Olimpo ideal, conocimiento perfecto
  de la enfermedad y no- enfermedad.
• Diagnostico por aplicación de la Prueba Patrón
  oro.
• Diagnostico por aplicación de una Prueba
  Diagnóstica

Enfermos reales Enfermos diagnosticados por
aplicación de Pruebas. No enfermos. Nota
Velázquez.M.S., 2002 sin editar.
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2. CARACTERISTICAS DE LA POBLACIÓN ENFERMA

• La Prueba PATRON ORO puede presentar
  limitaciones en su utilización que lleven a
  plantear el uso de otras P.D. como por ej
• Muy compleja
• Arriesgada
• Desagradable para el paciente
• Muy costosa
• Aplicable muy tarde en el curso de la enfermedad
• Poco exacta
• Etc.

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• PREVALENCIA Y PROBABILIDAD PREVIA
• DE LA ENFERMEDAD

• PREVALENCIA Frecuencia con que la Enfermedad
  en estudio, se encuentra en la población
  antes de la realización de la P.D.
• PROBABILIDAD PREVIA DE ENFERMAR En cada
  individuo depende de su
  H.C., Ex. Físico, resultados de
  otras P.D. Etc.
• Cuando no se cuenta con información
• Prevalencia Probabilidad anterior a la prueba

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• PREVALENCIA Y PROBABILIDAD PREVIA
• DE LA ENFERMEDAD

• La interpretación de una P.D. (de un individuo
  en particular), está relacionada
• (con la Probabilidad previa) prevalencia de la
  enfermedad, a medida que esta aumenta , si el
  test es positivo, aumenta la Probabilidad de
  padecer la enfermedad (probabilidad post-prueba
  de enfermar.)

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3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS Características dependientes del
proceso de medición

• Reproducibilidad Capacidad de una P.D. para
  producir resultados consistentes
  cuando se repite en las mismas condi
  ciones y se interpreta sin conocer los
  resultados previos.
• Exactitud Capacidad de la P.D. para producir
  resultados cercanos a la verdadera
  medida del fenómeno en estudio. (precisión)
• Validez Implica que la P.D. es una medida
  adecuada para el fenómeno estudiado,
  o útil para el diagnostico.

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3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS Características intrínsecas de las
P.D.

• SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
• Son dos valores de probabilidad que
  cuantifican la fiabilidad (discriminación
  diagnostica) de una prueba, comparada con el
  criterio de referencia que por definición tiene
  una S E 100
• Sensibilidad Mide la proporción de individuos
  con la enfermedad, que son diagnosticados
  correctamente con la P.D. (tasa de VERDADEROS
  POSITIVOS)
• Especificidad Mide la proporción de los
  individuos sanos que son correctamente
  identificados con la P.D. (tasa de VERDADEROS
  NEGATIVOS)
• Cálculo de Sensibilidad y Especificidad
• Para establecer estas cantidades, se toma una
  muestra de candidatos a padecer la enfermedad y a
  todos ellos se les aplica la prueba diagnostica,
  construyendo la siguiente tabla

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3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS Tabla tetracorica

Patrón oro (Enfermedad)
a b c d
Result. de la Prueba
Sensibilidad a / a c
Especificidad b / b d
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3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

• VP a Verdaderos Positivos con P.D. ()
• FP b Falsos Positivos no E con P.D.()
• FN c Falsos Negativos E con P.D. (-)
• VN d Verdaderos Neg. no E con P.D. (-)

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3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

• n abcd número de pacientes sometidos a
  la P.D.
• Prevalencia (ac / abcd) (VPFN /
  VPFPFNVN)
• Probabilidad previa, o probabilidad pre -
  prueba
• Sensibilidad ( a / a c)
  (VP / VP FN)
• Tasa de Verdaderos Pos. Aciertos () de la
  P.D
• Especificidad (d/ b d) ( VN /
  FP VN)
• Tasa de verdaderos Neg. Aciertos (-) de
  la P.D.

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3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS Valor predictivo de la prueba
Positiva y Negativa

• La Sensibilidad y Especificidad no responden dos
  preguntas
• Si la prueba es positiva, cuál es la
  probabilidad de que el individuo tenga la
  enfermedad?
• Si la prueba es negativa, cuál es la
  probabilidad de que no la padezca?
• La probabilidad de una enfermedad, dados los
  resultados de una P.D., se denomina valor
  predictivo o Probabilidad post-prueba.
• VPP Probabilidad de presentar la enfermedad
  (E) en un paciente con un resultado positivo
  de la prueba().
• VPP a / ab VP / VP FP
• VPN Probabilidad de que un individuo con un
  resultado de la P.D (-) no tenga la enfermedad
  (no-E).
• VPN d /c d VN / FN VN

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3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS Tabla tetracorica

VPP VP / VP FP a / a b
Patrón oro (Enfermedad)
a b c d
Result. de la Prueba
VPN VN /FNVN d / c d
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3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS Prevalencia y Valor Predictivo
La interpretación de un resultado () o (-) de
una P.D. varia de un contexto a otro, de acuerdo
con la prevalencia estimada de la enfermedad.
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3. CARACTERÍSTICAS DE LAS PRUEBAS
DIAGNOSTICAS Consideraciones en la selección de
P.D.

• alta sensibilidad (es () cuando hay enfermedad)
• cuando el precio de omitir la enfermedad sea muy
  elevado, enfermedades graves pero tratables.
• una prueba sensible, es sobre todo útil para el
  clínico cuando su resultado es negativo, ya que
  excluye la posibilidad de enfermedad.
• Se utiliza en las primeras etapas diagnosticas
  (screening)
• alta especificidad (es decir (-) en ausencia de
  enfermedad
• son útiles para confirmar un diagnostico que ha
  sido sugerido por otros datos.
• proporciona pocos resultados falsos positivos.
• es más útil cuando su resultado es positivo, ya
  que asegura la presencia de enfermedad.

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Criterios para la elección de una P.D
Diagnostico Valoración de la probabilidad de una
determinada enfermedad o trastorno
Pruebas Diagnosticas Solo son de valor cuando
modifican el tratamiento o proporcionan
información clínica acerca del pronostico
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Criterios para la elección de una P.D

• Finalidad
• Capacidad de la P.D.
• Riesgo que supone la P.D.
• Costo

• Detección de Enf. Screening
• Exclusión Descartar Enf
• Confirmación Diag Constatar Enf

• Validez
• Sens. Esp
• VPP VPN

• Efectos indeseables
• Iatrogénia (radiación, infeccion, etc

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SELECCIÓN DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS. DIAGNOSTICO
PRECOZ

• SCREENING O TAMIZAJE
• La presunta identificación de enfermedad o
  defecto no reconocido, por la utilización de
  pruebas o exámenes u otros procedimientos que
  pueden implementarse rápidamente. (Según Last
  1951 por la Comisión Americana de Enfermedades
  Crónicas)
• Las pruebas de tamizaje separan un grupo de
  personas aparentemente sanas que probablemente
  tengan la enfermedad de otro grupo que
  probablemente no la tenga.
• Una prueba de tamizaje no tiene un fin
  diagnóstico. Las personas con hallazgos positivos
  o sospechosos deben ser referidas a sus médicos
  tratantes para diagnóstico y eventual
  tratamiento.

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SELECCIÓN DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS. DIAGNOSTICO
PRECOZ

• Estrategias y objetivos
• Screening o Cribado (la población no toma la
  iniciativa)
• Identificación de una enf. o Factor de Riesgo en
  individuos aparentemente sanos
• Formas obligatorias Carné de Salud Laboral
• D.P.Hipotiroidismo cong.
• Exámenes Periódicos de Salud

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SELECCIÓN DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS. DIAGNOSTICO
PRECOZ

• Búsqueda oportunista de casos en la consulta
  médica
• En pacientes que llegan a consulta por una
  enf. intercurrente se realiza diagnostico precoz
  de otras enf. o factores de riesgo.
• Otros objetivos
• Compañías de Seguros (predictores de
  fallecimiento precoz) para minimizar
  riesgos económicos.
• Protección a Terceros (Búsqueda de Bk en
  maestros)

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CONDICIONES QUE JUSTIFICAN PROGRAMAS DEL SCREENING

• Problema de Salud Investigado
• Problema común y de consecuencias grave
• La Historia Natural del proceso
• Existe una fase latente o Pre- Sintomática
• Existe evidencia admisible de los beneficios de
  la detección cribado
• Calidad de la o las P.D. de Cribado
• Es Sensible y Especifica
• Sencilla y barata
• Segura y aceptable
• Fiable
• Tratamiento
• Existe un tratamiento disponible y accesible y
  efectivo

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PROBLEMA DE SALUD.

• Historia Natural de la Enfermedad
• Comienzo biológico (antes de que se detecten
  cambios)
• Diagnostico Precoz (antes de los síntomas y
  signos)
• Diagnostico clínico (cuando aparece la
  Enfermedad clínica)
• Resultado (Recuperación, Incapacidad, Muerte)
• Punto Crítico Momento de la Hist. Natural de la
  Enf. donde la terapia es de máxima
  eficacia

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Historia natural de la Enfermedad
COMIENZO BIOLOGICO
DIAGNOST. CLÍNICO
RESULTADO
DIAGNOST. PRECOZ
R.

Dx

I.
M
PC1
PC2
PC3

• PC1 Antes del diag. Precoz No corresponde
  Screening demasiado tardío
• PC3 Luego de diag. Clínico - No tiene sentido
  detectar enf.
• PC2 Screening cumple su objetivo Diagnostico
  precoz

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CALIDAD DE LAS PRUEBAS DE CRIBADO

• SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
• Sensibilidad elevada Para captar todos
  los Enfermos
• Especificidad elevada Para disminuir los FP
• ACEPTABILIDAD DEL MÉDICO Y EL PACIENTE
• SIMPLICIDAD Y BAJO COSTO
• No deberían requerir preparaciones complejas
  (colonoscopias)
• Costo - de la técnica P.D.
• - costo de evaluaciones post.en pacientes
  positivos
• - costos indirectos (traslados, ausentismo
  laboral etc)
• SEGURIDAD
• Minimizar riesgos a que se somete un
  individuo sano (sin enf. conocida
• Ej Perforación de intestino en colonoscopias)

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TRATAMIENTO

• Si el tratamiento no es efectivo, no está
  justificado el cribado, con independencia de la
  facilidad con que pueda identificarse el problema
  de salud.
  La detección precoz solo prolonga
  el periodo de tiempo en que se conoce la
  enfermedad, sin ningún beneficio para el
  paciente.
• El resultado del tratamiento debe ser mejor si se
  identifica la enfermedad por cribado, que si se
  diagnostica después de que el proceso llega a ser
  sintomático y el paciente solicita asistencia.

35
Diferencias entre un test diagnostico y un
screening