SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA (SDR) Enfermedad de Membrana Hialina (EMH)

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
(SDR)Enfermedad de Membrana Hialina (EMH)

• Orlando Franco Valdivia
• Hospital E. Rebagliati M.
• Lima EsSalud

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA

• Cuadro de dificultad respiratoria grave,
  propio de la edad neonatal particularmente del
  Recién Nacido prematuro, asociado a inmadurez
  pulmonar
• INCIDENCIA
• Según peso al nacer
• 500 750 77
• 751 1000 74
• 1001 1250 46
• 1251 1500 27

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Incidencia EMH
lt30 sem
70-80
31-34 sem
20-40
34-36sem
RNT
lt1250 gr
1250-1900
gt 2000gr
Infrecuente
Clínicas de Perinatología 1998
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EMBRIOLOGIA PULMONAR
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA

• 3 - 6 semanas Embrionaria
• 5 - 16 semanas Pseudoglandular
• 16 - 24 semanas Canalicular
• 25 - 38 semanas Sacular
• 38 semanas a 2-8 años Alveolar

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Fisiopatología
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• Prematuridad
• Inmadurez pulmonar
• Síntesis disminuída de surfactante
• Incremento tensión superficial alveolar
• Atelectasia
• Hipoxemia, hipercapnea, acidosis
• Incremento resistencia vascular pulmonar
• Ruptura capilar pulmonar
• Membrana Hialina

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA

• Factores de Riesgo Aceleran madurez
• pulmonar

• Prematuridad
• Asfixia perinatal
• Sexo masculino
• Raza blanca
• Gestaciones Múltiples
• Diabetes Materna

• Hipertensión materna
• Insuficiencia placentaria
• Ruptura prematura de membranas
• Corticoides prenatales

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA

• Clínica
• Dificultad respiratoria desde el nacimiento o
  dentro de las primeras horas de vida.
• Quejido, aleteo nasal, tirajes, polipnea.
• Requerimiento PROGRESIVO de oxigeno.
• Murmullo vesicular ?, amplexación ? del torax.
• Diagnóstico Diferencial Sepsis, Neumonía,
  Taquipnea transitoria, Malformación pulmonar,
  Hipoplasia pulmonar, Edema pulmonar por causa
  cardiovascular

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA

• LABORATORIO
• AGA Requerimiento de FiO2 gt 0.3 para PaO2 gt 50
• Hipoxemia, Hipercapnia, acidosis
• Indices y Gradientes
• IO y Relación a/A útiles para valorar
  severidad de
• Enfermedad Pulmonar y eficacia de nuestro
  
• tratamiento.
• IO gt 15 SDR severo
• a/A lt 0.35 enfermedad pulmonar severa

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RADIOLOGIA
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Complicaciones

• Hemorragia pulmonar
• Escapes de aire
• Considerar persistencia del conducto arterioso
• Hemorragia intraventricular
• Displasia broncopulmonar

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Corticoides Prenatales

• 24 28 sem reduce severidad SDR
• 29 34 sem reduce incidencia SDR
• Inducen cambios estructurales en pulmón e
  incrementan síntesis en componentes de
  surfactante.
• Cambios ocurren a 48 horas, pero pueden verse
  desde 12 horas.
• Aceleran maduración de células del sistema
  nervioso.
• Disminuye la incidencia de hemorragia
  intraventricular y leucomalacia.

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Efectos del surfactante exógeno
Aumento de la PaO2 Disminución de la
PMA Disminución de la FiO2 Homogenización de la
ventilación. Aumento de volumen
pulmonar Estabilización alveolar Aumento de la
CRF Aumento de la Compliance Dinámica
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Composición del surfactante
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Surfactante Composición
Fosfolípidos 80 DPPC es el mayor responsable
en la reducción de la tensión
superficial Lípidos neutros 8 Proteínas
12 SP A Mejora la acción de superficie y
regula la secreción y reciclado. Defensa SP
B, SP C Facilita absorción y diseminación de
lípidos en la superficie alveolar. SP D
Ligazón para patógenos. Sintetizada desde 20
sem. por células tipo II
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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Surfactante exógeno

• Primera generación
• Aislados y purificados de líquido amniótico
  humano o procedente de animales.
• Segunda generación
• Sintéticos.
• Tercera generación
• Humanos por ingeniería genética.
• Disminuye riesgo de antígenos y de infecciones
  así como costos de producción.

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA

• Tipo de surfactante
• Survanta
• Surfactante natural
• Constituyente Extracto de bovino modificado
• Dosis 4cc/Kg.
• Características Latencia de acción de algunos
  minutos.
• Tiene proteína B y C.
• Permite una disminución más rápida de los
  parámetros ventilatorios.
• Exosurf
• Surfactante sintético
• Constituyente Dipalmitoil fosfatidilcolina,
  hectadecanol y tiloxapol
• Dosis 5cc/Kg.
• Características Latencia de acción de alrededor
  de una hora.
• No necesita refrigeración.
• Sin riesgo potencial de alergias o paso de
  proteínas extrañas

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA Cuándo utilizar
Surfactante?

1. Valorar factores Riesgo.
2. Cuadro Clínico
3. Radiológico (no necesario)
4. Requerimiento O2 con FiO2 gt 0.3
5. Gradiente a/A lt 0.36

SURFACTANTE
VMA CPAPTTO SOSTEN
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RADIOLOGIA (Post surfactante)
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
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RADIOLOGIA (Post surfactante 2da dosis)
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Cuándo debe darse el surfactante?
Mientras más temprano es mejor. Profiláctico vs.
Rescate Profiláctico Aplicación al nacer en todo
RN lt 30 sem. en sala de partos una vez
estabilizado el paciente dentro de los 15 20
min. de vida. Ventajas mejora la sobrevida y
disminuye la severidad del SDR y
complicaciones. Desventaja Tiene alto costo.
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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Rescate Cuando está claramente establecido
el cuadro
Temprano dentro de las primeras 2 h. de vida. En
RN con distress respiratorio compatible con M.
Hialina o déficit de surfactante, FiO2 gt
0.3. TardíoEntre las 2 6 horas de
vida. Ventajas sólo RN con SDR son
tratados Desventajas significativo daño pulmonar
puede ya haber ocurrido. (hiperoxia y ventilación
mecánica)
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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Factores que afectan el éxito a corto y largo
plazo del surfactante exógeno.
No uso de corticoides prenatales Peso
excesivamente bajo al nacer Sexo masculino Un
bajo Apgar de modo sostenido Asfixia
perinatal Formas más severas de la EMH Nacer en
otra institución y ser trasladado Otras
complicaciones de la prematuridad
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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Alteraciones concomitantes que modifican o anulan
el efecto agudo del surfactante exógeno.
Edema pulmonar severo Persistencia del conducto
arterioso Hipertensión pulmonar persistente Shock
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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Elementos terapéuticos útiles en el tratamiento
con surfactante.
Administración de líquidos parenterales Uso de
Indometacina Indicación de antibióticos Inicio
precoz de la alimentación por vía oral con
calostro de la propia madre
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PROTOCOLO DE USO DE SURFACTANTE SDR

• Tipo de Surfactante Natural
• Dosis 4 ml/Kg peso
• Indicaciones Profiláctico RN lt30 sem EG
  
  Rescate TEMPRANO
• Prematuro con dificultad respiratoria y Fi O2
  gt0.3
• Rx no es indispensable. Asegurarse correcta
• posicion de TET
• Contraindicaciones
• Pretérmino lt 25 semanas/600 gr
• Malformaciones incompatibles con la vida

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PROTOCOLO DE USO DE SURFACTANTE SDR

• Profiláctico lt30 sem EG, luego de estabilizar
  RN
• 1ra. Dosis Rescate precoz , antes de 2 horas de
  vida
• 2da- 3ra Dosis 2 - 6 horas después si FiO2 es gt
  0.3
• Técnica
• - Paciente intubado
• - Administrar surfactante intratraqueal en
  posición lateral izquierda y
  derecha , manteniendo ventilación.
• - No aspirar TET por 2 horas después de
  administración
• - Continuar con VM vs CPAP Nasal
• - Disminuir parámetros de ventilador
• Monitorizar FV, AGA/4-6 horas, saturación, Rx
  tórax

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Surfactante Exógeno. Evidencias (Cochrane)
Eficacia demostrada en

• Reducir en 40 mortalidad neonatal por SDR
• Reducir en 60 las complicaciones por escapes
  aéreos.
• Reducir las severidad del SDR establecido
• La combinación de esteroides prenatal y
  surfactante exógeno es más efectiva que el
  surfactante aislado.
• No se ha demostrado efecto benéfico sobre DBP,
  HIC, PCA
• Reduce costos médicos en intensivismo

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Surfactante Exógeno. Resumen

• El uso de surfactante de reemplazo ha demostrado
  su eficacia en el SDR
• El surfactante de elección es el natural por su
  rápida respuesta fisiológica
• En lt 30 semanas debe usarse como profiláctico,
  luego de estabilizar e intubar al RN. Disminuye
  riesgo de neumotórax, EIP, mortalidad y riesgo de
  DBP o muerte
• Si luego de la primera dosis, el RN requiere de
  VM, se puede administrar hasta 3 dosis con una
  periodicidad de hasta 6 horas si FiO2 gt0.3 0.4
• La administración profiláctica o precoz del
  surfactante seguida de menos de una hora de VM y
  retiro a CPAP nasal, reduce la necesidad de VM
• Menos evidencia de neumotórax cuando se usa el
  esquema dosis múltiple

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Surfactante Neonatal. RecomendacionesSociedad
Pediátrica Canadiense. Feto y Recién
nacidoPaediatrics Child Health 2005 10(2)
109-116

• Nivel de evidencia
• 1a Revisiones sistemáticas de ensayos
  controlados randomizados ( ECR )
• 1b Ensayos controlados randomisados individuales
  (con IC estrecho)
• 2a Revisiones sistemáticas de estudios de
  cohortes
• 2b Estudio de cohortes individuales ( o ECR de
  baja calidad, ejm. lt80 de seguimiento)
• 3a Revisiones sistemáticas de estudios
  caso-control
• 3b Estudios caso-control individuales
• 4 Series de casos (estudios caso-control y
  cohortes de baja calidad)
• 5 Opinión de expertos sin estimación crítica
  explicita, o basada en la fisiología, o el
  primer principio
• Grado de recomendación
• A Consistente. Estudios nivel 1
• B Consistente. Estudios nivel 2 o 3
• C Estudios nivel 4
• D Nivel de evidencia 5 o estudios
  inconsistentes o inconclusos de cualquier nivel

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Cuáles son las indicaciones y beneficios del
Surfactante de reemplazo ?

• En RN con SDR el surfactante natural sea como
  profiláctico o rescate reduce la mortalidad
  (Nivel evid. 1a ) y morbilidad déficit de
  oxigenación, incidencia de neumotórax, EPI y
  duración del soporte ventilatorio (Nivel evid.
  1a )
• Aumenta la probabilidad de sobrevida sin DBP,
  acorta la estancia hospitalaria y disminuye los
  costos del cuidado intensivo. El incremento de la
  sobrevida no aumenta los resultados adversos del
  neurodesarrollo (Nivel evid 1a )
• Recomendación
• RN con SDR intubados, deben recibir
  surfactante exógeno (Grado A)

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Cuál es el riego del surfactante exógeno ?

• Riesgos a corto plazo Bradicardia e hipoxemia
  durante la instilación, así como obstrucción del
  tubo endotraqueal
• Puede haber un incremento en hemorragia pulmonar
  , pero la mortalidad atribuida a hemorragia
  pulmonar no se incrementa
• Hay una rápida mejora en el intercambio de gases
  y dramática mejora de la compliance pulmonar (
  Nivel evid 1b )
• El destete de las presiones y parámetros del
  ventilador debe ser realizado dentro de los pocos
  minutos a la administración y se debe tener
  conciencia de la naturaleza y rapidez de estos
  cambios
• No hay evidencia de cambios inmunológicos de
  preocupación clínica

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Cuál es el mejor surfactante, natural o sintético
?

• La mayoría de los estudios muestra que RN
  tratados con surfactante natural tienen más bajas
  necesidades de O2 y soporte ventilatorio dentro
  de las 72 horas luego del tratamiento, comparado
  con los que recibieron surfact sintético
• Surfactante natural mejora la sobrevida sin DBP
  con baja incidencia de neumotórax ( Nivel evid 1a
  )
• Recomendación
• Surfactante natural debe ser usado con
  preferencia a cualquier surfactante sintético
  disponible al momento (Grado A)

35
Cuál es mejor Surfactante profiláctico o de
rescate para RN con SDR ?

• La mortalidad tanto a los 28 días como antes del
  alta del hospital, parece reducida con Surf
  profiláctico. (Nivel evid. 1a )
• La incidencia de SDR, neumotórax y EPI disminuye
  con surf profiláctico
• No diferencias en la incidencia de DBP, aunque
  disminuye los resultados combinados de muerte y
  DBP con surf profiláctico
• No diferencias en incidencia de PDA, NEC, ROP o
  HIV severa
• Metanálisis Por cada 100 RN tratados
  profilácticamente puede haber 2 veces menos
  neumotórax y 5 veces menos muertes
• Si RN lt 32 sem reciben surf profiláctico,
  aproximadamente el doble de RN en riesgo de SDR
  recibirían surfactante que si se usara como
  rescate
• No hay diferencia clínica significativa en
  administración profiláctica inmediata y la
  administración a los 10 minutos después del
  nacimiento luego de estabilización (Nivel evid 1b
  ) .Continua

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Cuál es mejor Surfactante profiláctico o de
rescate para RN con SDR ?

• La incidencia combinada de muerte o DBP fue
  reducida 11 cuando el surfactante se administra
  a las 2 horas antes que a las 3 horas de edad,
  mostrando que pequeñas demoras en la terapia
  empeoran los resultados (Nivel evid 1b )
• Con las actuales tasas de mortalidad en centros
  terciarios, una razonable opción es dar surf
  profiláctico a RN lt26 sen y a los RN de 26-27 sem
  que no hayan recibido esteroides antenatales
• Surfactante sintético profiláctico no ha sido
  evaluado con ECR prospectivos
• Recomendación
• RN en alto riesgo de SDR deben recibir
  surfactante natural profiláctico tan pronto estén
  estables dentro de los pocos minutos después de
  intubación (Grado A)

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Cómo debe darse el surfactante de reemplazo ?

• Solo un pequeño estudio concluye que infusión
  lenta fue tan efectiva como la administración en
  bolo
• No hay evidencias que soporten la práctica de
  administración de surfactante en múltiples
  diferentes posiciones

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Debe usarse dosis única o múltiple de surfactante
?

• Hay estudios que comparan dosis única con dosis
  de retratamiento hasta tres dosis dentro de las
  72 horas por deterioro (Incremento del FiO2 en
  0.1 después de respuesta inicial) o retratamiento
  a las 12 y 24 horas después de la dosis inicial
  si permanecían con requerimiento de O2 e
  intubados
• Metanalisis de estos estudios mostraron una
  reducción en el riesgo de neumotórax y una
  tendencia a la reducción en la mortalidad. No
  fueron identificadas complicaciones asociadas con
  múltiples dosis (Nivel evid 1a )
• Recomendación
• RN con SDR con persistente o recurrente
  necesidad de O2 y ventilación mecánica dentro de
  las 72 horas de vida deben recibir dosis
  repetidas de surfactante. Administración de más
  de 3 dosis no ha mostrado beneficios (Grado
  A)

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Cuál es el criterio para y el momento de
retratamiento ?

• Hay datos limitados que comparen los criterios
  para retratamiento
• Hay estudios que comparan la adminstración de 2da
  y subsecuente dosis con FiO2 gt0.30 que requieren
  intubación (unbral bajo), versus FiO2 gt40, MAP gt
  7 cm H2O (umbral alto), después de un mínimo de 6
  horas.
• No beneficio al umbral bajo, excepto en RN
  complicado (compromiso perinatal o sepsis)
  quiénes tuvieron mas baja mortalidad (Nivel evid
  1b )
• En Surfactante administrado a las 2 y 6 horas
  después de dosis inicial, parece tener alguna
  ventaja la dosis más temprana en RN más
  pequeños (Nivel evid 2)
• Recomendación
• Retratamiento debe ser considerado cuando hay
  persistente o recurrente requerimiento de O2 de
  30 o más y debe ser dado a las 2 horas después
  de dosis inicial o más comunmente a las 4-6 horas
  de dosis inicial (Grado A)

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Cómo debe ser el manejo ventilatorio después de
administrado el surfactante ?

• Debido a loa rápidos cambios en la mecánica
  pulmonar luego de la aplicación del surfactante
  muchos RN deben rápidamente ser destetados y
  extubados a CPAP nasal dentro de la hora
  siguiente a la administración. Para ello el Staff
  debe ser entrenado en rápido destete, basándose
  en la condición clínica y esfuerzo respiratorio
  espontáneo y requerimiento de O2 del RN
• Hay dos pequeños estudios randomizados con una
  conducta de rápido destete y extubación que
  disminuye la necesidad de Ventilación mecánica a
  una hora (Nivel evid 2b ). Definitivas
  recomendaciones requieren posteriores estudios
• Recomendación
• Opciones de manejo ventilatorio a considerar
  después de surfactante profiláctico incluye un
  rápido destete y extubación a CPAP dentro de una
  hora (Grado B)

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Si damos surfactante de reemplazo, necesitamos el
uso de esteroides antenatales ?

• Estudios de cohorte indica que la combinación de
  surfactante y esteroides antenatales es más
  efectivo que surfactante exógeno solo (Nivel Evid
  2b )
• Ensayos controlados randomizados muestran
  reducción en SDR así como un aumento en la
  sobrevida sin soporte ventilatorio y disminución
  significativa en HIV severa con el uso de
  corticoides entenatales
• Recomendación
• De acuerdo a las guías establecidas, madres
  en riesgo de parto con lt34 sem EG deben recibir
  esteroides antenatales independientemente de la
  disponibilidad de surfactante posnatal (Grado
  A)

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El surfactante debe darse antes del transporte de
un RN con SDR ?

• Estudios retrospectivos muestran bajos
  requerimientos de O2 durante el transporte y
  menos días de ventilación comparados con
  controles (Nivel evid 3b )
• La reducción del riesgo de neumotórax después de
  recibir surfactante es de potencial beneficio
  dado la dificultad de manejo de esta complicación
  durante el transporte
• Recomendación
• RN intubados con SDR deben recibir
  surfactante exógeno antes del transporte
  (Grado C)
• Centros que administren surfactante a RN
  deben asegurar la disponibilidad continua de
  personal acreditado para manejar las
  complicaciones de Ventilación asistida y terapia
  de surfactante (Grado D)

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Cómo debe usarse el surfactante de reemplazo
fuera de un centro de tercer nivel ?

• RN lt 32 se EG nacidos fuera de centro de tercer
  nivel tienen mortalidad y morbilidad a largo
  plazo incrementadas (Nivel evid 2b )
• Esfuerzo debe hacerse para dar esteroides
  antenatales y transferir a la madre con amenaza
  de parto antes de las 32 sem EG,
  independientemente de la disponibilidad de
  surfactante
• Considerar que la inmadurez de otros órganos
  requiere monitoreo y cuidados especiales. RN que
  reciban surfactante deben ser transferidos a
  centro de tercer nivel aún cuando tengan poca
  enfermedad pulmonar residual para asegurar
  óptimos resultados
• Recomendación
• Madre con amenaza de parto antes de 32 sem
  EG deben ser transferidos a centro de tercer
  nivel si es posible
• RN que nace lt29 sem EG fuera de centro de
  tercer nivel debe considerarse inmediata
  intubación seguida de surfactante luego de
  estabilización, si personal competente es
  disponible (Grado A)

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Manejo de SDR Etapa prenatal

• Disminuir la prematurez.
• Anticipar y diagnosticar amenaza de parto
  prematuro
• Maduración pulmonar
• Betametasona 12 mg. c/ 24 h. 2 dosis, gestantes
  con APP entre 24 34 semanas, RPM y EG lt 34 sem.
  aún en parto prematuro antes de las 24 h. Aplicar
  1era dosis.
• Si embarazo se prolonga, NO repetir dosis.
• Diágnóstico y tratamiento infección ovular
• Derivación a centro especializado

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Uso de corticoides prenatal Consenso
1995

• Beneficio sobrepasa riesgos potenciales
• Fetos entre 24 - 34 semanas en riesgo de parto
  prematuro
• Uso aún con menos de 24 horas se asocia con
  reduccción de mortalidad neonatal, EMH y HIV.
• Fetos con RPM sin corioamnionitis clínica deben
  recibirlo por gran riesgo de HIV
• Decisión de uso no debe influenciarse po sexo,
  raza, o disposición de surfactante
• 2 dosis de 12 mg de Betametasona IM /24

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Manejo de SDR Recomendaciones Generales

• Permitir respiraciones espontáneas para no
  suprimir la presión negativa intratorácica.
• No paralizar, no existe ninguna indicación
• No sedar en lo posible
• Analgesia, sólo para procedimientos invasivos
  dolorosos
• No intervenir sobre la presión arterial, en la
  medida que se mantenga buena perfusión (volumen,
  inotrópicos)
• No aspirar de rutina
• Calorificación y humectación obligatoria de la
  mezcla gaseosa
• Adoptar protocolo de intervención oportuna y
  adecuada (asistencia en nido, decúbito ventral
  precoz, concentración de procedimientos, etc.)

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Manejo de SDR Medidas Generales

• Se ha demostrado influencia negativa en la
  oxigenación de un RN prematuro con SDR de los
  siguientes factores
• Sueño activo o falta de sueño
• Posición supina
• Manipulación excesiva
• Elevado ruido del ambiente
• Falta de coordinación de la atención del bebé.

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA CPAP
Beneficios clínicos - Evidencias.

• CPAP nasal es efectivo en prevenir falla de
  extubación en PT luego de intubación y
  ventilación mecánica.
• Surfactante temprano con extubación a CPAP nasal,
  comparado con surfactante tardío con-tinuación
  con VM, reduce la necesidad de VM.
• CPAP temprano con surfactante puede ser
  beneficioso pero estudios controlados son
  necesarios, para determinar beneficio a largo
  plazo en disminuir la tasa de EPC.

(Cochrane 2003)
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STORME-TRUFFET 01/2002
Sindrome de Dificultad respiratoria
50
SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Manejo de SDR Ventilación Mecánica

• Optimización de VM convencional
• Disminuir la incidencia de complicaciones y
  secuelas de la VM Displasia Broncopulmonar
• Mantener saturación entre 88 92 y PaO2 entre
  50 y 70 mmHg.
• No admitir PCO2 bajas (lt 40 mmHg.) Tolerar PCO2
  entre 45 60 mmHg. y evitar volumen tidal altos
  DBP
• Minimizar la Injuria Pulmonar
• Minimizar el compromiso hemodinámico
• Si se decide uso de Alta Frecuencia debe ser
  precoz.

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Ventilación Mecánica Etapa aguda

• PEEP altos, 4 6 cmH2O (adecuado volumen
  pulmonar)
• PIM obtener mínima excursión torácica (menor
  barotrauma)
• TI evitar volutrauma, utilizar TI cortos 0.2
  0.3 seg. (menor incidencia de enfisema pulmonar
  intersticial y neumotórax)
• pH aceptar hasta 7.20
• FR lo necesario para mantener una PCO2 entre 45
  60 mmHg. (Hipercápnea permisiva)
• FiO2 la necesaria para mantener una PO2 entre 50
  70 mmHg.
• Posición de cúbito ventral, nido, mejor
  ventilación/perfusión, menor necesidad de
  sedación.
• Extubación En IMV, FR 10 12 y FiO2 lt 0.4

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SOPORTE RESPIRATORIO
Prácticas potencialmente mejores para disminuir
Displasia Broncopulmonar. Ventilación gentil en
sala de partos RN lt de 1000 g. o lt 27 sem.
Surfactante profiláctico o CPAP en sala de
partos. Hipercápnea permisiva. VM con volumen
tidal bajo. Reducir días ventilador. Criterios
estrictos para destete, aumento CPAP nasal post-
extubación.
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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Manejo de Persistencia Conducto Arterioso.

• El diagnóstico es eminentemente clínico
• No imprescindible ecocardio para inicio de
  Indometacina, sí para repetir tratamiento
• Dosis 0.2 mg./Kg. EV c/ 12 24 h. Infusión 30
  min., 3 dosis.
• Ayuno sólo si hay patología asociada.

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SINDROME DIFICULTAD RESPIRATORIA
Manejo de Persistencia Conducto Arterioso.
Diagnóstico Ecocardio

• Diámetro interno ductal gt 1.5 mm. medido por
  Doopler color (Ductus hemodinámicamente
  significativo)
• Turbulencia diastólica en tronco de la AP por
  Doopler
• Flujo retrógado diastólico en AO descendente por
  Doopler
• Relación AI / AO gt 1.4

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MUCHAS GRACIAS