Tratamiento del paciente con comorbilidad

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Tratamiento del paciente con comorbilidad
José López Aldeguer Vicente Estrada Ignacio
Suárez José D. Pedreira Ferrán Segura Juan
González
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Comorbilidad en el paciente VIH

• Relacionada con la infección VIH o la
  inmunodepresión
• Secundaria a otras infecciones o procesos
  concurrentes
• Secundaria o relacionada con el tratamiento
  antirretroviral
• Miscelánea

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Comorbilidad en el paciente VIH

• Relacionada con la infección VIH o la
  inmunodepresión
• infecciones oportunistas
• tuberculosis o micobacteriosis sistémicas
• neoplasias
• linfomas no hogkinianos
• Enfermedad de Hodgkin
• sarcoma de Kaposi
• tumores

• tuberculosis

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Comorbilidad en el paciente VIH

• Secundaria a otras infecciones o procesos
  concurrentes
• adicción a opiáceos
• adicción activa
• tratamiento con metadona
• hepatopatía
• hepatitis crónica / cirrosis compensada
• cirrosis descompensada
• enfermedades área psiquiátrica o neurológicas
• tratamiento anticonvulsivo
• problemas psiquiátricos

• Hepatopatía

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Comorbilidad en el paciente VIH

• Secundaria o relacionada con el tratamiento
  antirretroviral
• alteraciones metabólicas
• dislipemias
• intolerancia a la glucosa / diabetes
• acidosis láctica
• alteraciones del aspecto del cuerpo
• lipoatrofia / lipoacumulación

• Acidosis láctica

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Comorbilidad en el paciente VIH

• Miscelánea
• insuficiencia renal
• alteraciones hematológicas
• tratamiento del dolor
• cuadro intercurrente agudo

• Insuficiencia renal

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• tuberculosis

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Tuberculosis infección VIH

• Problemas
• Interferencias medicamentosas entre ambos
  tratamientos
• Adhesión al tratamiento
• Cuándo iniciar el TARV?
• Con qué fármacos

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Tuberculosis infección VIH

• Cuándo iniciar el tratamiento ARV?
• CD4 gt 350
• Postponer TARV al Tanti-tbc
• CD4 250-350
• Demorar el Tanti-tbc 2-3 meses
• CD4 lt200
• Inicio simultáneo (probar tolerancia)

TARV tratamiento antirretroviral Tanti-tbc
Tratamiento antituberculoso
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Tuberculosis infección VIH

• Con qué fármacos?
• 2 ITIAN 1 ITInAN
• 3 ITIAN
• 2 ITIAN 1 IP

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• hepatopatía

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Hepatopatía infección VIH

• Es la comorbilidad más frecuente e importante
• El TARV es hepatotóxico
• No hay datos que orienten a un TARV según
  hepatopatía

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Hepatotoxicidad asociada al tratamiento
antirretroviral en adultos infectados por el VIH
(papel del VHC o VHB)
Sulkowski et al. JAMA 2000 28374

• Multivariante (OR)
• RTV ... ... ...... ....... .... 8,6
  (3,0-24,6)
• Incremento CD4 ... ..... 3,6 (1,0-12,9)

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Hepatotoxicidad asociada al TAR con ITInAN
Sulkowski et al. Hepatology 2002
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Hepatopatía infección VIH
Escenario 1 Hepatitis crónica sin signos de
insuficiencia hepatocelular
Toxicidad añadida

• Asociación de 3 ITIAN
• Si IP, preferentemente NFV, IDV, APV
• Si ITInAN, preferentemente EFV

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Hepatopatía infección VIH
Escenario 2 Hepatitis crónica con signos de
insuficiencia hepatocelular
Aumento exposición fármacos

• ITIAN ZDV (mayor acumulación)
• ITInAN EFV
• IP SQV, NFV, APV

Si insuficiencia hepatocelular grave

• Retirar TARV
• Introducir 3 ITIAN (vigilar lactacidemia)

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Hepatopatía infección VIH
Escenario 3 Hepatitis aguda
Tóxica o infecciosa?

• Suspender el TARV (valorar riesgos)

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Hepatopatía infección VIH
Escenario 4 Hepatitis crónica por VHB
Fármacos actividad ambos virus
Actividad VHB

• VHB 3TC, INF, TFV
• Para tratar VHB, incluir 3TC en TARV
• VIH a 3TC reducir dosis?

Reservar 3TC para tratamientos futuros?
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Hepatopatía infección VIH
Escenario 5 Hepatitis crónica VHC en
tratamiento (INFRBV)
Interacciones medicamentosas
INF alfa mielotoxicidad, neurotoxicidad

• Control si ZDV o EFV

RBV anemia

• ? in vitro fosforilación ZDV y d4T
• No ? actividad anti VIH
• ? lactacidemia?
• Control si administrada con ZDV o d4T

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• Acidosis láctica

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Acidosis láctica infección VIH

• Lactacidemia asintomática es muy frecuente
• Relación con ITIAN (tipo y número de fármacos)
• Relacionado con reducción del mtDNA

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Acidosis láctica infección VIHCambios mtDNA

• mtDNA
• en HiperLCT sint
• ? 68 vs. VIH-
• ? 43 vs. VIH asint
• Tras tratamiento
• ? hasta basal

Côté HCF et al. NEJM 2002
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Acidosis láctica infección VIH
Lactacidemia sintomática

• Valorar ITIAN con poca toxicidad mitocondrial
  (ZDV, 3TC,ABC y TNF)
• Considerar un tratamiento con IPITInAN

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• Insuficiencia renal

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Insuficiencia renal infección VIH

• Comorbilidad cada vez más prevalente
• Fármacos ARV o metabolitos se eliminan por el
  riñón
• Si IR, aumento exposición ? EEAA

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Insuficiencia renal infección VIH

• ITIAN eliminación renal
• ITInAN o IP metabolización hepática

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Insuficiencia renal infección VIHModificación
dosis ITIAN según función renal
Fármaco Función renal (Cl Cr) Función renal (Cl Cr) Función renal (Cl Cr) Función renal (Cl Cr) Diálisis Diálisis Toxicidad
Fármaco gt80 50-80 10-50 lt10 Hemo Perit Toxicidad
ZDV 300 mg /12 h 300 mg /12 h 100 mg /12 h 100 mg /12 h 200 ND Anemia, leucopenia, miopatía
ddI gt60k lt60 k 400 mg/d 250 mg/d 250 mg/d 125-100 mg/d 250 mg/d 125-100 mg/d 100 mg/d 75 mg/d 100 mg/d 75 mg/d ND Pancreatitis, neuropatía
ddC .75 mg /8 h .75 mg /12 o 24 h .75 mg /12 o 24 h .75 mg/d o evitar .75 mg/d o evitar ND Neuropatía, úlceras orales
d4T gt60 lt60 40 mg/12 h 30 mg/12 h 40 mg/12 h 30 mg/12 h 20mg/12 15mg/12 20 mg/ d 15 mg/d 20 mg/ d 15 mg/d ND Neuropatía, acidosis láctica
3TC 150 mg/12h 150 mg/12h 150 mg/d D1 150 50-100 mg/d D1 150 50 mg/d ND Leucopenia, neuropatía
ABC 300 mg/12 horas 300 mg/12 horas 300 mg/12 horas 300 mg/12 horas 300 mg/12 horas ND
TFV 300 mg/ d 300 mg/ d Evitar Evitar ND ND