Esquizofrenia

1
Esquizofrenia

• Prof. Julio Bobes García

2
Esquizofrenia Hª de términos y autores

• Demencia precoz
• Esquizofrenia
• Catatonía
• Hebefrenia
• Psicosis esquizofreniforme

• Benedict Morel
• Eugen Bleuler
• Karl Kahlbaum
• Ewald Hecker
• Gabriel Langfeldt

3
Esquizofrenia Hª - Emil Kraepelin

• Latinizó el término démence précoce (dementia
  precox)
• Diferenció entre los pacientes con
• psicosis maníaco-depresiva
• demencia precoz
• paranoia

4
Esquizofrenia Hª - Eugen Bleuler

• Acuñó el término esquizofrenia
• Síntomas fundamentales de la esquizofrenia (las 4
  Aes)
• asociaciones (pérdida)
• autismo
• afecto (alteraciones del)
• ambivalencia
• Síntomas accesorios
• alucinaciones
• delirios

5
Esquizofrenia síntomas de 1º y 2º rango de Kurt
Schneider

• 1º rango
• Pensamientos audibles
• Voces que discuten se pelean o las dos cosas
• Voces que comentan
• Pasividad somática
• Robo del pensamiento e influencia
• Difusión pensamiento
• Percepciones delirantes
• Experiencias voluntad, afectos e impulsos

• 2º rango
• Otros trastornos de la percepción
• Ideas delirantes súbitas
• Perplejidad
• Cambios de humor
• Sentimientos de empobrecimiento emocional

6
Esquizofrenia tipo I y tipo II (Crow, 1980)

• Tipo I (aguda)
• síntomas positivos
• buena respuesta a los APs
• buen pronóstico
• estructura cerebral normal
• hiperactividad DA

• Tipo II (crónica)
• síntomas negativos
• pronóstico pobre
• pobre respuesta a los APs
• anomalías cerebrales estructurales
  (ventriculomegalia y atrofia cortical)

7
Esquizofreniasíntomas y funcionalidad

• Síntomas
• cognitivos
• afectivos
• negativos
• positivos
• extrapiramidales
• Pérdida de funcionalidad
• personal
• social
• laboral

8
Esquizofrenia
S. Cognitivos Apenas puede concentrarse Le cuesta
mantener la atención cuando se le habla
S. Afectivos Está triste Se siente angustiado
S. Extrapiramidales Tiene temblores y se siente
inquieto constantemente No quiere tomar su
medicación
S. Negativos No disfruta con nada No habla con
nadie
S. Positivos Delirios Alucinaciones
Pérdida de funcionalidad
9
Pérdida de funcionalidad
Personal Falta de cuidado y aseo personal Riesgo
de suicidio
Social No se relaciona con nadie Trato
distante con la familia
Laboral Imposibilidad para estudiar o ejercer un
oficio
10
Concepto (OMS)

• Distorsiones fundamentales y típicas de
• la percepción
• el pensamiento
• las emociones
• Claridad de conciencia y capacidad intelectual
  suelen estar conservadas

11
Epidemiología

• Prevalencia 1 (11)
• Edad inicio 20-35 años
• hombres 15-25 años
• mujeres 25-35 años
• Costo baja (1/3 homeless)
• Suicidio 10-15
• Abuso de sustancias
• OH 30-50
• cannabis 15-25

12
Sintomatología

• No hay síntomas o signos patognomónicos de la
  esquizofrenia cada uno de ellos puede estar
  presente en otros T psiquiátricos o neurológicos
• Presentes la mayor parte del tiempo durante 1 mes
  ó más

13
Trastorno del pensamiento

• Forma
• pérdida de asociaciones lógicas
• pobreza
• bloqueo
• inserción

14
Trastorno del pensamiento

• Contenido Delirios ideas
• absolutamente falsas
• creídas ciegamente
• inmodificables
• Tipos de delirios
• paranoides
• persecución
• referencia
• grandeza
• religioso ....

15
Trastorno de la percepción

• Alucinaciones percepciones sin objeto
• Tipos
• auditivas
• visuales
• táctiles
• olfativas
• gustativas
• somáticas

16
Afecto anormal

• Embotamiento afectivo
• respuesta afectiva disminuida
• expresión facial inmutable
• ausencia de contacto visual
• Afecto inapropiado

17
Otros síntomas

• Defectos cognitivos
• Falta de motivación, abulia
• Aislamiento social
• Síntomas psicomotores
• Conducta extravagante
• Angustia - depresión
• Ausencia de insight

18
Síntomas positivos

• Exceso o distorsión de la
• T formales del pensamiento
• delirios
• alucinaciones
• afecto inapropiado
• conducta desorganizada

19
Síntomas negativos

• Defecto o pérdida de la función normal
• pobreza del pensamiento / lenguaje
• embotamiento afectivo / anhedonia
• abulia / falta de motivación
• aislamiento social

20
Subtipos clínicos (OMS)

• Paranoide
• Hebefrénica
• Catatónica
• Indiferenciada
• Residual
• Simple

21
Esquizofrenia paranoide

• El tipo más frecuente (70)
• Cuadro clínico
• Predominio de ideas delirantes, a menudo
  paranoides, relativamente estables, que suelen
  acompañarse de alucinaciones, sobre todo
  auditivas
• Ideas delirantes de persecución, referencia,
  celes, genealógicas, de misión especial
• Alucinaciones auditivas voces que increpan al
  enfermo dándole órdenes, comentan, .., silbidos,
  risas, murmullos, ..

22
Esquizofrenia paranoide

• Cuadro clínico (cont.)
• Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u
  de otro tipo de sensaciones corporales. Las
  visuales raramente predominan
• Poco llamativa la sintomatología afectiva
  (irritabilidad, ira, temor), de la voluntad, del
  lenguaje y los síntomas catatónicos
• El trastorno del pensamiento puede ser importante
  en la crisis aguda, pero permite describir con
  claridad las ideas delirantes y las alucinaciones

23
Esquizofrenia paranoide

• Curso
• Episódico con
• Remisiones parciales
• Remisiones completa
• Crónico
• La sintomatología positiva (alucinaciones y/o
  delirios) persiste durante años y es difícil
  distinguir episodios aislados

24
Esquizofrenia hebefrénica

• Inicio precoz (15-25 años)
• La personalidad premórbida característicamente
  suele ser tímida y solitaria
• Cuadro clínico
• Lo más importante afectividad superficial e
  inadecuada, con frecuencia acompañada de risas
  insulsas, muecas
• Pensamiento desorganizado y lenguaje divagatorio
  e incoherente

25
Esquizofrenia hebefrénica

• Cuadro clínico (cont.)
• Si aparecen delirios y alucinaciones son
  transitorios y fragmentarios
• Comportamiento desorganizado, irresponsable,
  imprevisible, sin propósito y sin resonancia
  afectiva. Manierismos
• Pronóstico
• Malo. Rápida progresión hacia sintomatología
  negativa (embotamiento afectivo y abulia)

26
Esquizofrenia catatónica

• Muy poco frecuente en el mundo occidental (lt1)
• Cuadro clínico
• Predominio de síntomas psicomotores graves que
  varían desde la hipercinesia al estupor. Durante
  largos períodos de tiempo pueden mantenerse
  posturas y actitudes rígidas
• Puede haber excitación intensa

27
Esquizofrenia indiferenciada

• Cuadros que cumplen los criterios generales de
  esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno
  de los subtipos anteriores (paranoide,
  hebefrénico, catatónica)

28
Esquizofrenia residual

• Estado crónico de la esquizofrenia en el que
  predominan claramente los síntomas negativos
  (inhibición psicomotriz, falta de actividad,
  embotamiento afectivo, pasividad, falta de
  iniciativa, empobrecimiento del pensamiento y
  lenguaje, falta de autocuidados, aislamiento
  social) y de deterioro persistente

29
Esquizofrenia simple

• Poco frecuente
• Cuadro clínico
• Desarrollo insidioso de comportamiento
  extravagante, disminución del rendimiento general
  (social, laboral, ..) y síntomas negativos
• No hay evidencia de alucinaciones ni delirios

30
Tratamiento

• Tratamientos biológicos
• Fármacos antipsicóticos
• Otros fármacos
• Terapia electroconvulsiva (TEC)
• Tratamiento psicosocial

31
Fármacos Antipsicóticos

• Típicos, neurolépticos (NLPs), o convencionales
• Atípicos o nuevos

32
Vías DA en la esquizofrenia

• A10
• Hiperactividad mesolímbica síntomas positivos
• Hipoactividad mesocortical síntomas negativos
• A9 nigroestriatal conservada
• Túberoinfundibular conservada

33
APS típicos (NLPs)

• Efectos terapéuticos
• Bloqueo de receptores D2 mesolímbicos
  disminución de la sintomatología positiva
  (delirios y alucinaciones)
• Efectos secundarios
• Bloqueo de receptores D2 mesocorticales aumento
  de la sintomatología negativa
• Bloqueo de receptores D2 tuberoinfundibulares
  hiperprolactinemia
• Bloqueo receptores D2 nigroestriatales efectos
  extrapiramidales (EPS)

34
APS típicos (NLPs)

• Efectos secundarios (cont.)
• Bloqueo de receptores muscarínicos sequedad de
  boca, visión borrosa, estreñimiento, retención
  urinaria
• Bloqueo de receptores histaminérgicos H1 aumento
  de peso, somnolencia
• Bloqueo de receptores alfa-1 adrenérgicos
  hipotensión ortostática, somnolencia, mareos

35
APS típicos (NLPs) incisivos

• Haloperidol
• Zuclopentixol

• Alta potencia APS
• Efectos EPSs ()
• haloperidol
• flufenacina

36
APS típicos (NLPs) sedantes

• Clorpromazina
• Clotiapina
• Levomepromacina
• Tioridacina

• Baja potencia APS
• Sedantes ()
• clorpromacina
• levomepromacina
• Alfa-1 adrenérgicos
• sedación
• hipotensión
• Anticolinérgicos

37
APSs atípicos

• Antipsicóticos potentes
• Utiles en síntomas negativos
• Utiles en refractarios (clozapina)
• Clozapina (Leponex)
• Risperidona (Risperdal)
• Olanzapina (Zyprexa)
• Quetiapina (Seroquel)
• Ziprasidona (Zeldox)
• Aripiprazol (Abilify)

38
Efectos 2º de los APSs y su tto.

• SNC
• Sedación disminuir la dosis
• Extrapiramidales (EPSs)

• Anticolinérgicos
• Sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento,
  retención urinaria
• Aumento progresivo de la dosis del APS, rápido
  desarrollan tolerancia

39
Efectos 2º de los APSs y su tto.

• Cardiovascular
• hipotensión
• alteraciones ECG
• Endocrino
• hiperprolactinemia
• amenorrea, galactorrea
• impotencia, ginecomastia
• Piel y ojos
• dermatosis de contacto
• fotosensibilidad
• retinopatía pigmentaria

• efectos no clínicamente significativos
• disminuir dosis o cambio de tto
• cambio de tto

40
APSs y EPSs
41
APSs EPSs
42
APSs EPSs

• Parkinsonismo
• temblor de reposo
• rigidez
• bradicinesia
• sdr. de conejo
• bradipsiquia
• sialorrea, seborrea
• micrografía
• marcha festinante

• Acatisia
• sentimiento subjetivo de inquietud
• y/o
• signos objetivos de inquietud

43
APSs EPSs

• Distonía aguda
• contracciones musculares breves o prolongadas,
  que dan lugar a movimientos o posturas anormales
• en
• cuello y cabeza
• ojos
• EESS y tronco
• laringo-faríngeas

• Discinesia tardía
• movimientos coreoatetoides
• en
• orofacial
• dedos manos y pies
• si muy afectado cabeza, cuello y cadera

44
APSs EPSs

• Distonía tardía
• Puede aparecer tras varios años de exposición a
  APSs
• Especialmente en jóvenes

45
APSs EPSs
46
Perfil deseable de un antipsicótico

• Eficaz contra toda la gama de síntomas positivos,
  negativos y cognitivos, así como frente a los
  síntomas afectivos, la agitación y el
  comportamiento agresivo

47
Terapia Electroconvulsiva - TEC

• Indicada en pacientes
• Catatónicos
• Que tienen contraindicados los APSs por alguna
  razón
• Mayores probabilidad de respuesta en
• Pacientes con menos de 1 años de evolución

48
Tratamientos psicosociales (1)

• Conductual
• Orientado hacia las capacidades y los déficits
• ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES para
  mejorar las capacidades sociales, la
  autosuficiencia, las habilidades prácticas y la
  comunicación interpersonal
• Refuerzo de las conductas adaptativas

49
Tratamientos psicosociales (2)

• Familiar
• Identificación y eliminación de posibles
  situaciones problemáticas
• Educación sobre la enfermedad
• Afrontamiento y reducción del estrés
• Control de la expresión de la emoción

50
Tratamientos psicosociales (3)

• Grupal
• Entrada en el aquí y ahora del paciente
• Diversas orientaciones (conductual,
  psicodinámica?, introspectivo?, de apoyo, ..)
• Reducción del aislamiento social, incremento del
  sentido de cohesión

51
Tratamientos psicosociales (4)

• Individual (de apoyo y orientada hacia la
  introspección)
• alianza terapéutica segura
• Observación escrupulosa de la distancia y la
  privacidad
• Ser directo y paciente
• Ser sincero
• Ser flexible
• Duración del tto. décadas

52
Tratamientos psicosociales (5)

• Cognitiva
• Mejoría de distorsiones cognitivas
• Reducir la distraibilidad
• Corregir los errores de juicio