Romina%20Escobar

1
Nicotina
Pontificia Universidad Católica de Chile Facultad
de Química Departamento de Farmacia Toxicología

• Romina Escobar
• Guei Pin Sun

Micromedex Poisindex
2
Nicotina Características

• La Nicotina es un alcaloide encontrado en la
  planta del tabaco ( Nicotiana tabacum ), con alta
  concentración en sus hojas.
• Es un potente veneno e incluso se usa en
  múltiples insecticidas. En bajas concentraciones,
  la sustancia es un estimulante y es uno de los
  principales factores de adicción al tabaco.
• Química
• Amina terciaria compuesta por una piridina y un
  anillo pirrólico con un grupo metilo. De los dos
  isómeros posibles de la nicotina la L-nicotina,
  es la forma activa y la que se encuentra en el
  tabaco. La fórmula química de la nicotina es C10
  H14 N2 y la estructura es

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Dónde se encuentra?

• Tranquilizantes para animales
• Algunas marcas de insecticidas
• Hojas de tabaco
• Cigarrillos
• Tabaco de mascar
• Tabaco de pipa
• Goma de mascar con nicotina (Nicorette)
• Parches transdérmicos con nicotina (Habitrol,
  Nicoderm)

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Mecanismo de Acción

• La nicotina se une al receptor nicotínico, que
  pertenece a la familia de canales iónicos
  receptor dependiente. Son los encargados de
  mediar la rápida transmisión sináptica tanto en
  SNC como en SNP.
• La activación del receptor nicotínico provoca la
  abertura del canal y el aumento de la
  permeabilidad iónica Na, K , Ca y Mg ,
  provocando el potencial postsináptico excitador.
• Se encuentra en la membrana de la placa motriz y
  en las membranas de las células ganglionares
  simpáticas y parasimpáticas.

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Características Farmacodinámicas

• Sistema nervioso
• Estimulación del sistema nervioso periférico
  seguido de depresión de los ganglios simpáticos y
  parasimpáticos y uniones neuromusculares.
• Estimulación del sistema nervioso central de la
  respiración, y estimulación de la médula
  oblongata provocando vómito y acción
  antidiurética.
• Estimulación seguida de bloqueo de los ganglios
  autonómicos, inhibición de las catecolaminas y
  subsecuentemente depresión del SNC.
• Dosis bajas estimulan el locus coeruleus e
  incrementan el estado de alerta y rendimiento
  cognoscitivo.
• Cardiovascular
• Estimulación del ganglio simpático y medula
  adrenal provocando liberación de catecolaminas.
• Gastrointestinal
• Estimulación parasimpática provoca un aumento del
  tono y de la actividad motora.

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Características FarmacocinéticasAbsorción

• La absorción ocurre rápidamente de la mucosa
  oral, tracto GI (excepto estómago), tracto
  respiratorio y piel.
• Oral absorción aumenta a pH alcalino, luego de
  la ingestión de una solución de nicotina sólo el
  3 fue absorbido en 15 minutos a pH 1-2,
  aumentando a 8.25 a pH 7.4 y a 18.6 a pH 9.8.
• Dérmico Se absorbe un 40 después de 15 minutos
  de exposición con solución de nicotina.
• Rectal después de la administración de enema,
  puede evitar efecto de 1er paso y obtener mayores
  concentraciones plasmáticas.
• Nasal se obtienen niveles parecidos con los de
  fumadores.
• Bucal es altamente dependiente del pH, la
  absorción desde los chicles depende de la
  cantidad de nicotina y la forma de mascado
  (rápido y vigoroso aumentan concentraciones).Luego
  de 30 minutos de mascadas vigorosas un 72-96 de
  nicotina se absorbe. El tragar el chicle sólo
  produce un 15 de absorción. El chicle produce un
  tercio de nicotina de lo que produce un cigarro.
  El steady-state es de 1.8ng/mL luego de 2 mg de
  chicle.

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Características FarmacocinéticasDistribución

• Peaks Plasmáticos 15-30 minutos con chicle y
  2-10 minutos con cigarrillos.
• Unión a proteínas plasmáticas 4.9-20.
• Vd 2 L/Kg en adultos no fumadores, en fumadores
  se ve aumentado 3L/Kg, existen diferencias
  raciales 2.92 L/Kg para fumadores negros y 3.09
  L/Kg en blancos.

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Características FarmacocinéticasMetabolismo

• Efecto de primer paso 70-75 en hígado y
  pequeñas cantidades en pulmón y riñón.
• Metabolitos

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Características FarmacocinéticasExcreción

• 10-20 es excretado sin cambios en la orina por
  el riñón, con un pH bajo 5.23. Con un pH cerca
  de 7.0 sólo un 2 es excretado sin cambios.
• t½ nicotina 0.8 horas en fumadores y 1.3 horas
  en no fumadores.
• t½ cotinina 10-20 horas, existen diferencias
  entre razas de fumadores (1064 min N vs 950 min
  B).

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Consumo de tabaco

• El tabaco contiene entre 0.5 y 16 de nicotina,
  se absorbe 100 a 200 microgramos en cada
  aspirada.
• 8 segundos después de haber entrado a los
  pulmones, la nicotina contenida en el tabaco
  alcanza el torrente sanguíneo y a más tardar en 5
  minutos logra traspasar la BHE, sus efectos duran
  entre 5 y 10 minutos.
• Consumo de tabaco de manera tradicional
  (aspirando y guardando el humo en la boca) se
  absorbe entre un 20 a un 35 .
• Si se pasa el humo directo a tus pulmones (sin
  guardarlo en la boca), se absorbe hasta el 90
  de nicotina.

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Concentraciones Tóxicas

• Asumiendo que un cigarrillo contiene un mínimo de
  13 mg de nicotina, se ha visto
• Toxicidad severa con 1.4-1.9 mg/Kg
• Toxicidad intermedia con 0.2-1.8mg/Kg
• Se ha visto toxicidad severa (hipertensión,
  taquicardia y vasoconstricción) cuando se muerde
  el parche transdermico y se deja en la boca por
  al menos 60 segundos, debido a la absorción
  bucal.
• Luego de la aplicación dermica de 12 parches de
  nicotina se obtuvo una concentración de 27 ng/mL.
• En un niño la ingestión de 1 cigarro ( o más de 3
  colillas) o cualquier cantidad de nicotina
  mascada desde un chicle, debe ser considerado
  potencialmente tóxico. En un niño pequeño 1 mg de
  nicotina o 0.2 mg/Kg pueden producir síntomas
  pero probablemente no presente síntomas con un
  absorción de 0.1 mg/Kg.
• DOSIS LETAL DE NICOTINA ADULTO DE 70 KG ES 40-60
  mg, por vía oral.

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Posibles rutas de exposición

• Mezclado, almacenamiento y aplicación de
  insecticidas.
• El procesamiento y extracción del tabaco.
• Ingestión de cigarrillos.
• Administración de enemas de tabaco.
• Mascar nicotina o chicle de nicotina.
• Contacto con plantas que contengan nicotina.
• Uso o ingestión de parches transdérmicos de
  nicotina.

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Efectos clínicos intoxicación/exposición

• La nicotina es bien absorbida a través de
  ingestión, inhalación, dérmica y rectal. La
  absorción oral de cigarrillos es incompleta.
• Inicio de los síntomas
• tabaco síntomas comienzan 30-90 min después de
  ingerirlo.
• Chicle o líquido síntomas comienzan a 15-30
  minutos después de ingerirlos y mayormente en
  niños.
• Duración de los síntomas
• Exposición intermedia 1-2 horas.
• Intoxicación severa 18-24 horas, la muerte puede
  ocurrir incluso luego de 1 hora, debido a falla
  respiratoria.

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Signos y Síntomas Específicos

• Respiratorio
• Taquipnea seguida tempranamente de bradipnea
  (severas).
• Sudoración se puede ver con pequeñas dosis.
• Hipertensión (bajas dosis) seguida tempranamente
  de hipotensión (altas dosis).
• Taquicardia seguida tempranamente de bradicardia
  (severas).
• Hiperventilación, disnea luego de taquipnea e
  irritación de la vías aéreas.
• Falla respiratoria rápidamente luego de 5 minutos
  de postingestión (severa).
• Aspiración Pulmonar.
• Cabeza
• Dolor de cabeza es un síntoma temprano de
  intoxicación por nicotina.
• Ojos
• Midriasis con grandes dosis y miosis con
  cantidades pequeñas.
• Lagrimeo es común.
• Nistagmus (desbalance a nivel de reflejo
  vestíbulo ocular).
• Tabaco-alcohol Ambliopía, esta ocurre en
  fumadores crónicos que además tienen mala
  nutrición y un exceso de consumo de alcohol, es
  caracterizado por deterioro visual progresivo
  bilateral y pérdida de visión de color.

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Signos y Síntomas Específicos

• Oídos
• Disturbios auditivos.
• Nariz
• Irritación con spray nasal.
• Garganta
• Aumento de salivación
• Sensación de quemado en boca y garganta.
• Fibrosis de la submucosa oral.
• Cáncer orofaríngeo.
• Cardiovascular
• Efectos agudos aumento de latidos (10-15
  lat/min), aumento de la presión arterial ( 5-10
  mm Hg), aumento del gasto cardiaco por aumento de
  latidos y contracción miocárdica) y liberación de
  catecolaminas que resultan en constricción de las
  arterias coronarias.
• Junto a la hipotensión y disminución del pulso a
  altas dosis, pueden producirse arritmias. Además
  por la taqui o bradicardia pueden producir
  desordenes de la conducción.

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Signos y Síntomas Específicos

• Neurológicos
• Dolor de cabeza, vértigo, agitación seguido de
  letargo, convulsiones y coma, que ocurren con
  altas dosis.
• Genitourinarios
• Signos de IRA.
• Musculo-esqueletico
• Rabdomiolisis con sobredosis.
• Electrolíticos
• Hipokalemia por posible diarrea.
• Reproducción
• Posible teratógeno, atraviesa placeta y se
  excreta por la leche materna.
• Gastrointestinales
• Náuseas y vómitos.
• Irritación
• Diarrea

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Laboratorio/Monitoreo

• Niveles plasmáticos de nicotina no son útiles.
• Monitorizar los signos vitales y ECG en todos los
  pacientes sintomáticos.
• Monitorear electrolitos y la función renal en
  pacientes sintomáticos en exposición severa.
• Monitorear urianálisis y mioglobina
  (rabdomiolisis) en pacientes muy comprometidos.
• Las concentraciones de nicotina en el plasma de
  no fumadores es 0-0.006 mg/L. Los fumadores
  tienen 0.012-0.044 mg/L después de 6.5 minutos de
  exposición.
• EL SS en plasma de personas que consumen el
  chicle de nicotina (2-4 mg) alcanzan 0.012-0.023
  mg/L.
• Los niveles post mortem son de 11-63 mg/L.

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Cómo tratar la intoxicación?

• Soporte vital respiratorio y cardiovascular.
• Exposición Oral
• Emesis no es recomendada, usualmente es
  espontánea, además como las convulsiones tienen
  un inicio rápido(15min) , no es aconsejable.
• Carbón activado administrar como mezcla (240 mL
  de agua/30 g de ca). Dosis usual 25 - 100 g en
  adultos/adolescentes, 25-50 g en niños y 1mg/Kg
  en bebes menores de 1 año, idealmente dentro de
  la primera hora.
• Cuidado riesgo de aspiración.
• - Lavado gástrico Se debe realizar dentro de la
  hora después de la ingestión, se debe proteger la
  vía aérea ( decúbito lateral izquierdo o
  intubación endotraqueal).

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Cómo tratar la intoxicación?

• Convulsiones administrar BZD iv Diazepam
  (adulto 5-10 mg, repetir cada 10-15 minutos o
  como se necesite en niños 0.2-0.5 mg/Kg,
  repetir cada 5 ,inutos o como se necesite) o
  Lorazepam ( adulto 2-4 mg y niños 0.05-0.1
  mg/Kg). Considerar fenobarbital si las
  convulsiones recurren después de haber
  administrado 30 mg de diazepam (adultos) o 10 mg
  (niños).
• Hipotensión Infundir 10-20 mL/Kg de fluido
  isotónico, si la hipotensión persiste,
  administrar dopamina ( 5-20mcg/Kg/min) o
  norepinefrina (adulto empezar la infusión con
  0.5-1 mcg/min en niños empezar la infusión con
  0.1 mcg/min) titulando hasta obtener la respuesta
  deseada.
• No administrar antiácidos, ya que la nicotina se
  absorbe mejor en medio alcalino.
• Atropina usado para controlar los signos
  excesivos de la estimulación parasimpática. Dosis
  adulto en bradicardia 0.5-1 mg IV cada 5 minutos
  en niños 0.02 mg/Kg IV cada 5 minutos.
• Mantener una hidratación adecuada y eliminación
  de orina.

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Cómo tratar la intoxicación?

• Exposición Inhalatoria
• Mover al paciente al aire fresco, monitorear
  signos y síntomas respiratorios. Si aparece tos o
  dificultad para respirar, evaluar irritación del
  tracto respiratorio, bronquitis o neumonitis.
  Administrar oxígeno y ventilación asistida como
  se requiera. Tratar el bronco espasmo con un
  agonista ß2 inhalado o corticoide sistémico.
• Exposición Ocular
• Descontaminar, esto se realiza a través de
  exponer al ojo a irrigación con cantidades muy
  grandes de agua por al menos 15 minutos. Si
  persiste la irritación, dolor, hinchazón,
  lagrimeo o fotofobia, el oftalmólogo deberá
  evaluar posible daño.
• Exposición Dérmica
• Remover la ropa contaminada y lavar el área
  expuesta con agua y jabón. Si la irritación y el
  dolor persisten un médico deberá evaluar el área
  afectada para determinar gravedad.

21
Childhood Poisoning Involving Transdermal
Nicotine PatchesPediatrics 1997994- Alan
Woolf, Keith Burkhart, Thomas Caraccio and Toby
LitovitzFrom the Department of Pediatrics,
Harvard Medical School, Boston,
MassachusettsDepartment of Medicine, Childrens
Hospital, Boston, MassachusettsMassachusetts
Poison Control System, Boston, MassachusettsAme
rican Association of Poison Control Centers
Central PennsylvaniaPoison Center, University
Hospital, Milton S. Hershey Medical Center,
ThePennsylvania State University, Hershey,
Pennsylvania iLong Island RegionalPoison
Control Center, Winthrop University Hospital,
Mineola, NewYork and the National Capital
Poison Center, Washington, DC.

• Se describen las circunstancias, complicaciones
  médicas y resultados de la exposición de parches
  transdérmicos de nicotina (TNP).

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Métodos del Estudio

• Prospectivo post-marketing de vigilancia por 24
  meses
• Número de reportes 17 niños y 19 niñas (total
  36)
• 18 se colocaron parche transdérmico
• 16 sólo lo masticaron o chuparon
• 2 ingirieron el parche o parte de él
• Niños con edad promedio de 3 años (1992 nov-
  1994 nov)
• Cálculo de dosis

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Circunstancias de Exposición

• Fueron variadas
• Niños descubrieron el TNP
• Lo sacaron de la basura
• Abrieron el empaque
• Recogieron el parche caído de un adulto sin que
  se diesen cuenta
• Dormía misma cama
• Lo sacaron desde un adulto, sin que lo notasen

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Resultados
Signos de Toxicidad de exposición Oral o
Transdérmica
25
Resultados
Distribución por edad y sexo de los 36 niños
expuestos al TNP
26
Resultados
Relación entre dosis de nicotina y síntomas en
niños expuestos vía dérmica
27
Casos reportados

• Caso 1
• Niño de 13 años que fumaba hace 3 años (1 a 2
  paquetes por semana.
• Se aplicó parche de la madre sin uso previo (21
  mg) en el brazo antes ir a colegio.
• 2 horas después presentó nauseas y a la hora
  siguiente vomitó 3 veces.
• Luego de 6 horas desde que se quitó el parche
  dejó de presentar los síntomas.
• Caso 2
• Niño de 6 años al despertar presentó frío y
  humedad con marcada palidez
• Madre localizó 2 parches (21 mg c/u) en su piel
• Exposición aprox. 6 horas
• En departamento de emergencia se presentaron
  vómitos repetidos. Quedó en estado de letargia.
• Se presento asintomático luego de 18 horas desde
  la exposición

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Casos reportados

• Caso 3
• Niña de 7 años se aplicó parche pensando que era
  un parche de emergencia.
• Sus padres descubrieron el parche luego de 15 min
  el cuál fue removido inmediatamente y lavada la
  piel expuesta.
• Aparecieron síntomas de irritación y eritema.
• Fue llevada a departamento de emergencia y
  presentando fuertes dolores abdominales, nauseas,
  vómitos y diarrea.
• Caso 4
• Niña de 4 años se aplicó un parche sin uso previo
  (21 mg) durante 1 hora.
• Desarrollo vómitos prolongados de 5 a 6 episodios
  
• En dpto. de emergencia fue removido el parche y
  limpiada la zona con jabón y agua
• El vómito disminuyó , pero igual fue dejada en
  observación durante las noche y al día siguiente
  ya no presentaba síntomas.

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Discusión

• Síntomas más frecuentes son sintomas GI,
  irritación y alergia en la piel, palidez,
  letargia e irritabilidad.
• Síntomas dependían de
• La duración de la exposición
• El tipo de exposición
• La potencia de los parches (cantidad de nicotina)
• Limitaciones del estudio
• Tipo del parche (nuevo o usado)
• Aplicación dérmica u oral
• Descubrimiento temprano y rápida remoción del
  parche
• Estimación de la dosis absorbida de nicotina

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Precauciones a considerar en intoxicación con
parche Transdérmico

• Si la exposición es breve y dérmicamente, remover
  inmediatamente el parche y lavar la piel y
  observar si hay aparición de síntomas.
• Inducir emesis puede ser necesario en caso de
  ingestión del parche o parte de él.
• Administrar carbón activado podría ser necesaria
  en caso de ingestión aunque su eficacia es
  desconocida.
• Médicos deberían reportar efectos tóxicos en
  niños
• Las etiquetas de los parches deben continuar
  advirtiendo acerca de la precauciones que se
  deben tener con éste producto en hogares donde
  hay niños.

31

• Gracias!!
• Por su atención