Microemboli: revisione

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Microemboli revisione

• M. Del Sette
• Dipartimento di Neuroscienze
• Università di Genova

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IPOTESI CLINICA

• GLI EVENTI CEREBROVASCOLARI SONO IN MAGGIOR PARTE
  DI ORIGINE EMBOLICA
• IL DOPPLER TRANSCRANICO PUO RILEVARE MICROEMBOLI
  ( M.E.S.)
• 3. LA MICROEMBOLIA E CORRELATA ALLA MACROEMBOLIA

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SOMMARIO

• COME SI FA LA DIAGNOSI DI M.E.S.?
• IN QUALI CONDIZIONI CLINICHE SI POSSONO RILEVARE?
• SONO INFLUENZATI DA TERAPIE?
• DI COSA SONO COMPOSTI?

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DIAGNOSI DI M.E.S.

• Durata lt 300 msec.
• Ampiezza gt 3 dB
• Unidirezionalità
• Suono tipico
• Monitoraggio prolungato
• (Consensus Committee, Stroke95 and 98)

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CONDIZIONI CLINICHE CON PRESENZA DI M.E.S.

• 1. STENOSI CAROTIDEA
• 2. PATOLOGIE CARDIACHE EMBOLIGENE
• 3. ICTUS ISCHEMICO ACUTO
• 4. INTERVENTI DI ENDOARTERIECTOMIA CAROTIDEA -
  ANGIOPLASTICA E STENT
• 5. CHIRURGIA CARDIACA

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MES SONO MARKER SURROGATO DI EVENTI?
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FATTORI DI RISCHIO PERICTUS
M.E.S.

• entità della stenosi carotidea
• placca ulcerata
• pregresso TIA
• sintomi recenti
• presenza di M.E.S.?

• entità della stenosi carotidea
• placca ulcerata
• pregresso TIA
• sintomi recenti

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M.E.S. E STENOSI CAROTIDEA
(Siebler et al., 94)
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Valore predittivo dei M.E.S.

• 111 PAZIENTI STENOSI gt60
• MES 41 (36.9)
• STENOSI
• lt70 22
• 70-90 48
• gt90 21
• RECIDIVA PIU FREQUENTE IN STENOSI CON M.E.S
  O.R. 8.10
• (Molloy and Markus, 1999)

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(No Transcript)
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M.E.S. marker di eventi clinici nella stenosi
carotideagt60
MES criteria
Risk of Stroke/TIA
Patients

MES positive
Symptomatic1
X 8
With gt1 MES per hour
Symptomatic and asymptomatic2
X 9
Symptomatic3
X 31
With gt2 MES per hour

• 1.Siebler M et al. Stroke 1995 26 2184?2186.
• 2. Valton L et al. Stroke 1998 29 2125?2128.
• 3. Molloy J et al. Stroke 1999 30 1440?1443.

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Stenosi asintomatiche senza MES sono a basso
rischio

• 319 stenosi asintomatiche gt 60
• Monitoraggio per 1 ora in 2 occasioni
• MES in 32 (10)
• A 1 anno rischio di ictus 15.6 vs. 1 (plt.0001)
• (Spence et al., Stroke 2005362373-8)

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Significato prognostico dei M.E.S. nellictus
acuto

• Nessuna relazione con prognosi funzionale
• Possibile significato predittivo sulla
  probabilità di recidiva precoce (Valton et al.,
  97 Babikian et al., 97)
• Correlati con deterioramento cognitivo (Russell,
  92)

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MES POSSONO ESSERE USATI PER STUDIARE LEFFETTO
DI FARMACI?
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Cardioembolie

• Nessuna correlazione tra MES e terapie
  (anticoagulanti o antiaggreganti)
• Georgiadis et al., Anticoagulation monitoring
  with transcranial Doppler.Lancet. 1994
  12344(8933)1373-4
• Sturzenegger et al., Monitoring Combined
  Antithrombotic Treatments in Patients With
  Prosthetic Heart Valves Using Transcranial
  Doppler and Coagulation Markers Stroke.
  19952663-69
• Sliwka et al., Occurrence of Transcranial
  Doppler High-Intensity Transient Signals in
  Patients With Potential Cardiac Sources of
  Embolism Stroke. 1995262067-2070 98,
• Del Sette et al., Warfarin, aspirin and
  microembolic signals in the acute phase of stroke
  in a patient with mechanical heart valves.
  Cerebrovasc Dis . 1998 8(3)182-3

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Ictus acuto

• No correlazione tra MES e ASA, eparina o warfarin
  
• Georgiadis et al., Anticoagulation monitoring
  with transcranial Doppler.Lancet. 1994
  12344(8933)1373-4
• Tong et al., Transcranial DopplerDetected
  Microemboli in Patients With Acute Stroke.
  Stroke. 1995261588-1592.
• Del Sette et al. Microembolic Signals With Serial
  Transcranial Doppler Monitoring in Acute Focal
  Ischemic Deficit A Local Phenomenon?
  Stroke.1997281311-1313
• Poppert et al.Embolic signals in unselected
  stroke patients Stroke 2006372039-43)

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Sliwka et al. Prevalence and Time Course of
Microembolic Signals in Patients With Acute
Stroke (Stroke. 199728358-363.)
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ICTUS ACUTO ANEDDOTICA

• 1 case of MCA stenosis disappearance of after
  Warfarin ticlopidine (Segura et al., 98)
• 1 case of PCA infarction MES disappearance after
  Warfarin ASA (Behrens et al., 99)
• 1 case of basilar stenosis reduction of MES
  after warfarin (Kassnasrallah et al., 99)
• 2 reports decline of MES after heparine (Dinia
  et al. Cerebrovasc Dis. 2006 Marinoni et al.,
  Eur Neurol 06)

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STENOSI CAROTIDEA

• 9 pt. with recently symptomatic ICA stenosis ASA
  i.v. (500 mg) significant reduction of
  ipsilateral MES in 7 after 30 minutes
• no ischemic event was observed within a 90-day
  follow-up after the initiation of ASA prevention
  compared with 2.3 events in the month before.
• (Goertler et al.,Stroke. 19993066-69.)

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STENOSI CAROTIDEA

• 74 pt., 1 hour monitoring
• 26 without ASA 73 MES
• 48 with ASA 40
• Predictors of MES
• Absence of ASA (OR 7.1 95 CI 1.6-31.4)
• Recurrent events (OR 3.8 95 CI 1.1-13.2)
• (Goertler et al., Cerebrovasc Dis 01)

(p0.023)
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STENOSI ACI O ACM

• 8 pt.with recent (7 days) TIA and ASA therapy
• Addition of clopidogrel and MES monitoring from
  3rd to 7th days
• Significant decrease of MES (cessation in 4)
• (Esagunde et al., Cerebrovasc Dis, 2006)

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CARESS
Randomized, controlled, double blind (n107)
D1
D2
D7 1
D-1
Clopidogrel 75 mg o.d.
Clopidogrel 300 mg
Clopidogrel n 50
R
ASA 75 mg o.d. to all patients from D1 to D71
Placebo n 50
Placebo
Placebo o.d.
MES detection
MES detection
MES detection
(Markus et al., Circulation, 2005)
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CARESS Results
Primary Endpoint Results Number of MES
Patients at D7
RRR 25.2 p 0.078
RRR 37.3 p 0.011
100
100
100
76.0
80
72.5
56.8
60
of Patients
45.5
40
Placebo
Clopidogrel
20
0
Baseline
Day 1
Day 7
(Markus et al., Circulation, 2005)
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ASA CLOPIDOGRELCHE FARE?

• MATCH
• N 7599
• TIA (21) or stroke (79) 1 RF
• Distance from symptoms 3 months
• F.U. 18 months
• many lacunar stroke

• CARESS
• N 107
• TIA (63) or stroke (37)
• Distance from symptoms 3 months
• F.U. 7 days
• all gt 50 carotid stenosis

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NATURA DEI M.E.S.

• Gassosa
• Particolata (piastrine, trombo)

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NATURA DEI M.E.S.

• Inalazione ossigeno
• Rete neurale
• Analisi multifrequenza
• 2 MHz riflette gas
• 2.5 MHz riflette particelle solide
• Analisi time frequency (wavelet transform)

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CONCLUSIONI - I

• M.E.S. INDICANO LA PRESENZA NEL VASO DI MATERIALE
  A IMPEDENZA DIFFERENTE DAL SANGUE
• COMPOSTI DA GAS O PARTICELLE
• MARKER DI EVENTI CLINICI, SPECIE IN STENOSI
  CAROTIDEA

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CONCLUSIONI - II

• NECESSITANO DI TECNICHE DI MONITORAGGIO
  PROLUNGATO (60)
• ICTUS ACUTO predittori di recidiva e
  deterioramento cognitivo
• MONITORAGGIO ENDOARTERIECTOMIA E STENTING

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GRAZIE