hépatite C

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HÉPATITE C
CHU Batna
service de médecine interne
Réalisé par Dr merdaci 2019
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PLAN

• Introduction
• Virologie
• Pathogénie de latteinte hépatique
• Epidémiologie de linfection virale C
• Histoire naturelle
• Diagnostic
• Traitement
• Cas particuliers
• Conclusion

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Introduction

• Hepatitis C est une maladie infectieuse causée
  par Hepatitis C virus (HCV)
• Transmission parentérale
• VHC a été identifié en 1989 (non A non B)
• Problème de santé publique
• Infection chronique 80
• Asymptomatique
• Gravité cirrhose / CHC
• DEPISTAGE
• Grands progrès thérapeutiques (nouvelles
  molécules)

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Virologie

• HCV est classifié genre Hepacivirus
• family
  Flaviviridae.
• virus envelopé, hepatotropic avec une seule
  chaine RNA , positive-sense
• Diametre varié 40-100 nm
• virion contains three virally encoded structural
  proteins
• core et glycoproteins de lenvelope E1 / E2
• 6 major genotypes (designés 16) avec sequence
• similaire 60 to 70, et plus de 70 subtypes

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Features of Hepatitis Viruses
6
(No Transcript)
7
Genomic organization of hepatitis C virus
8
Pathogénie de latteinte hépatique

• Le VHC nest pas cytopathogène Il se développe
  dans la cellule hépatique sans entraîner de
  nécrose cellulaire.
• Les lésions hépatiques sont secondaires à la
  réaction immunitaire déclenchée par lexpression
  membranaire des antigènes viraux. Lactivité
  inflammatoire dépend donc de lintensité de la
  réaction immunitaire.
• Ceci explique quil ny ait généralement pas de
  parallélisme entre limportance de la virémie et
  la sévérité de latteinte hépatique.

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Epidémiologie

• Cas infectés par hepatite C est estimé entre
  2-3 de population globale
• 130170 million individuals

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• En Algérie
• Endémicité moyenne (OMS)
• Peu d études de prévalence dans la population
  générale à léchelle nationale
• Maladie à déclaration obligatoire / incidence ?
• Prévalence dans 6 wilayas de lest 3,4 (source
  MSPRH 2004)
• 400 000 personnes infectées chroniques .

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Global epidemiology of hepatitis C infection.
(Source WHO.)
12
Geographic distribution of hepatitis C virus
genotypes.
13

• Les génotypes En Algérie
• -Le génotype 1 est le plus fréquent en
  Algérie.
• G1 70 (G1b 57 , G1a 13 ).
• G2 11 .
• G3 10 .
• G4 5 .
• Le génotype 5 a été retrouvé dans deux cas
  (0.9 ).
• Aucun cas de génotype 6.

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• Modes de contamination
• Transfusions sanguines
• 2/ Injections médicales, toxicomanie
  intraveineuse.
• 3/ Gestes médicaux invasifs chirurgie,
  endoscopie,
• 4/ Tatouage, acupuncture, body piercing, rasage,
• Materno-fœtale risk de transmission HCV from la
  mère vers lenfant est 5.8 , si la charge 5
  log IU/mL risk 14

15

• Transmission sexuelle non evidence pour supporter
• cette transmission chez les couples heterosexual
  en
• relation reguliere mais le risk élevé si
  coinfection HIV
• multiple sex partners, sex abusive, ulcération
  génitale

16
(No Transcript)
17
(No Transcript)
18
Histoire naturelle
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Hépatite C aigué

• estimaté 20 des cas HCV.
• Incubation 15 j à 4 mois
• Le diagnostic est rarement fait à ce stade car
  plus souvent asymptomatic
• asthénie est le signe dominant , ictère est
  rare.
• ALT en règle 10 N 4 -12 semaines aprés
  linfecion,
• HCV RNA devenu detectable en 7 - 21 J aprés la
  transmission,
• Les anticorps anti-VHC sont en règle présents
  dès la phase aiguë
• Il ny a pas de forme fulminante dhépatite C.

20
(No Transcript)
21
Lhépatite chronique C

• Lhépatite chronique virale C est en règle
  asymptomatique ou marquée tout au plus par une
  asthénie avant linstalation de fibrose hépatique
  avancé.
• Les transaminases sont peu élevées surtout ALT,
  oscillant entre la normale .
• 20 des hépatites chroniques ont des
  transaminases normales surtout chez la femme.
• La cirrhose
• - Survient tardivement (le délai médian est
  de 3040 ans)
• - Marquée par une fibrose annulaire isolant
  des nodules de régénération et la destruction de
  larchitecture du foie.
• - 20 des hépatites chroniques évoluent vers
  la cirrhose et ses complications
• .

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• Natural history of HCV infection.
• (HIV, HBV, alcohol, and steatosis can accelerate
  disease progression).

23
Diagnostic
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• Circonstances de découverte
• Dépistage chez les patients présentant des
  facteurs de risque Cytolyse inexpliquée de
  découverte fortuite . Bilan dune hépatopathie
  chronique (cirrhose ou CHC) où la recherche du
  VHC doit être systématique.
• - Plus rarement, le diagnostic peut être
  évoqué devant des manifestations extrahépatiques
  suggestives.

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Signes cliniques

• Hépatite C aigue
• 70-80 of people experience NO SYMPTOMS
• 20-30 may experience
• ? fatigue
• ? Sd grippale
• ? nausée
• ? jaunice
• ? anorexie
• ? rash
• ? Dlr abdominal
• ? ecchymoses
• ? urine foncée

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• Hépatite C Chronic
• Can take decades for these signs to appear
• ? fatigue
• ? nausée / Vssmt
• ? jaundice
• ? prurit et peau sèche
• ? sleep disturbances
• ? depression
• ? amaigrissement

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Manifestations extra hépatiques

• Les MEH de linfection chronique par le HCV sont
  très fréquentes et polymorphes, cliniques et
  biologiques.
• Ils sont souvent de nature dysimmunitaire, telles
  quune cryoglobulinémie mixte symptomatique ou
  une glomérulopathie extramembraneuse.
• Ils ont classifié selon la fréquence/force
  dassociation

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B-cell NHL B-cell non-Hodgkin's lymphomas PCT
porphyria cutanea tarda SS Sjögren's syndrome
PAN periarteritis nodosa IBM inclusion body
myositisSLE systemic lupus erythematosus
PM/DM polymyositis / dermatomyositis APS
anti-phospholipid syndrome
29
(No Transcript)
30

• Cryoglobulinemie mixte
• cest la MEH la plus frequente

Demographic Clinical Features of 250 Mixed
Cryoglobulinemic Patients.
31
Clinical findings of leukocytoclastic vasculitis
in cryoglobulinemia
porphyria cutanea tardae
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• Biologie
• 1) Du HCV
• Sérologie virale
• TROD (Test Rapide d'Orientation
  Diagnostique)
• Charge virale (Sérologie virale )
• 2) Des autres virus
• HBV (Ag HBs, anti-HBs, anti-HBc) ,HIV
• - Bilan hépatique (ASAT, ALAT, GGT, bilirubine)
• - NFS-plaquettes
• - Crea ,Débit de filtration glomérulaire

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Interpretation of laboratory tests for hepatitis
C virus infection.
34

• - Evaluer la fibrose
• 1/Invasive Tests (NITs)
• Biopsie hépatique
• La biopsie hépatique reste la technique de
  référence et permet de grader le stade de fibrose
  et lactivité de la maladie hépatique.
• . La classification Meta-analysis of
  histological data in viral hepatitis (METAVIR)
  est la plus utilisée

35
Visual depictions of fibrosis staging (METAVIR
system)
36

• 2/Non-Invasive Tests (NITs)
• FibroTest
• -Est un index estimatif de fibrose hépatique.
• -Le dosage sanguin de protéines entrant dans la
  constitution de la matrice extracellulaire telles
  que lacide hyaluronique .
• -Dont lalgorithme combine 5 paramètres (
  alpha-2-macroglobuline, gammaglutamyl-transpeptida
  se (GGT), apolipoprotéine A1, haptoglobine,
  bilirubine totale)., et en fonction de l'âge et
  du sexe du patient
• autres tests sanguins ( Fibromètre, score APRI,
  FORNS

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• Élastométrie (Fibroscan)
• La mesure de lélasticité hépatique est possible
  en utilisant unappareil spécifique
  (Fibroscan, Echosens,)
• Il sagit dun examen non douloureux, facile à
  réaliser.
• Elle est basée sur la mesure de la vitesse de
  progression dans le foie dune onde de choc
  ultrasonore, provoquée par une impulsion
• Cette vitesse est proportionnelle à la quantité
  de fibrose hépatique.
• La valeur est exprimée en kiloPascals (kPa) avec
  des valeurs normales de lordre de 5,5 kPa.
• Pas d'hépatite sévère si Fibroscan lt 10 kPa ou
  Fibrotest gt 0,58 ou Fibromètre lt 0,886

38
Noninvasive Methods to Assess Liver Fibrosis
39
Facteurs associés à la progression de la fibrose
hépatique in chronic hepatitis C virus infection.
40
Evolution
Natural history of HCV infection.
41
Traitement
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• But
• Obtenir une réponse virale 
• Stabilisation voire régression des lésions
  histologiques.
• Prevention les complications de HCVHepatic
  necroinflammation, fibrosis, cirrhosis,
  decompensation of cirrhosis, HCC, severe
  extrahepatic manifestations and death
• Améliorer la qualité de vie
• Prevention la transmission de HCV
• Objective therapeutique
• Primary goal of therapy cure HCV infection
  (SVR12 or SVR24)

SVR, sustained virological response
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• Définitions des différents profils de réponse
  (1)
• Une réponse virologique rapide (RVR) PCR
  négative à S 4.
• Une réponse virologique précoce complète (RVPc)
  PCR négative à S12.
• Une réponse virologique précoce partielle (RVPp)
  PCR positive à S12 mais diminution de 2
  logarithmes par rapport à la charge virale
  initiale.
• La réponse est définie par une PCR négative en
  fin de traitement à différencier de la réponse
  virologique soutenue (RVS).
• La RVS ou guérison est définie par une PCR
  négative 6 mois après larrêt du traitement.

44
(No Transcript)
45

• Armes thérapeutiques
• Considerations général
• IFN-free, ribavirin-free, DAA-based regimens doit
  être utiliser pour les patients avec HCV
  chronique sans cirrhose ou avec cirrhose
  compensé CHILD 5 ,
• Treatment-naïve (TN) na pas été traité pour
  HCV infection
• Treatment-experienced (TE) déjà traité
  parPEG-IFN? RBV PEG-IFN? RBV SOF or SOF
  RBV
• IFN-free doit être utiliser pour les patients
  HIV-coinfectés

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• DAA (direct-acting antiviral)
• - Inhibiteurs de protéase Simeprevir
  (OLYSIO), Paritaprevir/r.- Inhibiteurs de NS5A
  Daclatasvir (DAKLINZA), Ledipasvir,
  Ombitasvir.- Inhibiteurs de NS5B Sofosbuvir
  (SOVALDI), Dasabuvir (EXVIERA).- Combinaison
  de Sofosbuvir et de Ledipasvir (HARVONI).-
  Combinaison de Ombitasvir Paritaprevir/ritonavir
  (VIEKIRAX).
• Options thérapeutiques selon le génotype et la
  sévérité de la maladie hépatique

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ASVIR DACLATASVIRLEDIPASVIRABT 267
(OMBITASVIR)MK-8742 (Elbasvir)
PREVIRBOCEPREVIR TELAPREVIR SIMEPREVIRABT 450
r(Paritaprevir/ritonavir) MK 5172 (Grazoprevir)
BUVIRSOFOSBUVIRABT 333- (DASABUVIREXVIERA)
COMBINATION ABT 450 ABT 267 VIKIERAX Sofosbuvi
r de Ledipasvir (HARVONI)
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HCV DAAs (direct-acting antiviral) approved in
Europe in 2018 and recommended in this document
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• Contra-indications
• Certain inducteurs enzymatiques
  CYP/P-gp(Carbamazepine , phenytoin)
• cirrhose décompensé Child B or C
• si Cl cr lt30 mL/min/1.73 m2, SOF faut etre
  seulement utiliser si atteinte rénal sévère

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• Ribavirine(COPEGUS 200 mg) 
• cest un analogue nucléosidique actif sur les
  virus à ADN ou ARN. Il potentialise l'effet de
  l'interféron sur lHCV selon un mécanisme
  d'action mal connu.
• -Il est administré per os en deux prises à une
  dose qui dépend du poids du malade (8001200 mg).
• Contre-indications
• Grossesse ,Allaitement.
• Maladie cardiaque grave.
• Insuffisance hépatique grave.
• Anomalie ou défaut de synthèse de l'hémoglobine

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Indications de traitment
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• Tous les patients ayant une HVC faut etre traiter
• Traitement recommandé sans retard
• -Patients ayant une fibrose(metavir score F2) ou
  une cirrhose compensée ou décompensée
• -Patients avec une manifestation extra-hépatique
• -HCV recurrent après la transplantation
• -Patients avec comorbidités risk d evolution
  rapide
• -Raison du risque de transmission (usagers
  actifs de drogue ,homosexualité, femmes désirant
  une grossesse , patients hémodialysés , patients
  détenus)
• Trt nest pas recommandé pour Patients dont
  lespérance de vie limitée à court terme

53
Traitments recommendés pour les patients avec HCV
chronique sans cirrhose
54
Traitments recommendés pour les patients avec HCV
chronique cirrhose compensée
DSV, dasabuvir EBR, elbasvir GLE,
glecaprevir GT, genotype GZR, grazoprevir HCV,
hepatitis C virus LDV, ledipasvir OBV,
ombitasvir PIB, pibrentasvir PTV/r,
paritaprevir/ritonavir SOF, sofosbuvir TE,
treatment-experienced TN, treatment-naïve VEL,
velpatasvir VOX, voxilaprevir
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• traitment Simplifié de HCV avec régime
  pan-genotypic
• les patients (without cirrhosis/with
  compensated cirrhosis)
• Dose fixe sofosbuvir / velpatasvir for 12 Se
• Dose fixe glecaprevir /pibrentasvir (8 Se sans
  cirrhose 12 Se avec cirrhose)
• Controle aprés SVR 12 Se

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• Echec de Trt
• First-line re-Trt
• sofosbuvir / velpatasvir/ voxilaprevir 12 Se
  (sans cirrhose/ avec cirrhose compensé)
• sofosbuvir / velpatasvir Ribavirine 24 Se
  (cirrhose decompensé)
• Patients avec mauvaise réponse/résistance
  sofosbuvir glecaprevir /pibrentasvir for 12
  Se
• trés difficile de traiter les patients
  SOF/VEL/VOX RBV ,or SOF GLE/PIB RBV
  12 Se ou for 16 - 24 Se

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• Survaillance
• Efficacité de treatment
• HCV RNA (serum or plasma)
• Sensitive molecular assay, sieul de détection
  LLOD 15 IU/mL
• Low/middle-income countries qualitative assay,
  LLOD 1,000
• Si on traite avec IFN-free DAA régimes ,
  sustained virological response SVR 12/24
  semaines
• Sécurité de treatment
• Rechercher leffet 2 aire mdcteuses/toxicité
• Controle ALT baseline, 12/24 semaines
  post-treatment
• Controle indirect bilirubin
  OBV/PTV/r DSV
• Controle la function renale monthly SOF

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• P.E.C HEPATITE C AIGUE
• -Les plusparts sont asymptomatique (Chronicité
  5090 cas)
• -Meme régimes que l hepatite C chronique pendant
  8 Se
• -peut treater avec SOF/ledispavir (GT 1, 4, 5
  and 6) ou
• OBV/PTV/r DSV (GT
  1b)
• SOF/VEL (all
  genotypes),
• GLE/PIB (all
  genotypes)

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• P.E.C HCV EN HÉMODIALYSE ET ATTEINTE RÉNALE
• si atteinte rénale modérée pas ajuster la
  dose
• si atteinte rénale sévère Clcr 30 / IRCT
• Necessiter une centre expert avec avis MDT
  multidisciplinary team
• GLE/PIB for 8 or 12 weeks (all GT)
• GZR/EBR for 12 weeks (GT 1a, 1b and 4)
• OBV/PTV/r DSV for 12 weeks (GT 1b)
• Use SOF with caution, only if an alternative
  treatment is not available

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• P.E.C DES MANIFESTATIONS IMMUNOLOGIQUE
• -Traiter avec la meme régime danti-HCV
• -The indication for RTX in HCV-related renal
  disease must be discussed by a MDT

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• P.E.C DE LA CO-INFECTION VHB
• Traiter avec la meme régime danti-HCV
• Patients qui est HBsAg doit recevoir
  Nucleotide Analogue prophylaxis pendant 12
  Semaines post therapie anti-HCV et surveiller
  chaque mois si Trt HBV arreté
• P.E.C DES GREFFÉS
• -Traitert HCV infection avant et aprés la
  transplantation
• -Aprés la transplantation
• SOF/LDV (GT 1, 4, 5 and 6) or SOF/VEL (all GT)
• Traiter les patients si Clcr lt30 mL/min/1.73 m2
  par GLE/PIB for 12 Se

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Conclusion

• La prévention de linfection à virus C est
  tributaire de la sécurité transfusionnelle et de
  lhygiène hospitalière.
• Il ny a pas encore de vaccin.
• Il faut dépister les groupes à risque afin de
  réduire la propagation de linfection.
• Un traitement efficace existe. une nouvelle
  approche thérapeutique, elles devront êtres
  prescrites selon les recommandations
  internationales et nationales