Diagnoza do psychoterapii

1 / 117
About This Presentation
Title:

Diagnoza do psychoterapii

Description:

Diagnoza do psychoterapii Bernadetta Izydorczyk Plan wyk adu Zagadnienia wst pne charakterystyka post powania diagnostycznego, etapy diagnozowania ,cele ... – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:295
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 118
Provided by: Bernadetta

less

Transcript and Presenter's Notes

Title: Diagnoza do psychoterapii


1
Diagnoza do psychoterapii
  • Bernadetta Izydorczyk

2
Plan wykladu
  • Zagadnienia wstepne charakterystyka
    postepowania diagnostycznego, etapy diagnozowania
    ,cele diagnoza psychiatryczna i psychologiczna w
    procesie psychoterapii
  • Diagnoza motywacji do psychoterapii (rodzaje,
    specyfika)
  • Diagnoza psychodynamiczna
  • - diagnoza dysfunkcji i poziomu integracji
    struktury osobowosci
  • -kategorie diagnostyczne ps. Ego nerwica
    objawowa, charakteru
  • -wymiar neurotyczny -psychotyczny
    borderline (charakterystyczne obrony, poziom
    integracji tozsamosci, adekwatnosc testowania
    rzeczywistosci, zdolnosc wgladu we wlasna
    patologie, natura pierwotnego konfliktu,
    przeniesienie i przeciwprzeniesienie)

3
Literatura podstawowa
  • L. Grzesiuk (red.) Psychoterapia Teoria,
    Eneteia, Warszawa 2005
  • N.McWilliamsDiagnozapsychodynamiczna
  • GWP,Gdansk,2009

4
Etapy diagnozowania
  • etap wstepny - przed rozpoczeciem procesu
    psychoterapii grupowej (malzenskiej) czy
    indywidualnej - ukierunkowany na ocene
    koniecznosci zastosowania psychoterapii wobec
    osoby badz grupy
  • w trakcie trwania procesu terapeutycznego
    ukierunkowana na poglebianie rozpoznania i
    definiowania specyfiki psychopatologii zaburzen
    pacjenta (szczególnie psychologicznych
    mechanizmów funkcjonowania jako zródla objawów) ,
    jak i aktualnych jego postepów w procesie
    terapeutycznym

5
Diagnoza wstepna - cele
  • Ustalenie na czym polega problem zglaszajacej sie
    po pomoc osoby
  • Zebranie zbioru informacji ocena koniecznosci
    zastosowania psychoterapii wobec osoby badz grupy
    osób (np. rodziny, malzenstwa) - kwalifikacja do
    okreslonego typu psychoterapii ze wzgledu na
    potrzeby (psychopatologie) i mozliwosci pacjenta.
  • Analiza dokumentacji, danych od osoby kierujacej
    do psychoterapii przed spotkaniem z pacjentem

6
Dobra diagnoza (Aleksander Gemm 1996)
  • Polega na okresleniu potrzeb pacjenta i
    maksymalnych szans ich zaspokojenia. W tym celu
    psychoterapeuta powinien
  • a) okreslic zródlo przejawianych przez pacjenta
    zaburzen (symptomatologia, psychologiczne
    swiadome i nieswiadome mechanizmy funkcjonowania
    ,uwarunkowania)
  • b) okreslic rodzaj zaburzen
  • c) okreslic rodzaj i poziom motywacji do terapii-
    brak motywacji -chwiejna silna

7
Zródla informacji o pacjencie
  • pacjent (werbalne przekazy, niewerbalna
    ekspresja , wyglad, zachowanie itp.)
  • dokumentacja medyczna
  • relacje osób aktualnie badz w przeszlosci
    zwiazanych z pacjentem (rodzina, wspólmalzonek,
    rodzenstwo), badz relacje z osobami innymi
    waznymi ze srodowiska pacjenta (srodowisko
    szkoly, pracy)
  • wszystkie formy informacji z innych zródel
    psychoterapeuta uzgadnia z pacjentem

8
Zródla zaburzen u pacjenta
  • Ustalenie, ze trudnosci pacjenta wynikaja z
    patologicznych mechanizmów psychicznych
    (Adams,Luscher,Berna,2001)
  • Eliminacja w/w mechanizmów (konflikt
    intrapsychiczny, wadliwe nawyki, zachowania,
    schematy poznawcze, znieksztalcone skrypty) -
    jest bezposrednim celem psychoterapii - prowadzi
    do pozadanej zmiany funkcjonowania pacjenta
  • Okreslenie zródel ma zwiazek z paradygmatem
    teoretycznym w jakim pracuje psychoterapeuta
    (psychoanalityczno-psychodynamiczny -
    rozwiazanie nieuswiadomianego intrapsychicznego
    konfliktu paradygmat poznawczo-behawioralny
    redukcja -oduczenie, wygasniecie patologicznej
    reakcji, zachowania ,schematu poznawczego i
    wyuczenie nawyków, reakcji, zachowan pozadanych
    dla pacjenta konstruktywnych)

9
Okreslenie rodzaju zaburzen
  • Diagnoza psychiatryczna i psychologiczna

10
  • Diagnoza psychiatryczna kategoryzacja jednostek
    chorobowych - wskazuje rodzaj zaburzenia
    pacjenta, ujety w obowiazujacej medycznej
    klasyfikacji chorób (ICD10,DSM IV) jako
    zespoly objawów
  • ma ograniczone zastosowanie w psychoterapii -
    odmienny sposób patrzenia na zaburzenia w
    psychiatrii i w psychologii

11
  • Laczenie symptomów w syndromy odpowiadajace
    poszczególnym jednostkom zaburzen psychicznych
    wynika z zaobserwowanego klinicznego
    wspólwystepowania tych symptomów, lecz nie daje
    podstawy do orzekania o ich wspólnej genezie czy
    wspólzaleznosci

12
Diagnoza psychologiczna i psychologiczna teoria
psychopatologii
  • Wazna dla procesu psychoterapii
  • Charakteryzuje zaburzenie przez odwolywanie sie
    do jego psychicznych mechanizmów
  • Rozpoznanie przejawianego przez pacjenta
    zaburzenia - dla psychoterapeuty wskazanie co do
    obszarów nieprawidlowego funkcjonowania czy
    okresu zycia, z jakim trudnosci pacjenta sa
    szczególnie powiazane
  • Nie dostarcza w pelni przeslanek do
    zaplanowania w wystarczajacym stopniu pracy
    psychoterapeutycznej

13
Prawidlowo zaplanowane postepowanie diagnostyczne
  • Jest dostosowane do mozliwosci pacjenta, nie
    zaklóca sojuszu terapeutycznego i moze wzmacniac
    motywacje do leczenia
  • Umiejetnie prowadzony wywiad kliniczny, badanie
    testowe moga posiadac wplyw leczacy
  • Odpowiadanie na pytania dotyczacymi wlasnego
    zycia i relacji z waznymi ludzmi ,okreslanie
    wlasnych preferencji w testach, wykonywanie zadan
    odwolujacych sie do odczuc i fantazji pozwala
    pacjentowi zobaczyc i doswiadczyc siebie inaczej
    niz dotychczas
  • Odslanianie sie tego nowego obrazu wlasnej osoby
    budzi nadzieje na rozwiazanie problemów, zacheca
    do zmiany i wzmaga motywacje do podjecia
    psychoterapii

14
  • Wystepujace u pacjenta zniechecenie do
    psychoterapeuty czy psychoterapii w zwiazku z
    procedura diagnostyczna ,swiadczy o tym, ze
    zostala ona zle przeprowadzona (zle dobrano
    techniki, nieumiejetnie podano je pacjentowi, nie
    wyjasniono ich sensu).
  • Diagnoza psychologiczna dla psychoterapii -
    wykorzystuje klasyfikacje psychiatryczna zaburzen
    - znaczenie ma rozróznienie kategorii
    diagnostycznych nerwic, psychoz i zaburzen
    osobowosci. Rozróznienie to opiera sie na
    wyodrebnieniu odmiennych w tych zaburzeniach
    nieprawidlowosci w zakresie struktury psychicznej
  • Zaburzenia te wymagaja zastosowania specyficznych
    form kontaktu oraz takich procedur
    terapeutycznych, które ze wzgledu na tematyke
    ,tempo i cele pracy beda odpowiednie do
    osiagnietego poziomu dojrzalosci mechanizmów
    obrony i integracji psychicznej
  • Diagnoza i kwalifikacja pacjentów do leczenia
    przeprowadzana byc powinna przede wszystkim na
    podstawie specjalistycznie ukierunkowanego
    wywiadu klinicznego, testów np. MMPI, Rorschacha
    itp, specjalistycznych konsultacji

15
Typologia zaburzen z perspektywy tzw.
psychologii pozytywnej (skoncentrowanej na
dobrostanie czlowieka)
  • Pomoc psychologiczna - polega na wzmacnianiu i
    rozwijaniu tych aspektów osobowosci, które
    umozliwiaja skuteczne radzenie sobie i stanowia
    zabezpieczenie przed nieprawidlowym reagowaniem
    na stres (Seligmann 2002)
  • Podstawa psychologicznej diagnozy - tzw.
    kompletny model zdrowia psychicznego
    (Keyes,Lopez,2002),opisujacy funkcjonowanie
    psychiczne na dwóch ortogonalnych wymiarach
    dobrostanu i psychopatologii

16
  • Stan psychiczny osoby - charakteryzowany przez
    przypisanie go do okreslonego punktu jednego z
    czterech obszarów, istniejacych w przestrzeni,
    stworzonej przez oba wymiary
  • Pelne zdrowie psychiczne (wysoki poziom
    dobrostanu, niski poziom psychopatologii)
  • Niepelne zdrowie psychiczne (niski poziom
    dobrostanu, niski poziom psychopatologii)
  • Niepelne zaburzenie psychiczne (wysoki poziom
    dobrostanu, wysoki poziom psychopatologii)
  • Pelne zaburzenie psychiczne (niski poziom
    dobrostanu, wysoki pozom psychopatologii
  • W miare uzyskiwania nowych informacji o pacjencie
    i zachodzenia zmian w jego stanie psychicznym
    ,przypisywane mu ulokowanie w przestrzeni
    opisujacej zdrowie psychiczne zmienia sie

17
Proces etykietowania w diagnozie
  • Nadmierna koncentracja na symptomach z
    pominieciem wskazania na geneze zaburzen
    powoduje, ze zachowanie pacjenta zaczyna byc
    przez niego i jego bliskich ,jak i osoby leczace
    spostrzegane i oceniane przez pryzmat wiedzy o
    jego objawach. Skutkiem tego jest
  • a) wszystko co mysli, czuje i robi pacjent
    traktowane jest jako nalezace (wynikajace) do
    choroby. Wszystko co sie z nim dziej z chwila
    rozpoznania choroby moze byc uznane za
    charakterystyczne dla tej formy zaburzen i jego
    objaw (np .zwykla sprzeczka zostanie
    zdefiniowana jako nadmierna agresywnosc),
  • b) etykieta ma moc wyzwalania dalszych zaburzen
    w funkcjonowaniu pacjenta. Nazwanie choroby
    oznacza zidentyfikowanie syndromu objawów,
    którego zwykle niewielka czesc przejawia
    aktualnie pacjent. On sam i osoby bliskie mu
    znajace rozpoznanie oczekuja wiec pojawienia sie
    kolejnych symptomów nalezacych do syndromu oraz
    przebiegu choroby zgodnego z jej kliniczna
    definicja. Zjawisko opisane psychologii
    poznawczej jako tendencja do konfirmacji
    wszyscy staraja sie nieswiadomie, aby
    potwierdzily sie oczekiwania zgodnie z diagnoza
    kliniczna (nozologiczna).

18
Diagnoza psychiatryczna
  • Umiejetnosc poslugiwania sie przez
    psychoterapeute nazewnictwem psychiatrycznym
  • Udokumentowanie przebiegu leczenia ,wspólpraca w
    ramach wielowymiarowych procedur oddzialywania na
    pacjenta ze specjalistami innych niz
    psychoterapia form pomocy, prowadzenie badan
    naukowych i korzystanie z dorobku innych badaczy
    oraz publikowanie wyników wlasnej pracy wymagaja
    poslugiwania sie przy opisie zaburzen
    psychicznych uniwersalnym jezykiem, wspólnym dla
    przedstawicieli róznych podejsc
    psychoterapeutycznych i róznych zawodów,
    zwiazanych z ich leczeniem

19
Diagnoza psychologiczna i psychologiczna teoria
psychopatologii
  • Charakteryzuje zaburzenie przez odwolywanie sie
    do jego psychicznych mechanizmów wazna w
    diagnozie do psychoterapii
  • Rozpoznanie przejawianego przez pacjenta
    zaburzenia moze stanowic dla psychoterapeuty
    wskazanie co do obszarów nieprawidlowego
    funkcjonowania czy okresu zycia, z jakim
    trudnosci pacjenta sa szczególnie powiazane. Nie
    dostarcza jednak w pelni przeslanek do
    zaplanowania w wystarczajacym stopniu pracy
    psychoterapeutycznej
  • Zastosowanie testów psychologicznych w diagnozie
    zaburzen w psychoterapii ograniczone korzysci
    diagnostyczne, ale statystyczne oszacowanie
    natezenia okreslonych cech - dostarcza
    informacji o typowosci, stopniu podobienstwa
    funkcjonowania osoby badanej

20
  • Prawidlowo zaplanowane postepowanie
    diagnostyczne, dostosowane do mozliwosci pacjenta
    nie zaklóca sojuszu terapeutycznego i moze
    wzmacniac motywacje do leczenia
  • Wystepujace u pacjenta zniechecenie do
    psychoterapeuty czy psychoterapii w zwiazku z
    procedura diagnostyczna ,swiadczy o tym, ze
    zostala ona zle przeprowadzona (zle dobrano
    techniki, nieumiejetnie podano je pacjentowi, nie
    wyjasniono ich sensu)

21
Diagnoza zaburzen z perspektywy podejscia
eklektycznego w psychoterapii
  • Zadanie - dostosowanie celów i metod postepowania
    do potrzeb i mozliwosci pacjenta (Gilliand,
    James,Roberts,Bosman ,1984)
  • Kluczowym zadaniem psychoterapeuty jest wybór
    sposobu leczenia scisle powiazany z diagnoza -
    oparcie diagnozy na kilku pojeciach z zakresu
    psychologii ogólnej, rozwojowej, osobowosci i
    spolecznej, które wydaja sie byc szczególnie
    zwiazane ze zdrowiem psychicznym i dobrym
    przystosowaniem.
  • Precyzyjne rozpoznanie specyficznych trudnosci
    pacjenta - brak jest powszechnie akceptowanej,
    uniwersalnej metateorii umyslu - koniecznosc
    indywidualnego rozwiazywania problemu - brak
    jednoznacznych wskazówek, jak przeprowadzic
    proces diagnostyczny - odwolywanie do podejsc w
    jakich pracuja

22
Diagnoza motywacji do terapii
  • Do zmiany potrzeba motywacji !

23
Mechanizmy motywacyjne - modele
  • Model homeostatyczny-zródlem motywacji jest
    zaburzenie homeostazy organizmu, a procesy
    poznawcze i procesy energetyczne uruchamiaja
    reakcje. Reakcja ta albo przywraca równowage i
    cykl sie konczy, albo nie wplywa na poziom
    homeostazy i wtedy dzialania musza byc
    kontynuowane
  • Model podnietowy - zródlem motywacji jest
    bodziec, przetwarzany przez procesy poznawcze.
    Nie ma to jednak znaczenia dla tworzenia reakcji
    - bodziec uruchamia odpowiednie procesy
    energetyczne. Reakcja albo znosi dzialanie
    bodzca, albo nie wplywa na dzialanie bodzca i
    zachowanie jest kontynuowane
  • Model poznawczym -dzialajace bodzce uruchamiaja
    procesy poznawcze, te zas procesy energetyczne i
    ksztaltuja reakcje. Zródlem motywacji jest
    przetwarzanie informacji. Skutek reakcji nie jest
    konfrontowany z bodzcem, ale ze strukturami
    poznawczymi
  • Model humanistyczny - zródlo zachowan jest
    wewnetrzne (zachowanie bez bodzców). Reakcje
    ksztaltowane sa przez wewnetrzne procesy
    poznawcze i wewnetrzne procesy energetyczne.
    Sytuacja zewnetrzna nie ma wplywu na
    ksztaltowanie motywacji zachowania, lecz czasami
    na jego przebieg

24
  • W wiekszosci modeli ze czlowiek zaczyna dzialac
    kiedy pojawia sie swego rodzaju konflikt
    wewnetrzny czy zewnetrzny. Kiedy pojawia sie
    dyskomfort spowodowany rozbieznoscia czlowiek
    bedzie próbowala wrócic do równowagi i rozpocznie
    dzialanie
  • J. Hunt byl jednym z pierwszych psychologów,
    którzy sprzeciwili sie zalozeniu, ze wszystkie
    zachowania wywolywane sa przez zewnetrzne
    wzmocnienia. Glowna teza nawet wtedy, gdy
    spelnione zostana wszelkie podstawowe potrzeby,
    organizmy wciaz moga byc motywowane i przejawiac
    moga zachowania eksploracyjne , manipulacyjne
    oraz ciekawosc. Zdaniem Hunta zachowania takie
    beda motywowane wewnetrznie
  • Motywacja wewnetrzna - tendencja podmiotu do
    podejmowania i kontynuowania dzialania ze wzgledu
    na sama tresc tej aktywnosci
  • Motywacja zewnetrzna - dzialanie realizowane jest
    ze wzgledu na zewnetrzne wobec niego czynniki

25
Motywy pacjentów zglaszajacych sie do terapii
  • Problemy i brak radzenia sobie w zyciu
  • Zaburzenia psychiczne (najczesciej nieprawidlowe
    cechy osobowosci)
  • Dolegliwosci z innych niz choroba powodów( lek
    przed utrata pracy, smutek po stracie kogos
    bliskiego, niezadowolenie z siebie, gdy zrobilo
    sie glupstwo to przeciez naturalne, zdrowe, choc
    przykre reakcje).
  • Jesli nie ma choroby nie ma czego leczyc( nie
    jest to psychoterapia tylko pomoc psychologiczna
    - moze przynosic pocieszenie, ulge w cierpieniu,
    moze umozliwiac doswiadczenie czegos, czego nigdy
    sie nie mialo okazji nauczyc, ale nie usuwa
    zaburzen zdrowia i ich przyczyn)

26
  • Zgloszenie sie po to, by uwolnic sie od
    dolegliwosci (jesli okazuje sie, ze w tym celu
    trzeba zmienic cos w swojej osobowosci, podejmuja
    decyzje na leczenie psychoterapia).
  • Otoczenie domaga sie, by osoba podjela
    psychoterapie (gdy osoba nie ma poczucia swojej
    choroby, podczas gdy ona istnieje i powoduje
    zaklócenia w relacji z otoczeniem np. klamia bez
    powodu, nie mozna na nich liczyc, nieoczekiwanie
    wybuchaja niekontrolowanym gniewem, wchodza w
    konflikty z kazda osoba, maja trudnosci w
    relacji). Niezaleznie od deklaracji czy
    swiadomych postanowien, nie maja oni wlasnej
    motywacji do zmiany - nie korzystaja z
    psychoterapii
  • Do leczenia sie psychoterapia trzeba powoli
    dojrzewac!
  • Zmuszanie do terapii nie stanowi wystarczajacej
    motywacji do wlasnej aktywnosci, niezbednej w
    procesie leczenia

27
  • W wyniku przekonywania i perswazji czesto
    uzyskuje sie bezwartosciowa (choc szczera)
    zgode na podjecie leczenia. Tutaj wazna
    determinacja, decyzja poswiecenia wszystkiego,
    byle tylko byc zdrowym. pomaga ona radzic sobie
    z pojawiajacymi sie w trakcie leczenia kryzysami
    i frustracjami
  • Osoba zglasza sie na leczenie bo poszukuje
    pomocy w rozwiazywaniu doraznych trudnosci, z
    którymi sama sobie nie potrafi poradzic (np.
    osoba samotna, czesto nie znajduje innej drogi
    niz poszukanie bliskiej osoby w gabinecie
    psychiatry, psychologa lub psychoterapeuty).
    Osoby takie przychodza nie po to, zeby sie
    leczyc, lecz po to, by ktos sie nimi przez chwile
    zajmowal. Kontakty z terapeuta staja sie sposobem
    na zycie. W tym przypadku równiez mamy do
    czynienia z pomoca psychospoleczna.
  • Powodem zgloszenia sie do terapeuty sa wtórne
    korzysci z leczenia sie. Moga byc one dwojakie.
    Pacjent uzyskuje dobrego ojca lub matke i
    uzaleznia sie od terapeuty, albo zglasza sie do
    lekarza nie po to, zeby sie wyleczyc ale po to,
    by sie leczyc i w efekcie uzyskac rente, status
    pacjenta, procenty do emerytury. Pacjenci tacy
    nie maja zwykle motywacji do zmiany swojego
    polozenia i swojej sytuacji. Rzadko udaje sie w
    trakcie spotkania z terapeuta przeformulowac
    motywy na takie, które stworza warunki do
    uzyskania przez pacjenta rzeczywistych korzysci.

28
(No Transcript)
29
Motywacja prawdziwa
  • Zgloszenie na psychoterapie wywolane jest
    pragnieniem dokonania zmiany we wlasnym sposobie
    funkcjonowania. Zwykle pacjent nie ma jasnosci
    ,co i jak chcialby zmienic w sobie, posiada
    jednak pewien stopien swiadomosci (czasami
    intuicji), ze zródlem jego problemów jest jego
    specyficzna dyspozycja psychiczna
  • Cechuje go tez pewien stopien determinacji, aby
    podjac ryzyko eksperymentowania z nowymi
    sposobami funkcjonowania
  • Sprzyja to otwartosci w procesie psychoterapii,
    wyzwala energie do podjecia aktywnej wspólpracy z
    psychoterapeuta. Zwykle prawdziwa motywacja do
    terapii pojawia sie dopiero po pewnym czasie w
    wyniku oddzialywan psychoterapeutycznych.

30
Motywacja do przychodzenia na psychoterapie
  • swiadome lub nieswiadome oczekiwanie, ze
    przyniesie ona pewne korzysci, choc w istocie
    osoby nie biora pod uwage mozliwosci zmiany
    wlasnego sposobu funkcjonowania
  • osoby traktuja to jako okazje do nawiazania
    kontaktu z osoba zyczliwa, poswiecajaca im czas
    (czesto u osób wyalienowanych z otoczenia
    spolecznego, wyznaczaja terapeucie role
    przyjaciela, którego nie maja w realnym zyciu.
    Chca ,aby byl zyczliwy, zainteresowany i
    dyspozycyjny)
  • osoby oddaja sie pod opieke uwalniaja sie w
    oczach wlasnych i otoczenia od ponoszenia pelnej
    odpowiedzialnosci za swoje postepowanie, oczekuja
    porad, jak rozwiazac konkretne problemy,
    niejednokrotnie i praktycznej pomocy. Czesto ich
    zadania nie sa jednoznaczne, czerpia oni korzysci
    ze statusu osoby leczacej sie to pomaga
    manipulowac otoczeniem, które przyznaje z tego
    powodu rózne przywileje.

31
Pacjenci bez motywacji do terapii
  • zglaszaja sie pod wplywem przymusu
  • pacjenci instytucji psychiatrycznych, w których
    psychoterapia traktowana jest jako rutynowy
    element leczenia i pacjent kierowany jest na nia
    bez wlasnej zgody,
  • udzial w psychoterapii jako warunek decyzji
    dotyczacych leczenia, zasad ograniczania jego
    swobody itp.
  • pacjenci zglaszajacy sie za skierowaniem sadu
    (skazani wybierajacy psychoterapie zamiast kary
    wiezienia) psychoterapia to krótsza kara
  • pacjenci zglaszajacy sie na psychoterapie pod
    wplywem nacisku osób bliskich, badz presji
    otoczenia.

32
Czynniki wplywajace na proces terapii
  • Dobry wynik terapii zalezy w duzej mierze od
    stopnia zdolnosci pacjenta do radzenia sobie ze
    stresem oraz frustracja i modyfikowalnosci
    stresu, który spowodowal, ze szuka on pomocy
  • cechy demograficzne wiek, plec, status
    spoleczno ekonomiczny
  • poziom zaburzenia
  • poziom trudnosci interpersonalnych
  • Inteligencja
  • poczucie wewnetrznej lub zewnetrznej kontroli
  • oczekiwania wobec terapii
  • zaangazowanie w proces terapii

33
Cechy przydatne w terapii
  • motywacja wewnetrzna i gotowosc/otwartosc na
    zmiany polaczona ze stosowaniem sie do zalecen
    terapeuty
  • umiejetnosc nawiazywania podstawowych relacji z
    ludzmi (z terapeuta) i dbania o ich jakosc
  • zdolnosc znoszenia frustracji
  • brak organicznego uszkodzenia OUN
  • Sprawny poziom funkcjonowania inteligencji
  • wewnetrzne umiejscowienie kontroli przy terapii
    psychodynamicznej i zewnetrzne przy behawioralnej
  • ufnosc w psychoterapie jako metode leczenia
  • oczekiwanie poprawy,
  • zaangazowanie w proces terapii

34
Przeciwskazania do terapii grupowej (Yalom)
  • pacjenci z uszkodzeniami mózgu
  • pacjenci paranoiczni, hipochondryczni
  • Pacjenci uzaleznieni od narkotyków lub alkoholu
  • Pacjenci z ostrymi objawami psychotycznymi lub
    socjopatyczni

35
Pacjent w terapii grupowej musi wykazywac
  • zdolnosc i gotowosc do analizowania swoich
    zachowan interpersonalnych
  • do odsloniecia sie oraz do udzielania i
    odbierania informacji zwrotnych
  • musi byc zmotywowany do uczestnictwa w terapii i
    zmiany w jej efekcie.
  • Wazne sa fizyczne i ekonomiczne mozliwosci brania
    udzialu w terapii mozliwosc regularnego
    uczestnictwa
  • Pacjenci odtwarzaja swoje typowe wzorce relacyjne
    w mikrokosmosie grupy

36
  • Zmienne osobowosciowe i styl przywiazania sa
    wazniejszymi predyktorami zachowania w grupie niz
    sama diagnoza
  • Wazne jest posiadanie podstaw kompetencji
    interpersonalnej, zeby jak najlepiej skorzystac z
    interakcyjnej terapii grupowej,
  • Pacjenci - sztywno dominujacy lub odrzucajacy,
    oslabia prace grupy
  • Czlonkowie gotowi do angazowania sie i sklonni do
    podejmowania ryzyka spolecznego wzmacniaja
    prace grupy

37
  • Pacjenci wykazujacy pozytywne nastawienie
    psychologiczne maja istotne znaczenie dla
    skutecznosci grupy (gdy ich zbyt malo - grupa
    bedzie powolna i nieskuteczna)
  • Pacjenci którzy sa mniej ufni, mniej sklonni do
    wspólpracy czesciej walcza z eksploracja
    tematów interpersonalnych w grupie potrzebuja
    grup bardziej wspierajacych
  • Pacjenci cechujacy sie silnym neurotyzmem lub
    perfekcjonizmem potrzeba dluzszego leczenia do
    osiagniecia znaczacej zmiany w zakresie objawów i
    funkcjonowania

38
W dlugoterminowej terapii grupowej dobór
pacjentów powinien uwzgledniac
  • heterogenicznosc - pod wzgledem
  • obszarów konfliktu
  • plci (najlepiej równowaga kobiet i mezczyzn),
  • poziomu aktywnosci lub biernosci
  • myslenia i odczuwania
  • trudnosci interpersonalnych
  • homogenicznosc - pod wzgledem
  • sily ego
  • inteligencji
  • tolerancji na lek i frustracji
  • zdolnosci wymiany informacji zwrotnych
  • angazowania sie w proces terapeutyczny

39
  • Heterogenicznosc nie moze determinowac izolacji
    jednostki w grupie - wprowadzac po dwóch
    podobnych charakterem psychicznej dysfunkcji
    pacjentów
  • Wskazane jest miec na uwadze wiek, czynniki
    kulturowe, etniczno rasowe, orientacje
    seksualna

40
Pacjenci przedwczesnie porzucajacy psychoterapie
  • Slaba zdolnosc do refleksji i myslenia o emocjach
    bez dzialania,
  • Niski poziom motywacji do terapii i zmiany
  • Dominacja reaktywnosci nad refleksyjnoscia
  • Maly zasób tzw. pozytywnych emocji
  • Silnie rozwiniete zaprzeczanie, somatyzacja
  • Naduzywanie substancji psychoaktywnych,
  • Wysoki poziom zlosci i wrogosci
  • Przynaleznosc do tzw. nizszej klasy spoleczno
    ekonomicznej
  • Slabe funkcjonowanie spoleczne
  • Niski poziom inteligencji
  • Niezrozumienie sposobu dzialania psychoterapii
  • Doswiadczenie braku wrazliwosci na róznice
    kulturowo etniczne

41
Diagnoza psychodynamiczna
  • Charakterystyka

42
Zalety diagnozy (Mc Wiliams)
  • przydatnosc w planowaniu leczenia
  • informacja o rokowaniach (implikacje
    prognostyczne)
  • istotny wklad w ochrone korzystajacych z pomocy
    psychologicznej
  • umozliwia terapeucie odpowiednie komunikowanie
    empatii
  • ograniczenie ryzyka porzucenia terapii (np. u
    motywowanych bez swiadomosci lekiem osób)

43
PLANOWANIE LECZENIA tradycyjne uzasadnienie
diagnozy (diagnoza poziomu zaburzenia)
  • Dobre sformulowanie diagnostyczne pomaga w
    wyborze
  • stylu wchodzenia w relacje
  • sposobu interwencji i poczatkowych punktów
    skupienia (odniesienia)
  • Postep w psychoanalitycznym rozumieniu osób z
    zaburzeniami psychotycznymi (np. Karon i
    VandenBos, 1981) i borderline (np. Kernberg,
    1975) - rozwój podejscia psychodynamicznego
  • W podejsciu psychodynamicznym - istota jest
    rozpoznanie poziomu psychologicznych mechanizmów
    zaburzenia osoby (psychotyczne,
    charakterologicznie borderline, neurotyczne)

44
IMPLIKACJE PROGNOSTYCZNE - poziom zaburzenia
struktury osobowosci okresla dostosowanie
prognoz w terapii
  • Róznicowanie rokowan - oczekiwanie od pacjenta z
    zaburzeniem charakteru postepu w takim samym
    stopniu, jakiego mozna oczekiwac od osoby, u
    której rozwinela sie neurotycznosc - naraza
    terapeute na porazke
  • Rokowanie wobec pacjentki z rozp. bulimii, gdzie
    powstala ona na podlozu separacyjnym-wyjazd z
    domu na studia i pacjentka rozumie swoje
    zachowania jako trudne do przezwyciezenia (dobre
    rokowania i w miare szybka, efektywna pomoc
    psychoterapeutyczna) jest rózne wobec pacjentki
    równiez z rozpoznaniem bulimii, ale ze struktura
    osobowosci borderline, która od wczesnego okresu
    zycia ujawnia objawy objadania sie,
    przeczyszczania i postrzega swoje zachowanie jako
    racjonalna odpowiedz na presje spoleczna kult
    chudosci (rokowania mniej pomyslne, dlugotrwala
    terapia - realny cel to osiagniecie po kilku
    latach wgladu w zakresie ceny, jaka placi za
    chorobe, jak i wystarczajacego zaufania do
    terapeuty, aby podjac wysilki zmierzajace do
    zmiany)

45
OCHRONA PACJENTA - dzieki etycznej komunikacji w
relacji z terapeuta, diagnosta- pacjent
  • Sumienna praktyka diagnostyczna - rodzaj prawdy
    wobec pacjenta w sluzbie zdrowia psychicznego.
    Na podstawie starannej oceny mozna powiedziec
    pacjentowi, czego moze oczekiwac i tym samym
    uniknac obiecywania zbyt wiele lub pochopnego
    wprowadzenia w blad, trwania wiele lat w
    bezzasadnej terapii
  • Pacjenci czuja sie zacheceni docenieniem przez
    terapeuta glebi ich problemów - sa gotowi
    podjac sie wspólnego ich pokonania
  • Dla pacjentów zadajacych cudownego leku ,którym
    brak checi lub mozliwosci zaangazowania sie,
    potrzebnego do dokonania prawdziwej zmiany,
    szczere informacje zwrotne od terapeuty po
    okresie diagnostycznym, pozwalaja im sie wycofac
    i nie marnowac czasu wlasnego i terapeuty na
    szukanie magicznych rozwiazan

46
PRZEKAZYWANIE EMPATII - zdolnosci do
emocjonalnego odczuwania tego, co odczuwa klient
  • Empatia mylona czesto z ciepla i
    wspólczujaca reakcja na pacjenta
  • Terapeuci doswiadczajacy wrogosci, leku (
    nazywajacy to brakiem empatii ) wskaznik
    wysokiego poziomu empatii (jesli naprawde czuja
    oni ze swoim pacjentem - tym samym czuja jego
    wrogosc, przerazenie, cierpienie i inne negatywne
    stany psychiczne
  • Emocje pojawiajace sie u osób bedacych w terapii
    potrafia byc intensywnie negatywne i moga one
    indukowac u innych wszystko, tylko nie zyczliwa
    reakcje

47
Komunikacja terapeutyczna i interwencje a
hipoteza diagnostyczna
  • Gdy reakcja emocjonalna terapeuty podlega
    samoobserwacji, przyczynia sie w istotnym stopniu
    do stworzenia dobrej diagnozy, na podstawie
    której mozna wybrac taki sposób odniesienia sie
    do cierpienia klienta, który bedzie odebrany jako
    prawdziwa empatia, a nie jako rutynowe
    wspólczucie, rozdzielane zawodowo bez wzgledu na
    tozsamosc pacjenta
  • Klinicysta postepujacy zgodnie ze standardowymi
    procedurami bez diagnostycznej wrazliwosci moze
    byc antyterapeutyczny moze sfrustrowac
    pacjenta

48
  • Pacjent histeryczny diagnosta okazuje w
    interwencjach zrozumienie dla leku i poczucia
    bezsilnosci w doswiadczaniu pacjenta. Gdy nie
    zróznicuje go z podobnym w objawach pacjentem
    socjopatycznym - poczuje odrzucenie
  • Pacjent socjopatyczny diagnosta przekazuje w
    interwencjach np. zartobliwe uznanie dla jego
    socjopatycznych umiejetnosci górowania nad
    innymi wraz z informacja ,ze nie dal sie na nie
    nabrac. Terapeuta musi wyjsc poza etykiete
    manipulant, zeby dac pacjentowi nadzieje na
    bycie zrozumianym i nawiazac terapeutyczny
    kontakt. Gdy tego nie zauwazy w interwencji u
    pacjenta wzrosnie pogarda do terapeuty

49
  • Pacjent zglaszajacy sie z tendencjami
    samobójczymi ogólna strategia interwencji
    kryzysowej (oszacowanie ryzyka samobójstwa
    badanie jego planu, sposobu i skutecznosci)
  • Pacjent ze struktura borderline i zglaszajacy
    sie z tendencjami samobójczymi komunikuje, nie
    to ze chce umrzec , tylko swoje przezywanie
    depresji z porzucenia ,próbuje on
    zneutralizowac swoja panike poprzez poczucie, ze
    ktos odbiera to ,jak on sie zle czuje. Ma on
    czesto w doswiadczeniu, ze nikt nie zwraca na
    jego odczucia uwagi ,kiedy nie grozi
    samobójstwem. W tym wypadku stosowanie strategii
    szacowania ryzyka samobójstwa tylko wzmaga panike
    i rozpacz (bo diagnosta skupia sie na tresci
    grozby pacjenta, podczas gdy on pragnie rozmawiac
    o jej kontekscie). Pacjent czuje iz aby zostac
    wysluchanym, musi pokazac samobójstwo, a nie o
    nim mówic. Wysilki te równiez pozostawiaja
    terapeute w zlosci do pacjenta, poniewaz ten
    najpierw prosi o pomoc, a nastepnie odrzuca
    wysilki pomagajacego zwiazane z jej udzieleniem
    (Frank i in).

50
  • Pacjent borderline w toku psychoterapii
    (czesto w drugim roku jej trwania) moze podjac
    próbe samobójcza - gdy zaczyna odczuwac
    prawdziwa nadzieje na zmiane (wtedy rozwija
    panike i uruchamia próbe samobójcza jako ochrone
    przed zniszczeniem, które by nastapilo ,gdyby
    pozwolil on sobie na nadzieje, a nastepnie zostal
    zawiedziony przez kolejna, wazna (bliska) osobe
    terapeuty
  • Interpretacja tego dla pacjenta przynosi mu
    ulge (powinna ona obejmowac jego obawe przed
    nadzieja i rozczarowaniem, poczucie winy wobec
    pierwotnych obiektów milosci za przemieszczenie
    emocjonalnego zaangazowania z nich na terapeute i
    powiazane z tym magiczne fantazje o
    odpokutowaniu tej winy przez rytualna próbe
    usmiercenia sie)

51
ZAPOBIEGANIE UCIECZKOM Z TERAPII
  • Pod koniec wstepnego wywiadu - ogólny zarys, czy
    mamy do czynienia z osoba, której charakter
    sklania ja do odpadniecia z terapii
  • Osoba hipomaniakalna ma sklonnosc do zrywania
    relacji, gdy tylko zaczyna ona wzbudzac
    pragnienia zaleznosciowe( urazowe wczesne
    doswiadczenia z zaleznoscia od innych)
  • Osoby przeciwzaleznosciowe (lek przed zwiazkiem)
    - ich poczucie wartosci zaklada zaprzeczenie
    potrzebie dbania o innych - beda racjonalizowac
    ucieczke z leczenia, gdy pojawi sie przywiazanie
    - upokarza ich uswiadomienie sobie emocjonalnej
    istotnosci drugiej osoby
  • Powiedzenie osobie hipomaniakalnej czy
    przeciwzaleznosciowej przez terapeute, ze wie,
    jak trudno bedzie jej znalezc odwage do
    pozostania w terapii, nie tylko dodaje jej
    otuchy, jako ze emocjonalnie odczuwa ona
    prawdziwosc tego zdania, ale takze i zwieksza
    prawdopodobienstwo, iz pacjent oprze sie pokusie
    ucieczki z terapii.

52
KORZYSCI POBOCZNE WYNIKAJACE Z DIAGNOZY
  • Relacja terapeutyczna ma szanse na dobry start
    jesli pacjent poczuje pewnosc klinicysty - brak
    nieadekwatnego leku, przekonanie, iz odpowiednie
    leczenie moze rozpoczac sie, jak tylko pacjent
    zostanie lepiej zrozumiany - zanim terapeuta
    osiagnie pelne rozumienie dynamiki i struktury
    charakteru pacjenta
  • Pacjent wyczuwa niepewnosc terapeuty zastanawia
    sie nad jego kompetencja - moze prowadzic do
    róznego rodzaju bledów jatrogennych
  • Wstepna hipoteza nie musi byc prawidlowa by
    dostarczyc korzysci pacjentowi w kontakcie
    (umozliwia terapeucie obnizajaca lek aktywnosc
    bez wzgledu na to, czy zostanie poparta
    pózniejszym materialem klinicznym)

53
  • Psycholog moze sformulowac tymczasowa diagnoze,
    bez szkody dla procesu
  • Pacjent prawdopodobnie z wdziecznoscia przyjmie
    powsciagniecie przez terapeute swych ambicji i
    okazanie przez niego ostroznosci w wyborze
    diagnozy
  • Doswiadczenie diagnozy daje równiez obu
    uczestnikom procesu zajecie, zanim klient pozna
    terapeute na tyle, by otworzyc sie przed nim
    spontanicznie bez wspierajacej struktury wywiadu
  • Czesto umozliwia terapeucie zdobycie informacji,
    które trudno bedzie pacjentowi ujawnic w dalszym
    toku leczenia, gdy rozwój silnych reakcji
    przeniesieniowych moze zahamowac swobodne
    wyrazanie róznych kwestii

54
  • Wazne jest wyznaczanie przez terapeute
    realistycznych celów (zeby prowadzic terapie
    trzeba utrzymac sie w pracy)
  • Brak motywacji u terapeuty i emocjonalne jego
    wycofanie - uczucie oszukania, zmartwienia
    zwiazane z niepowodzeniem - wypalenie - w
    znacznym stopniu sa wzmacniane przez
    nierealistyczne oczekiwania terapeuty
  • Terapeuci, którzy sami sa depresyjni, maja
    sklonnosc do wykorzystywania kazdego wyraznego
    niepowodzenia w terapii jako okazji do
    samokrytyki. Mozliwosc diagnozowania pozwala na
    utrzymanie zdrowego rozsadku w relacji z
    pacjentem

55
Dlugoterminowa terapia psychoanalityczna
  • Wartosc starannej oceny diagnostycznej jest
    najwieksza
  • - na samym poczatku leczenia
  • - w momentach kryzysu lub impasu, kiedy
    diagnoza typu osobowosci moze stanowic klucz do
    efektywnych zmian w technice terapeutycznej pracy
  • Gdy terapeuta ma dobre wyczucie osoby, z która
    pracuje, a terapia dobrze postepuje, gotowosc
    do myslenia diagnostycznego powinna slabnac
  • Terapeuta, który koncentruje sie stale na
    postepowaniu wedlug wytycznych z diagnozy, bedzie
    obciazal relacje terapeutyczna przeintelektualizow
    ana atmosfera

56
  • Istnieja ludzie, do których ustalone rozwojowe i
    typologiczne kategorie osobowosciowe nie zawsze
    pasuja - klinicysta lepiej wyjdzie na jej
    odrzuceniu i postawieniu na tzw. zdrowy rozsadek
  • Nawet, kiedy oficjalna kategoria
    diagnostyczna-psychoanalityczna pasuje do
    danego pacjenta i tak istnieja takie rozbieznosci
    miedzy ludzmi na wymiarach innych niz poziom
    rozwojowy i styl obron - wtedy empatie i
    wyleczenie najpredzej osiagniemy poprzez
    dostrojenie sie do róznic
  • Czasem istotniejsze jest (szczególnie we
    wczesnych fazach rozwoju relacji terapeutycznej),
    by najpierw wziac pod uwage emocjonalne
    konsekwencje wieku danej osoby, jej rasy,
    przynaleznosci etnicznej, klasy spolecznej,
    niepelnosprawnosci fizycznej, pogladów
    politycznych czy orientacji seksualnej, zanim
    uwzgledni sie odpowiadajaca jej kategorie
    diagnostyczna zaburzenia

57
Wniosek
  • Ocena struktury charakteru jest zawsze
    przejsciowa, nigdy definitywna
  • Optymalna dzialalnosc terapeutyczna polega miedzy
    innymi na nieustajacej gotowosci do uaktualniania
    wstepnej diagnozy w swietle nowych informacji
  • Nawet najbardziej wyrafinowana ocena osobowosci
    zawsze moze stac sie przeszkoda w odbiorze
    istotnych szczególów klinicznego materialu
    pacjenta
  • Proces diagnostyczny nie powinien byc
    wykorzystywany poza obszarem swej przydatnosci

58
Struktura diagnozy psychodynamicznej
  • Diagnoza objawowa, dysfunkcji i poziomu
    integracji struktury osobowosci

59
DIAGNOZA OBJAWOWA
  • Rodzaj zaburzenia i nasilenie objawów chorobowych
    ukierunkowuja decyzje o modelu psychoterapii -
  • Pacjent zdekompensowany
  • Pacjent ukrywajacy objawy
  • Pacjent z trudnosciami w nawiazywaniu kontaktu ,
  • Pacjent lekowy, depresyjny itp. w tzw. sytuacji
    granicznej
  • Pacjent leczony pod przymusem
  • Pacjent z tendencjami samobójczymi

60
DIAGNOZA DYSFUNKCJI I POZIOMU INTERGRACJI
STRUKTURY OSOBOWOSCI
  • Ocena mozliwosci pacjenta w zakresie
  • nawiazywania kontaktu i zastosowania procedur
    terapeutycznych, które ze wzgledu na tematyke
    ,tempo i cele pracy beda odpowiednie do
    osiagnietego poziomu dojrzalosci mechanizmów
    obrony i integracji psychicznej, redukcji objawów
  • poziom dojrzalosci mechanizmów obronnych i
    adaptacyjnych analiza mozliwosci w zakresie
    rozwijania specyfiki przeniesienia
  • poziom dojrzalosci struktury ego i zasobów
  • poziom zdolnosci do uzyskiwania emocjonalnego i
    poznawczego wgladu

61
ROZWOJOWE POZIOMY ORGANIZACJI OSOBOWOSCI
  • Ocena rozwojowego poziomu struktury osobowosci -
    obejmuje oszacowanie zasiegu indywiduacji danej
    osoby lub stopnia patologii (psychotyczny,
    borderline, neurotyczny, normalny)
  • Ocena stylu obron psychologicznych na tym
    poziomie - okresla ich typ (paranoidalny,
    depresyjny, schizoidalny itd.)
  • Aktualne psychologiczne trudnosci stanowia
    odzwierciedlenie swoich wczesnodzieciecych
    prekursorów
  • Interakcje z najwczesniejszych lat wyznaczaja
    wzorzec, wedlug którego odbieramy pózniejsze
    doswiadczenia i rozumiemy je, nieswiadomie
    odnoszac do wzorców z dziecinstwa
  • Rozpoznanie, na jakim poziomie rozwojowym
    znajduje sie dana osoba, stanowi glówne kryterium
    jej rozumienia

62
Ocena kompetencji dojrzewajacego ego dziecka i
doswiadczania przez nie self i obiektu - rola w
diagnozie
  • Istnieja znaczace dowody kliniczne, jak równiez
    badania empiryczne (np. L. Silverman, Lachmann i
    Milich, 1982) potwierdzajace zwiazek miedzy
    poziomem rozwoju ego osoby i rozróznieniem self
    -inni , a zdrowiem lub patologia jej osobowosci
    (E. Erikson, M. Mahler)
  • Diagnoza u osoby prymitywnych poziomów rozwoju
    ego i relacji z obiektem osoba chora, ale
  • uznanie kogos za obsesyjnego czy schizoidalnego
    nie jest diagnoza patologii

63
KATEGORIE DIAGNOSTYCZNE ROZWOJU OSOBOWOSCI
  • przydatnosc i ograniczenia w planowaniu leczenia
    i prognozowania poprawy pacjenta

64
  • KATEGORIE DIAGNOSTYCZNE PSYCHOLOGII EGO
  • NERWICA OBJAWOWA
    CHARATER NEUROTYCZNY
  • PSYCHOZA
  • podzial ze wzgledu na zakres przystosowania -
    rozróznienie miedzy nerwica objawowa a nerwica
    charakterologiczna

65
  • Kategorie nerwica objawowa - nerwica
    charakterologiczna- psychozy jako glówne
    kryteria rozumienia róznic osobowosciowych i
    stopnia glebokosci zaburzen u ludzi (nerwica -
    zaburzenia osobowosci - psychozy) podzial
    niejasny, ograniczajacy
  • Wybrane powiazane ze stresem reakcje z poziomu
    neurotycznego moga byc znacznie bardziej
    wyniszczajace ludzka zdolnosc radzenia sobie niz
    niektóre zaburzenia osobowosci (np. histeryczne,
    kompulsywne), ale tez zaburzenia charakteru
    cechuja sie glebszymi i prymitywniejszymi
    psychicznymi mechanizmami, niz zaburzenia
    neurotyczne

66
  • Trudno dokonac precyzyjnego rozróznienia miedzy
    tzw. plytkimi i glebokimi zaburzeniami charakteru
  • Problemy charakterologiczne moga wystepowac na
    kazdym stopniu nasilenia objawów. Granica miedzy
    cechami osobowosci, a lekkimi zaburzeniami
    osobowosci jest niejasna
  • Niektóre zaburzenia osobowosci -obejmuja powazne
    deformacje ego - przez to sa blizej psychozy
    niz nerwicy

67
Nerwica objawowa a charakterologiczna
-wywiad róznicujacy
  • Czy trudnosci pojawily sie nagle, czy byly w
    pewnym stopniu obecne od kiedy pacjent pamieta?
  • Czy nastapilo drastyczne nasilenie leku(
    zwlaszcza odnoszacego sie do objawu nerwicowego),
    czy nastepowalo stopniowe pogorszenie ogólnego
    samopoczucia pacjenta?
  • Czy pacjent zglosil sie z wlasnej inicjatywy, czy
    zrobili to inni (krewni, przyjaciele, organ
    prawny itp..)?
  • Czy pacjent postrzega objawy egodystonicznie
    (postrzegane jako problematyczne lub
    irracjonalne), czy tez egosyntonicznie
    (postrzegane jako jedyny i oczywisty sposób
    reagowania na aktualne okolicznosci zyciowe)?
  • Czy wystepuje u pacjenta zdolnosc uzyskania
    dystansu wobec wlasnych problemów (ego
    obserwujace)
  • Czy jest ona wystarczajaca do stworzenia
    przymierza terapeutycznego ,czy tez pacjent
    postrzega terapeute jako potencjalnie wrogiego
    lub magicznie uzdrawiajacego obcego?

68
Nerwica objawowa specyfika, zadania terapeuty
  • Uruchomienie sie w doroslym zyciu osoby
    nieswiadomego konfliktu z dziecinstwa
    aktywizacja nieprzystosowawczych mechanizmów
    (najlepsze z mozliwych rozwiazanie w
    dziecinstwie) aktualnie nieskutecznych
  • Zadanie terapeuty - ustalenie jaki jest problem,
    pomoc pacjentowi w przepracowaniu zwiazanych z
    nim emocji oraz w stworzeniu nowego sposobu
    jego rozwiazania
  • Prognozy - pomyslne, leczenie nie zawsze jest
    dlugotrwale. W procesie terapeutycznym mozna
    spodziewac sie
  • - klimatu wzajemnosci
  • -moga sie pojawiac wyrazne reakcje
    przeniesieniowe /przeciwprzeniesieniowe - w
    kontekscie silniejszej od nich realistycznej
    wspólpracy

69
Nerwica charakteru specyfika, zadania terapeuty
  • Prognozy( rokowania) - bardziej ostrozne,
    leczenie dlugotrwale, skomplikowane -nie mozna
    automatycznie zakladac zbieznosci celów pacjenta
    i terapeuty (to, czego chcial pacjent np.
    uzyskanie szybkiej ulgi w cierpieniu i to, co
    terapeuta uwazal za niezbedne dla uzyskania
    poprawy i restrukturyzacji osobowosci, bedzie
    widziane przez obu jako zbiezne)
  • Gdy cel pacjenta i pomysl terapeuty na
    osiagniecie realistycznych zalozen byly
    rozbiezne, dla efektu terapeutycznego znacznie
    wazniejsza jest edukacyjna rola terapeuty
  • Glówne zadanie terapeuty - przekazanie
    pacjentowi jak widzi problem (tzw. uczynienie
    egodystonicznym tego, co bylo egosyntoniczne)

70
Nerwica charakteru przymierze zadaniowe -
terapeutyczne
  • Nie mozna bezkrytycznie przyjmowac szybkiego
    pojawienia sie przymierza zadaniowego (working
    alliance) (Greenson, 1967)
  • Wazne jest ustalenie warunków wspólpracy miedzy
    terapeuta a pacjentem, która wytrzyma pojawiajace
    sie podczas leczenia silne i czesto negatywne
    emocje)

71
  • Osoby z nerwica objawowa czuja, ze sa po tej
    samej stronie, co terapeuta w walce z
    problematyczna czescia self nie trzeba dlugiego
    okresu tworzenia wspólnej perspektywy w leczeniu
    przymierze istnieje
  • W nerwicy charakteru osoba dopiero uczy sie
    nowego dla niej sposobu myslenia o swej
    osobowosci - jej problem jest w duzej mierze
    czescia calego self przez to szybko moze
    poczuc sie osamotniona i atakowana przez
    terapeute
  • Brak zaufania jest nieunikniony i musi byc
    cierpliwie wytrzymywany przez obu, dopóki
    terapeuta na nie zasluzy sobie u klienta
  • Proces budowania przymierza moze zajac wiecej niz
    rok. Podejscie terapeutyczne tworzy sie na
    podstawie toczacej sie pracy( nie zaklada sie, ze
    ono istnieje)

72
  • Tresc interwencji terapeutycznych w przypadku
    osoby z nerwica charakteru jest
  • - mniej ekscytujaca, zaskakujaca i
    dramatyczna. Niezaleznie od fantazji terapeuty i
    pacjenta dotyczacych uswiadamiania wypartych
    wspomnien czy nieswiadomych konfliktów, beda oni
    musieli sie zadowolic skrupulatnym, powolnym
    rozplatywaniem wszystkich emocjonalnych
    konfliktów, który pacjent do tej pory uwazal za
    normalny porzadek rzeczy i powolnym
    wypracowywaniem innych sposobów myslenia i
    radzenia sobie z odczuciami w relacjach
    miedzyludzkich
  • W rozwoju zaburzen osobowosci, w
    przeciwienstwie do pojawiania sie neurotycznych
    reakcji na konkretne trudnosci, istnieja
    dlugotrwale wzorce identyfikacji, uczenia sie i
    wzmacniania

73
  • W nerwicach charakteru, gdzie etologia jest
    traumatyczna- w terapii pacjentów obie strony
    beda musialy uporac sie z pojawiajaca sie od
    czasu do czasu nuda, zniecierpliwieniem, irytacja
    i deprywacja pacjent bedzie okazywal je bez
    obawy przed krytyka, a terapeuta wykorzysta je do
    zwiekszania empatii w walce pacjenta z trudnym i
    przewleklym, urazowym psychicznie problemem

74
Relacja z obiektem
  • Diagnoza poziomów psychopatologii osobowosci
    uwewnetrznione dzieciece reprezentacje i ich
    znaczenie w doswiadczaniu przez pacjenta relacji
    wiezi i separacji

75
Dzieciece stadia rozwoju - przepracowanie
interpersonalnych zadan obok realizacji potrzeb
popedowych (E. Erikson )
  • Osoba moze byc zdominowana przez watki
    symbiotyczne,
  • separacyjno -indywiduacyjne, wspólzawodnictwo i
    identyfikacje
  • Pacjenci ujmowani w kategoriach fiksacji na
  • - pierwotnym poziomie -zaleznosciowym
  • (zaufanie kontra nieufnosc)
  • - wtórnym poziomie - separacji indywiduacji
    (autonomia kontra wstyd i zwatpienie)
  • - zaawansowanych poziomach identyfikacji
    (inicjatywa kontra poczucie winy)

76
(No Transcript)
77
Diagnoza struktury osobowoscicharakter
borderline, psychotyczny, neurotyczny
  • Charakterystyczne obrony, poziom integracji
    tozsamosci, adekwatnosc testowania
    rzeczywistosci, zdolnosc wgladu we wlasna
    patologie, natura pierwotnego konfliktu ,
  • Analiza przeniesienia / przeciwprzeniesienia

78
Diagnoza struktury osobowosci wskazania glówne
do klinicznego opisu
  • Mozliwie szybko ocenic w umowie terapeutycznej
    czy struktura charakteru (osobowosci) osoby jest
    neurotyczna, borderline, czy psychotyczna
  • Starac sie ustalic, jaki rodzaj (specyficznej
    konstelacji) neurotycznej, borderline,
    psychotycznej osobowosci bedzie stanowic
    przedmiot zmiany terapeutycznej
  • Osoby z
  • - z organizacja psychotyczna - fiksacja na
    watkach wczesnej fazy symbiotycznej
  • -z organizacja osobowosci borderline
    fiksacja na watkach separacji indywiduacji
  • -z organizacja neurotyczna zafiksacja na
    watkach edypalnych

79
Diagnoza struktury osobowosci na poziomie
neurotycznym
  • Charakterystyka

80
  • Osoby te posluguja sie glównie dojrzalszymi
    obronami
  • - uzywaja czasami prymitywnych obron,
    jednak maja one duzo mniejszy wplyw na ich ogólne
    funkcjonowanie i pojawiaja sie w silnym stresie
  • Obecnosc prymitywnych obron nie wyklucza diagnozy
    neurotycznego poziomu struktury charakteru, ale
    wyklucza ja nieobecnosc dojrzalych obron
  • Osoby te uzywaja wyparcia jako podstawowej
    obrony, stosujac je zamiast zaprzeczania,
    rozszczepienia, projekcyjnej identyfikacji i in.
  • Osoby z neurotyczna struktura charakteru maja
    zintegrowane poczucie swej tozsamosci
  • W naporze afektu sa w stanie utrzymac racjonalne
    i obiektywne zdolnosci

81
  • Ich zachowanie cechuje sie spójnoscia, a
    wewnetrzne doswiadczanie charakteryzuje sie
    ciagloscia self w czasie (gdy sa proszone o
    opisanie siebie, nie brakuje im nagle slów, ani
    nie opisuja siebie jednowymiarowo)
  • Zazwyczaj sa w stanie okreslic swój ogólny
    temperament, wartosci, gust, zwyczaje,
    przekonania, zalety i wady z przekonaniem o ich
    stabilnosci
  • Gdy sa proszone o opisanie waznych dla nich osób,
    (rodzice, partner) ich charakterystyki sa
    wielostronne i uznajace zlozony, zestaw cech

82
  • Osoby z poziomu neurotycznego sa zazwyczaj w
    dobrym kontakcie z rzeczywistoscia( brak u nich
    halucynacji, urojen (poza sytuacjami pod wplywem
    substancji chemicznych, stanów organicznych czy
    tez posttraumatycznych flashbacków)
  • Zbierajacy wywiad mozna zauwazyc u nich niewielka
    potrzebe znieksztalcania faktów przy ich
    przyswajaniu. Pacjent i terapeuta zyja
    subiektywnie mniej wiecej w tym samym swiecie
  • Zazwyczaj terapeuta nie odczuwa presji
    emocjonalnej, by wspóluczestniczyc w
    znieksztalconej interpretacji rzeczywistosci

83
  • Osoby z zakresu neurotycznego - dosc wczesnie w
    terapii zaczynaja wykazywac zdolnosc do tzw.
    terapeutycznego podzialu (therapeutic split
    -Sterb 1934) pomiedzy obserwujaca ,a
    doswiadczajaca czescia self. Nawet, gdy ich
    trudnosci sa dyskretnie egosyntoniczne, osoby te
    nie potrzebuja bezposredniego potwierdzenia przez
    terapeute ich neurotycznego sposobu postrzegania
  • Przezycia towarzyszace w relacji z osoba
    neurotyczna sa przyjemne

84
  • Waznym aspektem róznicowej diagnozy osób z
    poziomu neurotycznego jest geneza ich trudnosci
  • Ich historie zycia i zachowanie podczas zbierania
    wywiadu, swiadcza o tym, iz rozwiazali oni mniej
    lub bardziej pozytywnie dwa pierwsze zadania
    rozwojowe wg.Eriksona
  • - podstawowa ufnosc i podstawowa autonomie,
  • - ze zrobili krok w kierunku poziomu osiagniecia
    poczucia tozsamosci i inicjatywy
  • Przewaznie rozpoczynaja terapie z powodu
    problemów, które nie polegaja na braku
    podstawowego poczucia bezpieczenstwa czy poczucia
    wplywu, lecz z powodu powtarzajacych sie
    konfliktów miedzy tym, czego chca, a przeszkodami
    w osiagnieciu upragnionego celu, co do których
    podejrzewaja, ze je sami tworza

85
  • Emocje towarzyszace przebywaniu w obecnosci osoby
    neurotycznej sa pozytywne- przyjemne.
  • Odpowiednikiem posiadanego przez pacjenta
    obserwujacego ego jest doswiadczanie przez
    terapeute zdrowego przymierza terapeutycznego
  • Czesto od pierwszej sesji terapeuta neurotycznego
    klienta czuje, ze on i pacjent sa po tej samej
    stronie, a ich wspólnym przeciwnikiem jest
    problematyczna czesc pacjenta
  • Przeciwprzeniesienie terapeuty(pozytywne czy
    negatywne) -nie bedzie wszechogarniajace. Klient
    z poziomu neurotycznego nie wzbudza w sluchaczu
    ani checi mordu, ani potrzeby ochrony

86
Diagnoza struktury osobowosci na poziomie
psychotycznym
  • Wewnetrzny chaos, w terapeucie wazna emocjonalna
    wytrzymalosc (od przyjemnej rozmowy do
    morderczych uczuc)

87
  • Zbieranie wywiadu z gleboko zaburzonym pacjentem
    oscyluje miedzy doswiadczeniem przyjemnej,
    powsciagliwej rozmowy a byciem ofiara morderczego
    ataku.
  • Diagnoza pacjentów w jawnym stadium psychozy
    obecnosc halucynacji, urojen, idee odnoszacych,
    alogicznego myslenia
  • Istniej wiele osób na psychotycznym poziomie
    organizacji charakteru, których pierwotny
    wewnetrzny chaos nie ujawnia sie wyraznie, zanim
    nie znajda sie pod wplywem znaczacego stresu
  • Specyficzne obrony (prewerbalne i preracjonalne)
  • wycofanie, zaprzeczanie, omnipotentna
    kontrola, prymitywna idealizacja i dewaluacja,
    prymitywne formy projekcji i introjekcji,
    rozszczepienie i dysocjacja. Obrony chronia one
    psychotyka przed skrajnym wszechogarniajacym
    zagrozeniem

88
  • Problemy tozsamosciowe osoby nie sa w pelni
    przekonane, ze w ogóle istnieja,sa niepewne
    tego, kim sa, i zazwyczaj zmagaja sie z
    podstawowymi kwestiami samookreslenia( pojecie
    ciala, wieku, plci i orientacji seksualnej).
    Skad mam wiedziec, kim jestem?, czy nawet skad
    mam wiedziec, czy jestem? to czeste pytania,
    jakie osoby zorganizowane psychotycznie zadaja z
    pelna powaga
  • Nie doswiadczaja innych jako posiadajacych
    ciaglosc self Poproszeni o opisanie siebie lub
    innych waznych osób w swym zyciu posluguja sie
    ogólnikami, prostymi skojarzeniami, konkretami,
    lub w widoczny sposób znieksztalcaja opis

89
  • Czesto terapeuta odczuwa, ze pacjenci nie sa
    zakotwiczeni w rzeczywistosci - ich magiczne
    nastawienie nie jest egodystoniczne
  • Czesto sa zagubione i oddzielone od zalozen
    dotyczacych rzeczywistosci typowych dla swojej
    kultury
  • Chociaz moga byc w magiczny sposób dostrojone do
    podstawowego afektu w kazdej sytuacji, czesto nie
    wiedza, jak zinterpretowac jej sens i moga
    odnosic ja w nadmierny sposób do samego siebie

90
  • U osób tych - niezdolnosc do spojrzenia z boku na
    swoje problemy psychiczne i do postrzegania ich z
    dystansem
  • brak obserwujacego ego u psychotyków
  • Poznawczo ten deficyt moze byc zwiazany z naukowo
    potwierdzona trudnoscia w abstrakcyjnym mysleniu,
    jaka maja ludzie ze zdiagnozowana schizofrenia
    (Kasanin, 1944)
  • Osoby z poziomu psychotycznego, które w historii
    swojego leczenia przyswoily sobie zargon
    pozwalajacy im brzmiec jak dobrzy
    samoobserwatorzy (np. wiem, ze mam tendencje do
    przesadnego reagowania, czy nawet nie zawsze
    jestem zorientowany co do czasu, miejsca, czy
    osoby) ujawnia przed dobrym terapeuta to, ze
    próbujac zredukowac swój lek nieustannie
    powtarzaja to, co uslyszeli na swój temat

91
  • Pierwotny konflikt u tych osób jest doslownie
    egzystencjalny zycie kontra smierc, egzystencja
    kontra zanik, bezpieczenstwo kontra zagrozenie.
  • Ich sny sa pelne silnych obrazów smierci i
    destrukcji. Ich motywem przewodnim jest byc albo
    nie byc. Laing (1965) sugestywnie okreslil ich
    jako cierpiacych z powodu niepewnosci bytowej
    (ontolongical insecurity)
  • Psychoanalityczne badania nad rodzinami
    schizofreników w latach 50-tych i 60-tych XX w.
    przedstawialy zgodnie wzorzec emocjonalnej
    komunikacji, w której psychotyczne dziecko
    odbieralo subtelny przekaz, ze nie jest ono
    odrebna osoba, lecz przedluzeniem kogos innego
    (Singer i Wynne, 1965a, 1965b Mischler i Waler,
    1968 Beteson, Jackson, Haley i Weakland, 1969
    Lidz, 1973).

92
  • Psychotycy sa gleboko niepewni co do swego prawa
    do odrebnej egzystencji lub nawet nieznane im
    moze byc w ogóle poczucie istnienia
  • Powstajace z pacjentami strukturalnie
    psychotycznymi przeciwprzeniesienie jest czesto
    pozytywne. Pochodzenie tego przyjemnego odczucia
    jest inne niz tego, które charakteryzuje reakcje
    przeciwprzeniesieniowe z klientami neurotycznymi
  • W pracy z pacjentem o strukturze psychotycznej u
    terapeuty wieksze poczucie omnipotencji,
    rodzicielskiej opiekunczosci i glebokiej duchowej
    empatii niz wobec neurotyków

93
  • Psychotycy - silnie spragnieni podstawowej wiezi
    z drugim czlowiekiem oraz nadziei, ze ktos ulzy w
    ich cierpieniu, sa sklonni do uleglosci i
    wdziecznosci wobec jakiegokolwiek terapeuty,
    który zaoferuje im cos wiecej, niz diagnoze i
    leki. Ich wdziecznosc jest prawdziwie wzruszajaca
  • Kochany schizofrenik okreslenie
    odzwierciedlajace troskliwy stosunek personelu
    medycznego
  • Osoby ze sklonnosciami psychotycznymi bardzo
    doceniaja szczerosc u terapeuty .

94
  • Zaleznosc psychotyka od opieki terapeuty narzuca
    na niego poczucie nadmiernej odpowiedzialnosci
  • Przeciwprzeniesienie wobec psychotyka - podobne
    do zwyczajnych uczuc macierzynskich wobec
    niemowlecia do póltora roku zycia jest cudowne
    w swoim przywiazaniu i przerazajace w swoich
    potrzebach - nie jest jeszcze przekorne i
    irytujace, lecz wyczerpuje sily drugiej osoby
  • Konsumpcyjna cecha psychiki psychotyka
    sprawia, ze wielu terapeutów woli nie pracowac ze
    schizofrenikami i osobami z psychotyczna
    struktura osobowosci

95
Diagnoza struktury osobowosci na poziomie
borderline
  • Charakterystyka

96
  • Wazna cecha tych osób ze struktura borderline
    jest uzywanie przez nich prymitywnych
    obron(archaicznych i calosciowych mechanizmów)
  • zaprzeczanie, projekcja
    identyfikacyjna i rozszczepienie
  • W regresji ciezko ich odróznic od pacjentów
    psychotycznych Istotna róznica w obszarze obron
    miedzy osobami borderline a psychotycznymi (gdy
    terapeuta interpretuje pacjentowi z borderline
    dzialanie prymitywnego sposobu doswiadczania, ten
    wykaze przynajmniej chwilowa reakcje.
  • W przypadku pacjenta psychotycznego - analogiczna
    interpretacja wywoluje duzo silniejsza reakcje
    wstrzasniecia
  • Kiedy pacjent psychotyczny dewaluuje terapeute ,a
    ten mu to interpretuje - pojawia sie u u tego
    pierwszego lek (dewaluacja wladzy terapeuty to
    jedyna psychologiczna obrona przed zniszczeniem)
  • Kiedy pacjent z borderline dewaluuje terapeute ,a
    ten mu to interpretuje - pojawia sie u tego
    pierwszego wysmianie, milczenie lub niechetne
    potwierdzenie - obnizony poziom leku

97
  • W wymiarze integracji tozsamosci, pacjenci
    borderline sa jednoczesnie podobni i rózni od
    psychotyków. Ich doswiadczanie self jest pelne
    niespójnosci i braku ciaglosci (gdy sa poproszeni
    o opisanie swojej osobowosci, moga, podobnie jak
    psychotycy nie potrafic tego zrobic)
  • Gdy sa proszeni o opisanie waznych osób ze
    swojego zycia - podaja wszystko, tylko nie
    wielowymiarowy i bazujacy na skojarzeniach opis
    niepowtarzalnosci tej osoby (typowe odp moja
    matka? jest po prostu zwyczajna matka). Czesto
    daja ogólnikowe opisy, jak np. po prostu
    alkoholik
  • W przeciwienstwie do psychotyków, nigdy nie
    podaja cech konkretnych czy stycznych
    skojarzeniowo i posunietych az do dziwacznosci -
    maja tendencje do zbywania przejawianego przez
    terapeute zainteresowania zlozona natura ich
    samych i innych osób

98
  • Wykazuja sklonnosc do radzenia sobie z
    ograniczeniami w obszarze integracji tozsamosci
    do stosowania wrogosci jako mechanizmu obronnego
  • Pomimo wspólnego dla psychotyka i borderline
    braku integracji tozsamosci, stosunek pacjentów
    borderline do ich wlasnej tozsamosci rózni sie
    od nastawienia psychotyków
  • - poczucie niespójnosci i braku ciaglosci
    odczuwane przez osoby borderline nie wywoluje u
    nich zagrozenia egzystencjalnego, jak u
    schizofreników
  • -Pacjenci borderline moga byc zagubieni
    tozsamosciowo, lecz wiedza, ze istnieja
  • Pacjenci borderline sa bardziej sklonni do
    wrogich reakcji na pytania dotyczace tozsamosci
    wlasnej czy innych osób Psychotycy sa bardziej
    skupieni na temacie utraty calosciowego istnienia
    niz wrogosci do terapeuty

99
  • Psychotycy i borderline w odróznieniu od
    neurotyków - posluguja sie glównie prymitywnymi
    obronami i cierpia z powodu podstawowego
    uszkodzenia w poczuciu self
  • Róznice dotycza testowania rzeczywistosci -
    borderline, gdy sa badani uwaznie, demonstruja
    adekwatne postrzeganie rzeczywistosci bez wzgledu
    na to, jak dziwaczne i rozbudowane moga wydawac
    sie ich symptomy w odróznieniu do psychotyka
  • Kernberg adekwatnosc testowania rzeczywistosci
    (jako ze pacjent borderline moze zaprzeczac
    swojej psychopatologii, równoczesnie utrzymujac
    staly poziom odróznienia tego, co rzeczywiste

100
  • Wg. Kernberga wazne jest zbadanie stopnia
    adekwatnosci testowania rzeczywistosci u osoby
    poprzez
  • - wybranie niezwyklej cechy jej
    samoprezentacji, skomentowania jej i zapytanie
    pacjenta, czy zdaje sobie sprawe z tego, ze inni
    moga uznac taka ceche za dziwna( zauwazylam, ze
    ma pan wytatuowany na policzku napis smierc!.
    Czy rozumie pan, dlaczego to moze wydawac sie
    niezwykle mi lub innym ludziom?)
  • Osoba ze struktura borderline zdaje sobie sprawe
    z tego, ze ta cecha jest niekonwencjonalna, ze
Write a Comment
User Comments (0)