Title: Diagnoza do psychoterapii
1Diagnoza do psychoterapii
2Plan wykladu
- Zagadnienia wstepne charakterystyka
postepowania diagnostycznego, etapy diagnozowania
,cele diagnoza psychiatryczna i psychologiczna w
procesie psychoterapii - Diagnoza motywacji do psychoterapii (rodzaje,
specyfika) - Diagnoza psychodynamiczna
- - diagnoza dysfunkcji i poziomu integracji
struktury osobowosci - -kategorie diagnostyczne ps. Ego nerwica
objawowa, charakteru - -wymiar neurotyczny -psychotyczny
borderline (charakterystyczne obrony, poziom
integracji tozsamosci, adekwatnosc testowania
rzeczywistosci, zdolnosc wgladu we wlasna
patologie, natura pierwotnego konfliktu,
przeniesienie i przeciwprzeniesienie)
3Literatura podstawowa
- L. Grzesiuk (red.) Psychoterapia Teoria,
Eneteia, Warszawa 2005 - N.McWilliamsDiagnozapsychodynamiczna
- GWP,Gdansk,2009
4Etapy diagnozowania
- etap wstepny - przed rozpoczeciem procesu
psychoterapii grupowej (malzenskiej) czy
indywidualnej - ukierunkowany na ocene
koniecznosci zastosowania psychoterapii wobec
osoby badz grupy - w trakcie trwania procesu terapeutycznego
ukierunkowana na poglebianie rozpoznania i
definiowania specyfiki psychopatologii zaburzen
pacjenta (szczególnie psychologicznych
mechanizmów funkcjonowania jako zródla objawów) ,
jak i aktualnych jego postepów w procesie
terapeutycznym
5Diagnoza wstepna - cele
- Ustalenie na czym polega problem zglaszajacej sie
po pomoc osoby - Zebranie zbioru informacji ocena koniecznosci
zastosowania psychoterapii wobec osoby badz grupy
osób (np. rodziny, malzenstwa) - kwalifikacja do
okreslonego typu psychoterapii ze wzgledu na
potrzeby (psychopatologie) i mozliwosci pacjenta. - Analiza dokumentacji, danych od osoby kierujacej
do psychoterapii przed spotkaniem z pacjentem
6Dobra diagnoza (Aleksander Gemm 1996)
- Polega na okresleniu potrzeb pacjenta i
maksymalnych szans ich zaspokojenia. W tym celu
psychoterapeuta powinien - a) okreslic zródlo przejawianych przez pacjenta
zaburzen (symptomatologia, psychologiczne
swiadome i nieswiadome mechanizmy funkcjonowania
,uwarunkowania) - b) okreslic rodzaj zaburzen
- c) okreslic rodzaj i poziom motywacji do terapii-
brak motywacji -chwiejna silna
7Zródla informacji o pacjencie
- pacjent (werbalne przekazy, niewerbalna
ekspresja , wyglad, zachowanie itp.) - dokumentacja medyczna
- relacje osób aktualnie badz w przeszlosci
zwiazanych z pacjentem (rodzina, wspólmalzonek,
rodzenstwo), badz relacje z osobami innymi
waznymi ze srodowiska pacjenta (srodowisko
szkoly, pracy) - wszystkie formy informacji z innych zródel
psychoterapeuta uzgadnia z pacjentem -
8Zródla zaburzen u pacjenta
- Ustalenie, ze trudnosci pacjenta wynikaja z
patologicznych mechanizmów psychicznych
(Adams,Luscher,Berna,2001) - Eliminacja w/w mechanizmów (konflikt
intrapsychiczny, wadliwe nawyki, zachowania,
schematy poznawcze, znieksztalcone skrypty) -
jest bezposrednim celem psychoterapii - prowadzi
do pozadanej zmiany funkcjonowania pacjenta - Okreslenie zródel ma zwiazek z paradygmatem
teoretycznym w jakim pracuje psychoterapeuta
(psychoanalityczno-psychodynamiczny -
rozwiazanie nieuswiadomianego intrapsychicznego
konfliktu paradygmat poznawczo-behawioralny
redukcja -oduczenie, wygasniecie patologicznej
reakcji, zachowania ,schematu poznawczego i
wyuczenie nawyków, reakcji, zachowan pozadanych
dla pacjenta konstruktywnych)
9Okreslenie rodzaju zaburzen
- Diagnoza psychiatryczna i psychologiczna
10- Diagnoza psychiatryczna kategoryzacja jednostek
chorobowych - wskazuje rodzaj zaburzenia
pacjenta, ujety w obowiazujacej medycznej
klasyfikacji chorób (ICD10,DSM IV) jako
zespoly objawów - ma ograniczone zastosowanie w psychoterapii -
odmienny sposób patrzenia na zaburzenia w
psychiatrii i w psychologii
11- Laczenie symptomów w syndromy odpowiadajace
poszczególnym jednostkom zaburzen psychicznych
wynika z zaobserwowanego klinicznego
wspólwystepowania tych symptomów, lecz nie daje
podstawy do orzekania o ich wspólnej genezie czy
wspólzaleznosci
12Diagnoza psychologiczna i psychologiczna teoria
psychopatologii
- Wazna dla procesu psychoterapii
- Charakteryzuje zaburzenie przez odwolywanie sie
do jego psychicznych mechanizmów - Rozpoznanie przejawianego przez pacjenta
zaburzenia - dla psychoterapeuty wskazanie co do
obszarów nieprawidlowego funkcjonowania czy
okresu zycia, z jakim trudnosci pacjenta sa
szczególnie powiazane - Nie dostarcza w pelni przeslanek do
zaplanowania w wystarczajacym stopniu pracy
psychoterapeutycznej
13Prawidlowo zaplanowane postepowanie diagnostyczne
- Jest dostosowane do mozliwosci pacjenta, nie
zaklóca sojuszu terapeutycznego i moze wzmacniac
motywacje do leczenia - Umiejetnie prowadzony wywiad kliniczny, badanie
testowe moga posiadac wplyw leczacy - Odpowiadanie na pytania dotyczacymi wlasnego
zycia i relacji z waznymi ludzmi ,okreslanie
wlasnych preferencji w testach, wykonywanie zadan
odwolujacych sie do odczuc i fantazji pozwala
pacjentowi zobaczyc i doswiadczyc siebie inaczej
niz dotychczas - Odslanianie sie tego nowego obrazu wlasnej osoby
budzi nadzieje na rozwiazanie problemów, zacheca
do zmiany i wzmaga motywacje do podjecia
psychoterapii
14- Wystepujace u pacjenta zniechecenie do
psychoterapeuty czy psychoterapii w zwiazku z
procedura diagnostyczna ,swiadczy o tym, ze
zostala ona zle przeprowadzona (zle dobrano
techniki, nieumiejetnie podano je pacjentowi, nie
wyjasniono ich sensu). - Diagnoza psychologiczna dla psychoterapii -
wykorzystuje klasyfikacje psychiatryczna zaburzen
- znaczenie ma rozróznienie kategorii
diagnostycznych nerwic, psychoz i zaburzen
osobowosci. Rozróznienie to opiera sie na
wyodrebnieniu odmiennych w tych zaburzeniach
nieprawidlowosci w zakresie struktury psychicznej - Zaburzenia te wymagaja zastosowania specyficznych
form kontaktu oraz takich procedur
terapeutycznych, które ze wzgledu na tematyke
,tempo i cele pracy beda odpowiednie do
osiagnietego poziomu dojrzalosci mechanizmów
obrony i integracji psychicznej - Diagnoza i kwalifikacja pacjentów do leczenia
przeprowadzana byc powinna przede wszystkim na
podstawie specjalistycznie ukierunkowanego
wywiadu klinicznego, testów np. MMPI, Rorschacha
itp, specjalistycznych konsultacji
15 Typologia zaburzen z perspektywy tzw.
psychologii pozytywnej (skoncentrowanej na
dobrostanie czlowieka)
- Pomoc psychologiczna - polega na wzmacnianiu i
rozwijaniu tych aspektów osobowosci, które
umozliwiaja skuteczne radzenie sobie i stanowia
zabezpieczenie przed nieprawidlowym reagowaniem
na stres (Seligmann 2002) - Podstawa psychologicznej diagnozy - tzw.
kompletny model zdrowia psychicznego
(Keyes,Lopez,2002),opisujacy funkcjonowanie
psychiczne na dwóch ortogonalnych wymiarach
dobrostanu i psychopatologii
16- Stan psychiczny osoby - charakteryzowany przez
przypisanie go do okreslonego punktu jednego z
czterech obszarów, istniejacych w przestrzeni,
stworzonej przez oba wymiary - Pelne zdrowie psychiczne (wysoki poziom
dobrostanu, niski poziom psychopatologii) - Niepelne zdrowie psychiczne (niski poziom
dobrostanu, niski poziom psychopatologii) - Niepelne zaburzenie psychiczne (wysoki poziom
dobrostanu, wysoki poziom psychopatologii) - Pelne zaburzenie psychiczne (niski poziom
dobrostanu, wysoki pozom psychopatologii - W miare uzyskiwania nowych informacji o pacjencie
i zachodzenia zmian w jego stanie psychicznym
,przypisywane mu ulokowanie w przestrzeni
opisujacej zdrowie psychiczne zmienia sie
17Proces etykietowania w diagnozie
- Nadmierna koncentracja na symptomach z
pominieciem wskazania na geneze zaburzen
powoduje, ze zachowanie pacjenta zaczyna byc
przez niego i jego bliskich ,jak i osoby leczace
spostrzegane i oceniane przez pryzmat wiedzy o
jego objawach. Skutkiem tego jest - a) wszystko co mysli, czuje i robi pacjent
traktowane jest jako nalezace (wynikajace) do
choroby. Wszystko co sie z nim dziej z chwila
rozpoznania choroby moze byc uznane za
charakterystyczne dla tej formy zaburzen i jego
objaw (np .zwykla sprzeczka zostanie
zdefiniowana jako nadmierna agresywnosc), - b) etykieta ma moc wyzwalania dalszych zaburzen
w funkcjonowaniu pacjenta. Nazwanie choroby
oznacza zidentyfikowanie syndromu objawów,
którego zwykle niewielka czesc przejawia
aktualnie pacjent. On sam i osoby bliskie mu
znajace rozpoznanie oczekuja wiec pojawienia sie
kolejnych symptomów nalezacych do syndromu oraz
przebiegu choroby zgodnego z jej kliniczna
definicja. Zjawisko opisane psychologii
poznawczej jako tendencja do konfirmacji
wszyscy staraja sie nieswiadomie, aby
potwierdzily sie oczekiwania zgodnie z diagnoza
kliniczna (nozologiczna).
18Diagnoza psychiatryczna
- Umiejetnosc poslugiwania sie przez
psychoterapeute nazewnictwem psychiatrycznym -
- Udokumentowanie przebiegu leczenia ,wspólpraca w
ramach wielowymiarowych procedur oddzialywania na
pacjenta ze specjalistami innych niz
psychoterapia form pomocy, prowadzenie badan
naukowych i korzystanie z dorobku innych badaczy
oraz publikowanie wyników wlasnej pracy wymagaja
poslugiwania sie przy opisie zaburzen
psychicznych uniwersalnym jezykiem, wspólnym dla
przedstawicieli róznych podejsc
psychoterapeutycznych i róznych zawodów,
zwiazanych z ich leczeniem
19Diagnoza psychologiczna i psychologiczna teoria
psychopatologii
- Charakteryzuje zaburzenie przez odwolywanie sie
do jego psychicznych mechanizmów wazna w
diagnozie do psychoterapii - Rozpoznanie przejawianego przez pacjenta
zaburzenia moze stanowic dla psychoterapeuty
wskazanie co do obszarów nieprawidlowego
funkcjonowania czy okresu zycia, z jakim
trudnosci pacjenta sa szczególnie powiazane. Nie
dostarcza jednak w pelni przeslanek do
zaplanowania w wystarczajacym stopniu pracy
psychoterapeutycznej - Zastosowanie testów psychologicznych w diagnozie
zaburzen w psychoterapii ograniczone korzysci
diagnostyczne, ale statystyczne oszacowanie
natezenia okreslonych cech - dostarcza
informacji o typowosci, stopniu podobienstwa
funkcjonowania osoby badanej
20- Prawidlowo zaplanowane postepowanie
diagnostyczne, dostosowane do mozliwosci pacjenta
nie zaklóca sojuszu terapeutycznego i moze
wzmacniac motywacje do leczenia - Wystepujace u pacjenta zniechecenie do
psychoterapeuty czy psychoterapii w zwiazku z
procedura diagnostyczna ,swiadczy o tym, ze
zostala ona zle przeprowadzona (zle dobrano
techniki, nieumiejetnie podano je pacjentowi, nie
wyjasniono ich sensu) -
21Diagnoza zaburzen z perspektywy podejscia
eklektycznego w psychoterapii
- Zadanie - dostosowanie celów i metod postepowania
do potrzeb i mozliwosci pacjenta (Gilliand,
James,Roberts,Bosman ,1984) - Kluczowym zadaniem psychoterapeuty jest wybór
sposobu leczenia scisle powiazany z diagnoza -
oparcie diagnozy na kilku pojeciach z zakresu
psychologii ogólnej, rozwojowej, osobowosci i
spolecznej, które wydaja sie byc szczególnie
zwiazane ze zdrowiem psychicznym i dobrym
przystosowaniem. - Precyzyjne rozpoznanie specyficznych trudnosci
pacjenta - brak jest powszechnie akceptowanej,
uniwersalnej metateorii umyslu - koniecznosc
indywidualnego rozwiazywania problemu - brak
jednoznacznych wskazówek, jak przeprowadzic
proces diagnostyczny - odwolywanie do podejsc w
jakich pracuja
22Diagnoza motywacji do terapii
- Do zmiany potrzeba motywacji !
23 Mechanizmy motywacyjne - modele
- Model homeostatyczny-zródlem motywacji jest
zaburzenie homeostazy organizmu, a procesy
poznawcze i procesy energetyczne uruchamiaja
reakcje. Reakcja ta albo przywraca równowage i
cykl sie konczy, albo nie wplywa na poziom
homeostazy i wtedy dzialania musza byc
kontynuowane - Model podnietowy - zródlem motywacji jest
bodziec, przetwarzany przez procesy poznawcze.
Nie ma to jednak znaczenia dla tworzenia reakcji
- bodziec uruchamia odpowiednie procesy
energetyczne. Reakcja albo znosi dzialanie
bodzca, albo nie wplywa na dzialanie bodzca i
zachowanie jest kontynuowane - Model poznawczym -dzialajace bodzce uruchamiaja
procesy poznawcze, te zas procesy energetyczne i
ksztaltuja reakcje. Zródlem motywacji jest
przetwarzanie informacji. Skutek reakcji nie jest
konfrontowany z bodzcem, ale ze strukturami
poznawczymi - Model humanistyczny - zródlo zachowan jest
wewnetrzne (zachowanie bez bodzców). Reakcje
ksztaltowane sa przez wewnetrzne procesy
poznawcze i wewnetrzne procesy energetyczne.
Sytuacja zewnetrzna nie ma wplywu na
ksztaltowanie motywacji zachowania, lecz czasami
na jego przebieg -
24- W wiekszosci modeli ze czlowiek zaczyna dzialac
kiedy pojawia sie swego rodzaju konflikt
wewnetrzny czy zewnetrzny. Kiedy pojawia sie
dyskomfort spowodowany rozbieznoscia czlowiek
bedzie próbowala wrócic do równowagi i rozpocznie
dzialanie - J. Hunt byl jednym z pierwszych psychologów,
którzy sprzeciwili sie zalozeniu, ze wszystkie
zachowania wywolywane sa przez zewnetrzne
wzmocnienia. Glowna teza nawet wtedy, gdy
spelnione zostana wszelkie podstawowe potrzeby,
organizmy wciaz moga byc motywowane i przejawiac
moga zachowania eksploracyjne , manipulacyjne
oraz ciekawosc. Zdaniem Hunta zachowania takie
beda motywowane wewnetrznie - Motywacja wewnetrzna - tendencja podmiotu do
podejmowania i kontynuowania dzialania ze wzgledu
na sama tresc tej aktywnosci - Motywacja zewnetrzna - dzialanie realizowane jest
ze wzgledu na zewnetrzne wobec niego czynniki
25Motywy pacjentów zglaszajacych sie do terapii
- Problemy i brak radzenia sobie w zyciu
- Zaburzenia psychiczne (najczesciej nieprawidlowe
cechy osobowosci) - Dolegliwosci z innych niz choroba powodów( lek
przed utrata pracy, smutek po stracie kogos
bliskiego, niezadowolenie z siebie, gdy zrobilo
sie glupstwo to przeciez naturalne, zdrowe, choc
przykre reakcje). - Jesli nie ma choroby nie ma czego leczyc( nie
jest to psychoterapia tylko pomoc psychologiczna
- moze przynosic pocieszenie, ulge w cierpieniu,
moze umozliwiac doswiadczenie czegos, czego nigdy
sie nie mialo okazji nauczyc, ale nie usuwa
zaburzen zdrowia i ich przyczyn)
26- Zgloszenie sie po to, by uwolnic sie od
dolegliwosci (jesli okazuje sie, ze w tym celu
trzeba zmienic cos w swojej osobowosci, podejmuja
decyzje na leczenie psychoterapia). - Otoczenie domaga sie, by osoba podjela
psychoterapie (gdy osoba nie ma poczucia swojej
choroby, podczas gdy ona istnieje i powoduje
zaklócenia w relacji z otoczeniem np. klamia bez
powodu, nie mozna na nich liczyc, nieoczekiwanie
wybuchaja niekontrolowanym gniewem, wchodza w
konflikty z kazda osoba, maja trudnosci w
relacji). Niezaleznie od deklaracji czy
swiadomych postanowien, nie maja oni wlasnej
motywacji do zmiany - nie korzystaja z
psychoterapii - Do leczenia sie psychoterapia trzeba powoli
dojrzewac! - Zmuszanie do terapii nie stanowi wystarczajacej
motywacji do wlasnej aktywnosci, niezbednej w
procesie leczenia
27- W wyniku przekonywania i perswazji czesto
uzyskuje sie bezwartosciowa (choc szczera)
zgode na podjecie leczenia. Tutaj wazna
determinacja, decyzja poswiecenia wszystkiego,
byle tylko byc zdrowym. pomaga ona radzic sobie
z pojawiajacymi sie w trakcie leczenia kryzysami
i frustracjami - Osoba zglasza sie na leczenie bo poszukuje
pomocy w rozwiazywaniu doraznych trudnosci, z
którymi sama sobie nie potrafi poradzic (np.
osoba samotna, czesto nie znajduje innej drogi
niz poszukanie bliskiej osoby w gabinecie
psychiatry, psychologa lub psychoterapeuty).
Osoby takie przychodza nie po to, zeby sie
leczyc, lecz po to, by ktos sie nimi przez chwile
zajmowal. Kontakty z terapeuta staja sie sposobem
na zycie. W tym przypadku równiez mamy do
czynienia z pomoca psychospoleczna. -
- Powodem zgloszenia sie do terapeuty sa wtórne
korzysci z leczenia sie. Moga byc one dwojakie.
Pacjent uzyskuje dobrego ojca lub matke i
uzaleznia sie od terapeuty, albo zglasza sie do
lekarza nie po to, zeby sie wyleczyc ale po to,
by sie leczyc i w efekcie uzyskac rente, status
pacjenta, procenty do emerytury. Pacjenci tacy
nie maja zwykle motywacji do zmiany swojego
polozenia i swojej sytuacji. Rzadko udaje sie w
trakcie spotkania z terapeuta przeformulowac
motywy na takie, które stworza warunki do
uzyskania przez pacjenta rzeczywistych korzysci.
28(No Transcript)
29Motywacja prawdziwa
- Zgloszenie na psychoterapie wywolane jest
pragnieniem dokonania zmiany we wlasnym sposobie
funkcjonowania. Zwykle pacjent nie ma jasnosci
,co i jak chcialby zmienic w sobie, posiada
jednak pewien stopien swiadomosci (czasami
intuicji), ze zródlem jego problemów jest jego
specyficzna dyspozycja psychiczna - Cechuje go tez pewien stopien determinacji, aby
podjac ryzyko eksperymentowania z nowymi
sposobami funkcjonowania - Sprzyja to otwartosci w procesie psychoterapii,
wyzwala energie do podjecia aktywnej wspólpracy z
psychoterapeuta. Zwykle prawdziwa motywacja do
terapii pojawia sie dopiero po pewnym czasie w
wyniku oddzialywan psychoterapeutycznych.
30Motywacja do przychodzenia na psychoterapie
- swiadome lub nieswiadome oczekiwanie, ze
przyniesie ona pewne korzysci, choc w istocie
osoby nie biora pod uwage mozliwosci zmiany
wlasnego sposobu funkcjonowania - osoby traktuja to jako okazje do nawiazania
kontaktu z osoba zyczliwa, poswiecajaca im czas
(czesto u osób wyalienowanych z otoczenia
spolecznego, wyznaczaja terapeucie role
przyjaciela, którego nie maja w realnym zyciu.
Chca ,aby byl zyczliwy, zainteresowany i
dyspozycyjny) - osoby oddaja sie pod opieke uwalniaja sie w
oczach wlasnych i otoczenia od ponoszenia pelnej
odpowiedzialnosci za swoje postepowanie, oczekuja
porad, jak rozwiazac konkretne problemy,
niejednokrotnie i praktycznej pomocy. Czesto ich
zadania nie sa jednoznaczne, czerpia oni korzysci
ze statusu osoby leczacej sie to pomaga
manipulowac otoczeniem, które przyznaje z tego
powodu rózne przywileje.
31Pacjenci bez motywacji do terapii
- zglaszaja sie pod wplywem przymusu
- pacjenci instytucji psychiatrycznych, w których
psychoterapia traktowana jest jako rutynowy
element leczenia i pacjent kierowany jest na nia
bez wlasnej zgody, - udzial w psychoterapii jako warunek decyzji
dotyczacych leczenia, zasad ograniczania jego
swobody itp. - pacjenci zglaszajacy sie za skierowaniem sadu
(skazani wybierajacy psychoterapie zamiast kary
wiezienia) psychoterapia to krótsza kara - pacjenci zglaszajacy sie na psychoterapie pod
wplywem nacisku osób bliskich, badz presji
otoczenia.
32Czynniki wplywajace na proces terapii
- Dobry wynik terapii zalezy w duzej mierze od
stopnia zdolnosci pacjenta do radzenia sobie ze
stresem oraz frustracja i modyfikowalnosci
stresu, który spowodowal, ze szuka on pomocy - cechy demograficzne wiek, plec, status
spoleczno ekonomiczny - poziom zaburzenia
- poziom trudnosci interpersonalnych
- Inteligencja
- poczucie wewnetrznej lub zewnetrznej kontroli
- oczekiwania wobec terapii
- zaangazowanie w proces terapii
33Cechy przydatne w terapii
- motywacja wewnetrzna i gotowosc/otwartosc na
zmiany polaczona ze stosowaniem sie do zalecen
terapeuty - umiejetnosc nawiazywania podstawowych relacji z
ludzmi (z terapeuta) i dbania o ich jakosc - zdolnosc znoszenia frustracji
- brak organicznego uszkodzenia OUN
- Sprawny poziom funkcjonowania inteligencji
- wewnetrzne umiejscowienie kontroli przy terapii
psychodynamicznej i zewnetrzne przy behawioralnej - ufnosc w psychoterapie jako metode leczenia
- oczekiwanie poprawy,
- zaangazowanie w proces terapii
34Przeciwskazania do terapii grupowej (Yalom)
- pacjenci z uszkodzeniami mózgu
- pacjenci paranoiczni, hipochondryczni
- Pacjenci uzaleznieni od narkotyków lub alkoholu
-
- Pacjenci z ostrymi objawami psychotycznymi lub
socjopatyczni
35Pacjent w terapii grupowej musi wykazywac
- zdolnosc i gotowosc do analizowania swoich
zachowan interpersonalnych - do odsloniecia sie oraz do udzielania i
odbierania informacji zwrotnych - musi byc zmotywowany do uczestnictwa w terapii i
zmiany w jej efekcie. - Wazne sa fizyczne i ekonomiczne mozliwosci brania
udzialu w terapii mozliwosc regularnego
uczestnictwa - Pacjenci odtwarzaja swoje typowe wzorce relacyjne
w mikrokosmosie grupy
36- Zmienne osobowosciowe i styl przywiazania sa
wazniejszymi predyktorami zachowania w grupie niz
sama diagnoza - Wazne jest posiadanie podstaw kompetencji
interpersonalnej, zeby jak najlepiej skorzystac z
interakcyjnej terapii grupowej, - Pacjenci - sztywno dominujacy lub odrzucajacy,
oslabia prace grupy - Czlonkowie gotowi do angazowania sie i sklonni do
podejmowania ryzyka spolecznego wzmacniaja
prace grupy
37- Pacjenci wykazujacy pozytywne nastawienie
psychologiczne maja istotne znaczenie dla
skutecznosci grupy (gdy ich zbyt malo - grupa
bedzie powolna i nieskuteczna) - Pacjenci którzy sa mniej ufni, mniej sklonni do
wspólpracy czesciej walcza z eksploracja
tematów interpersonalnych w grupie potrzebuja
grup bardziej wspierajacych - Pacjenci cechujacy sie silnym neurotyzmem lub
perfekcjonizmem potrzeba dluzszego leczenia do
osiagniecia znaczacej zmiany w zakresie objawów i
funkcjonowania
38W dlugoterminowej terapii grupowej dobór
pacjentów powinien uwzgledniac
- heterogenicznosc - pod wzgledem
- obszarów konfliktu
- plci (najlepiej równowaga kobiet i mezczyzn),
- poziomu aktywnosci lub biernosci
- myslenia i odczuwania
- trudnosci interpersonalnych
- homogenicznosc - pod wzgledem
- sily ego
- inteligencji
- tolerancji na lek i frustracji
- zdolnosci wymiany informacji zwrotnych
- angazowania sie w proces terapeutyczny
39- Heterogenicznosc nie moze determinowac izolacji
jednostki w grupie - wprowadzac po dwóch
podobnych charakterem psychicznej dysfunkcji
pacjentów - Wskazane jest miec na uwadze wiek, czynniki
kulturowe, etniczno rasowe, orientacje
seksualna
40Pacjenci przedwczesnie porzucajacy psychoterapie
- Slaba zdolnosc do refleksji i myslenia o emocjach
bez dzialania, - Niski poziom motywacji do terapii i zmiany
- Dominacja reaktywnosci nad refleksyjnoscia
- Maly zasób tzw. pozytywnych emocji
- Silnie rozwiniete zaprzeczanie, somatyzacja
- Naduzywanie substancji psychoaktywnych,
- Wysoki poziom zlosci i wrogosci
- Przynaleznosc do tzw. nizszej klasy spoleczno
ekonomicznej - Slabe funkcjonowanie spoleczne
- Niski poziom inteligencji
- Niezrozumienie sposobu dzialania psychoterapii
- Doswiadczenie braku wrazliwosci na róznice
kulturowo etniczne
41Diagnoza psychodynamiczna
42Zalety diagnozy (Mc Wiliams)
- przydatnosc w planowaniu leczenia
- informacja o rokowaniach (implikacje
prognostyczne) - istotny wklad w ochrone korzystajacych z pomocy
psychologicznej - umozliwia terapeucie odpowiednie komunikowanie
empatii - ograniczenie ryzyka porzucenia terapii (np. u
motywowanych bez swiadomosci lekiem osób)
43PLANOWANIE LECZENIA tradycyjne uzasadnienie
diagnozy (diagnoza poziomu zaburzenia)
- Dobre sformulowanie diagnostyczne pomaga w
wyborze - stylu wchodzenia w relacje
- sposobu interwencji i poczatkowych punktów
skupienia (odniesienia) - Postep w psychoanalitycznym rozumieniu osób z
zaburzeniami psychotycznymi (np. Karon i
VandenBos, 1981) i borderline (np. Kernberg,
1975) - rozwój podejscia psychodynamicznego - W podejsciu psychodynamicznym - istota jest
rozpoznanie poziomu psychologicznych mechanizmów
zaburzenia osoby (psychotyczne,
charakterologicznie borderline, neurotyczne)
44IMPLIKACJE PROGNOSTYCZNE - poziom zaburzenia
struktury osobowosci okresla dostosowanie
prognoz w terapii
- Róznicowanie rokowan - oczekiwanie od pacjenta z
zaburzeniem charakteru postepu w takim samym
stopniu, jakiego mozna oczekiwac od osoby, u
której rozwinela sie neurotycznosc - naraza
terapeute na porazke - Rokowanie wobec pacjentki z rozp. bulimii, gdzie
powstala ona na podlozu separacyjnym-wyjazd z
domu na studia i pacjentka rozumie swoje
zachowania jako trudne do przezwyciezenia (dobre
rokowania i w miare szybka, efektywna pomoc
psychoterapeutyczna) jest rózne wobec pacjentki
równiez z rozpoznaniem bulimii, ale ze struktura
osobowosci borderline, która od wczesnego okresu
zycia ujawnia objawy objadania sie,
przeczyszczania i postrzega swoje zachowanie jako
racjonalna odpowiedz na presje spoleczna kult
chudosci (rokowania mniej pomyslne, dlugotrwala
terapia - realny cel to osiagniecie po kilku
latach wgladu w zakresie ceny, jaka placi za
chorobe, jak i wystarczajacego zaufania do
terapeuty, aby podjac wysilki zmierzajace do
zmiany)
45OCHRONA PACJENTA - dzieki etycznej komunikacji w
relacji z terapeuta, diagnosta- pacjent
- Sumienna praktyka diagnostyczna - rodzaj prawdy
wobec pacjenta w sluzbie zdrowia psychicznego.
Na podstawie starannej oceny mozna powiedziec
pacjentowi, czego moze oczekiwac i tym samym
uniknac obiecywania zbyt wiele lub pochopnego
wprowadzenia w blad, trwania wiele lat w
bezzasadnej terapii - Pacjenci czuja sie zacheceni docenieniem przez
terapeuta glebi ich problemów - sa gotowi
podjac sie wspólnego ich pokonania - Dla pacjentów zadajacych cudownego leku ,którym
brak checi lub mozliwosci zaangazowania sie,
potrzebnego do dokonania prawdziwej zmiany,
szczere informacje zwrotne od terapeuty po
okresie diagnostycznym, pozwalaja im sie wycofac
i nie marnowac czasu wlasnego i terapeuty na
szukanie magicznych rozwiazan
46PRZEKAZYWANIE EMPATII - zdolnosci do
emocjonalnego odczuwania tego, co odczuwa klient
- Empatia mylona czesto z ciepla i
wspólczujaca reakcja na pacjenta - Terapeuci doswiadczajacy wrogosci, leku (
nazywajacy to brakiem empatii ) wskaznik
wysokiego poziomu empatii (jesli naprawde czuja
oni ze swoim pacjentem - tym samym czuja jego
wrogosc, przerazenie, cierpienie i inne negatywne
stany psychiczne -
- Emocje pojawiajace sie u osób bedacych w terapii
potrafia byc intensywnie negatywne i moga one
indukowac u innych wszystko, tylko nie zyczliwa
reakcje
47Komunikacja terapeutyczna i interwencje a
hipoteza diagnostyczna
- Gdy reakcja emocjonalna terapeuty podlega
samoobserwacji, przyczynia sie w istotnym stopniu
do stworzenia dobrej diagnozy, na podstawie
której mozna wybrac taki sposób odniesienia sie
do cierpienia klienta, który bedzie odebrany jako
prawdziwa empatia, a nie jako rutynowe
wspólczucie, rozdzielane zawodowo bez wzgledu na
tozsamosc pacjenta - Klinicysta postepujacy zgodnie ze standardowymi
procedurami bez diagnostycznej wrazliwosci moze
byc antyterapeutyczny moze sfrustrowac
pacjenta
48- Pacjent histeryczny diagnosta okazuje w
interwencjach zrozumienie dla leku i poczucia
bezsilnosci w doswiadczaniu pacjenta. Gdy nie
zróznicuje go z podobnym w objawach pacjentem
socjopatycznym - poczuje odrzucenie - Pacjent socjopatyczny diagnosta przekazuje w
interwencjach np. zartobliwe uznanie dla jego
socjopatycznych umiejetnosci górowania nad
innymi wraz z informacja ,ze nie dal sie na nie
nabrac. Terapeuta musi wyjsc poza etykiete
manipulant, zeby dac pacjentowi nadzieje na
bycie zrozumianym i nawiazac terapeutyczny
kontakt. Gdy tego nie zauwazy w interwencji u
pacjenta wzrosnie pogarda do terapeuty
49- Pacjent zglaszajacy sie z tendencjami
samobójczymi ogólna strategia interwencji
kryzysowej (oszacowanie ryzyka samobójstwa
badanie jego planu, sposobu i skutecznosci) - Pacjent ze struktura borderline i zglaszajacy
sie z tendencjami samobójczymi komunikuje, nie
to ze chce umrzec , tylko swoje przezywanie
depresji z porzucenia ,próbuje on
zneutralizowac swoja panike poprzez poczucie, ze
ktos odbiera to ,jak on sie zle czuje. Ma on
czesto w doswiadczeniu, ze nikt nie zwraca na
jego odczucia uwagi ,kiedy nie grozi
samobójstwem. W tym wypadku stosowanie strategii
szacowania ryzyka samobójstwa tylko wzmaga panike
i rozpacz (bo diagnosta skupia sie na tresci
grozby pacjenta, podczas gdy on pragnie rozmawiac
o jej kontekscie). Pacjent czuje iz aby zostac
wysluchanym, musi pokazac samobójstwo, a nie o
nim mówic. Wysilki te równiez pozostawiaja
terapeute w zlosci do pacjenta, poniewaz ten
najpierw prosi o pomoc, a nastepnie odrzuca
wysilki pomagajacego zwiazane z jej udzieleniem
(Frank i in).
50- Pacjent borderline w toku psychoterapii
(czesto w drugim roku jej trwania) moze podjac
próbe samobójcza - gdy zaczyna odczuwac
prawdziwa nadzieje na zmiane (wtedy rozwija
panike i uruchamia próbe samobójcza jako ochrone
przed zniszczeniem, które by nastapilo ,gdyby
pozwolil on sobie na nadzieje, a nastepnie zostal
zawiedziony przez kolejna, wazna (bliska) osobe
terapeuty - Interpretacja tego dla pacjenta przynosi mu
ulge (powinna ona obejmowac jego obawe przed
nadzieja i rozczarowaniem, poczucie winy wobec
pierwotnych obiektów milosci za przemieszczenie
emocjonalnego zaangazowania z nich na terapeute i
powiazane z tym magiczne fantazje o
odpokutowaniu tej winy przez rytualna próbe
usmiercenia sie)
51ZAPOBIEGANIE UCIECZKOM Z TERAPII
- Pod koniec wstepnego wywiadu - ogólny zarys, czy
mamy do czynienia z osoba, której charakter
sklania ja do odpadniecia z terapii - Osoba hipomaniakalna ma sklonnosc do zrywania
relacji, gdy tylko zaczyna ona wzbudzac
pragnienia zaleznosciowe( urazowe wczesne
doswiadczenia z zaleznoscia od innych) - Osoby przeciwzaleznosciowe (lek przed zwiazkiem)
- ich poczucie wartosci zaklada zaprzeczenie
potrzebie dbania o innych - beda racjonalizowac
ucieczke z leczenia, gdy pojawi sie przywiazanie
- upokarza ich uswiadomienie sobie emocjonalnej
istotnosci drugiej osoby - Powiedzenie osobie hipomaniakalnej czy
przeciwzaleznosciowej przez terapeute, ze wie,
jak trudno bedzie jej znalezc odwage do
pozostania w terapii, nie tylko dodaje jej
otuchy, jako ze emocjonalnie odczuwa ona
prawdziwosc tego zdania, ale takze i zwieksza
prawdopodobienstwo, iz pacjent oprze sie pokusie
ucieczki z terapii.
52KORZYSCI POBOCZNE WYNIKAJACE Z DIAGNOZY
- Relacja terapeutyczna ma szanse na dobry start
jesli pacjent poczuje pewnosc klinicysty - brak
nieadekwatnego leku, przekonanie, iz odpowiednie
leczenie moze rozpoczac sie, jak tylko pacjent
zostanie lepiej zrozumiany - zanim terapeuta
osiagnie pelne rozumienie dynamiki i struktury
charakteru pacjenta - Pacjent wyczuwa niepewnosc terapeuty zastanawia
sie nad jego kompetencja - moze prowadzic do
róznego rodzaju bledów jatrogennych - Wstepna hipoteza nie musi byc prawidlowa by
dostarczyc korzysci pacjentowi w kontakcie
(umozliwia terapeucie obnizajaca lek aktywnosc
bez wzgledu na to, czy zostanie poparta
pózniejszym materialem klinicznym)
53- Psycholog moze sformulowac tymczasowa diagnoze,
bez szkody dla procesu - Pacjent prawdopodobnie z wdziecznoscia przyjmie
powsciagniecie przez terapeute swych ambicji i
okazanie przez niego ostroznosci w wyborze
diagnozy - Doswiadczenie diagnozy daje równiez obu
uczestnikom procesu zajecie, zanim klient pozna
terapeute na tyle, by otworzyc sie przed nim
spontanicznie bez wspierajacej struktury wywiadu - Czesto umozliwia terapeucie zdobycie informacji,
które trudno bedzie pacjentowi ujawnic w dalszym
toku leczenia, gdy rozwój silnych reakcji
przeniesieniowych moze zahamowac swobodne
wyrazanie róznych kwestii
54- Wazne jest wyznaczanie przez terapeute
realistycznych celów (zeby prowadzic terapie
trzeba utrzymac sie w pracy) - Brak motywacji u terapeuty i emocjonalne jego
wycofanie - uczucie oszukania, zmartwienia
zwiazane z niepowodzeniem - wypalenie - w
znacznym stopniu sa wzmacniane przez
nierealistyczne oczekiwania terapeuty - Terapeuci, którzy sami sa depresyjni, maja
sklonnosc do wykorzystywania kazdego wyraznego
niepowodzenia w terapii jako okazji do
samokrytyki. Mozliwosc diagnozowania pozwala na
utrzymanie zdrowego rozsadku w relacji z
pacjentem
55Dlugoterminowa terapia psychoanalityczna
- Wartosc starannej oceny diagnostycznej jest
najwieksza - - na samym poczatku leczenia
- - w momentach kryzysu lub impasu, kiedy
diagnoza typu osobowosci moze stanowic klucz do
efektywnych zmian w technice terapeutycznej pracy - Gdy terapeuta ma dobre wyczucie osoby, z która
pracuje, a terapia dobrze postepuje, gotowosc
do myslenia diagnostycznego powinna slabnac - Terapeuta, który koncentruje sie stale na
postepowaniu wedlug wytycznych z diagnozy, bedzie
obciazal relacje terapeutyczna przeintelektualizow
ana atmosfera
56- Istnieja ludzie, do których ustalone rozwojowe i
typologiczne kategorie osobowosciowe nie zawsze
pasuja - klinicysta lepiej wyjdzie na jej
odrzuceniu i postawieniu na tzw. zdrowy rozsadek
- Nawet, kiedy oficjalna kategoria
diagnostyczna-psychoanalityczna pasuje do
danego pacjenta i tak istnieja takie rozbieznosci
miedzy ludzmi na wymiarach innych niz poziom
rozwojowy i styl obron - wtedy empatie i
wyleczenie najpredzej osiagniemy poprzez
dostrojenie sie do róznic - Czasem istotniejsze jest (szczególnie we
wczesnych fazach rozwoju relacji terapeutycznej),
by najpierw wziac pod uwage emocjonalne
konsekwencje wieku danej osoby, jej rasy,
przynaleznosci etnicznej, klasy spolecznej,
niepelnosprawnosci fizycznej, pogladów
politycznych czy orientacji seksualnej, zanim
uwzgledni sie odpowiadajaca jej kategorie
diagnostyczna zaburzenia
57Wniosek
- Ocena struktury charakteru jest zawsze
przejsciowa, nigdy definitywna - Optymalna dzialalnosc terapeutyczna polega miedzy
innymi na nieustajacej gotowosci do uaktualniania
wstepnej diagnozy w swietle nowych informacji - Nawet najbardziej wyrafinowana ocena osobowosci
zawsze moze stac sie przeszkoda w odbiorze
istotnych szczególów klinicznego materialu
pacjenta - Proces diagnostyczny nie powinien byc
wykorzystywany poza obszarem swej przydatnosci
58Struktura diagnozy psychodynamicznej
- Diagnoza objawowa, dysfunkcji i poziomu
integracji struktury osobowosci
59DIAGNOZA OBJAWOWA
- Rodzaj zaburzenia i nasilenie objawów chorobowych
ukierunkowuja decyzje o modelu psychoterapii - - Pacjent zdekompensowany
- Pacjent ukrywajacy objawy
- Pacjent z trudnosciami w nawiazywaniu kontaktu ,
- Pacjent lekowy, depresyjny itp. w tzw. sytuacji
granicznej - Pacjent leczony pod przymusem
- Pacjent z tendencjami samobójczymi
-
60DIAGNOZA DYSFUNKCJI I POZIOMU INTERGRACJI
STRUKTURY OSOBOWOSCI
- Ocena mozliwosci pacjenta w zakresie
- nawiazywania kontaktu i zastosowania procedur
terapeutycznych, które ze wzgledu na tematyke
,tempo i cele pracy beda odpowiednie do
osiagnietego poziomu dojrzalosci mechanizmów
obrony i integracji psychicznej, redukcji objawów - poziom dojrzalosci mechanizmów obronnych i
adaptacyjnych analiza mozliwosci w zakresie
rozwijania specyfiki przeniesienia - poziom dojrzalosci struktury ego i zasobów
- poziom zdolnosci do uzyskiwania emocjonalnego i
poznawczego wgladu
61ROZWOJOWE POZIOMY ORGANIZACJI OSOBOWOSCI
- Ocena rozwojowego poziomu struktury osobowosci -
obejmuje oszacowanie zasiegu indywiduacji danej
osoby lub stopnia patologii (psychotyczny,
borderline, neurotyczny, normalny) - Ocena stylu obron psychologicznych na tym
poziomie - okresla ich typ (paranoidalny,
depresyjny, schizoidalny itd.) - Aktualne psychologiczne trudnosci stanowia
odzwierciedlenie swoich wczesnodzieciecych
prekursorów - Interakcje z najwczesniejszych lat wyznaczaja
wzorzec, wedlug którego odbieramy pózniejsze
doswiadczenia i rozumiemy je, nieswiadomie
odnoszac do wzorców z dziecinstwa - Rozpoznanie, na jakim poziomie rozwojowym
znajduje sie dana osoba, stanowi glówne kryterium
jej rozumienia
62Ocena kompetencji dojrzewajacego ego dziecka i
doswiadczania przez nie self i obiektu - rola w
diagnozie
- Istnieja znaczace dowody kliniczne, jak równiez
badania empiryczne (np. L. Silverman, Lachmann i
Milich, 1982) potwierdzajace zwiazek miedzy
poziomem rozwoju ego osoby i rozróznieniem self
-inni , a zdrowiem lub patologia jej osobowosci
(E. Erikson, M. Mahler) - Diagnoza u osoby prymitywnych poziomów rozwoju
ego i relacji z obiektem osoba chora, ale - uznanie kogos za obsesyjnego czy schizoidalnego
nie jest diagnoza patologii
63KATEGORIE DIAGNOSTYCZNE ROZWOJU OSOBOWOSCI
- przydatnosc i ograniczenia w planowaniu leczenia
i prognozowania poprawy pacjenta
64- KATEGORIE DIAGNOSTYCZNE PSYCHOLOGII EGO
- NERWICA OBJAWOWA
CHARATER NEUROTYCZNY - PSYCHOZA
- podzial ze wzgledu na zakres przystosowania -
rozróznienie miedzy nerwica objawowa a nerwica
charakterologiczna
65- Kategorie nerwica objawowa - nerwica
charakterologiczna- psychozy jako glówne
kryteria rozumienia róznic osobowosciowych i
stopnia glebokosci zaburzen u ludzi (nerwica -
zaburzenia osobowosci - psychozy) podzial
niejasny, ograniczajacy - Wybrane powiazane ze stresem reakcje z poziomu
neurotycznego moga byc znacznie bardziej
wyniszczajace ludzka zdolnosc radzenia sobie niz
niektóre zaburzenia osobowosci (np. histeryczne,
kompulsywne), ale tez zaburzenia charakteru
cechuja sie glebszymi i prymitywniejszymi
psychicznymi mechanizmami, niz zaburzenia
neurotyczne -
66- Trudno dokonac precyzyjnego rozróznienia miedzy
tzw. plytkimi i glebokimi zaburzeniami charakteru
- Problemy charakterologiczne moga wystepowac na
kazdym stopniu nasilenia objawów. Granica miedzy
cechami osobowosci, a lekkimi zaburzeniami
osobowosci jest niejasna - Niektóre zaburzenia osobowosci -obejmuja powazne
deformacje ego - przez to sa blizej psychozy
niz nerwicy
67 Nerwica objawowa a charakterologiczna
-wywiad róznicujacy
- Czy trudnosci pojawily sie nagle, czy byly w
pewnym stopniu obecne od kiedy pacjent pamieta? - Czy nastapilo drastyczne nasilenie leku(
zwlaszcza odnoszacego sie do objawu nerwicowego),
czy nastepowalo stopniowe pogorszenie ogólnego
samopoczucia pacjenta? - Czy pacjent zglosil sie z wlasnej inicjatywy, czy
zrobili to inni (krewni, przyjaciele, organ
prawny itp..)? - Czy pacjent postrzega objawy egodystonicznie
(postrzegane jako problematyczne lub
irracjonalne), czy tez egosyntonicznie
(postrzegane jako jedyny i oczywisty sposób
reagowania na aktualne okolicznosci zyciowe)? - Czy wystepuje u pacjenta zdolnosc uzyskania
dystansu wobec wlasnych problemów (ego
obserwujace) - Czy jest ona wystarczajaca do stworzenia
przymierza terapeutycznego ,czy tez pacjent
postrzega terapeute jako potencjalnie wrogiego
lub magicznie uzdrawiajacego obcego?
68Nerwica objawowa specyfika, zadania terapeuty
- Uruchomienie sie w doroslym zyciu osoby
nieswiadomego konfliktu z dziecinstwa
aktywizacja nieprzystosowawczych mechanizmów
(najlepsze z mozliwych rozwiazanie w
dziecinstwie) aktualnie nieskutecznych - Zadanie terapeuty - ustalenie jaki jest problem,
pomoc pacjentowi w przepracowaniu zwiazanych z
nim emocji oraz w stworzeniu nowego sposobu
jego rozwiazania - Prognozy - pomyslne, leczenie nie zawsze jest
dlugotrwale. W procesie terapeutycznym mozna
spodziewac sie - - klimatu wzajemnosci
- -moga sie pojawiac wyrazne reakcje
przeniesieniowe /przeciwprzeniesieniowe - w
kontekscie silniejszej od nich realistycznej
wspólpracy
69Nerwica charakteru specyfika, zadania terapeuty
-
- Prognozy( rokowania) - bardziej ostrozne,
leczenie dlugotrwale, skomplikowane -nie mozna
automatycznie zakladac zbieznosci celów pacjenta
i terapeuty (to, czego chcial pacjent np.
uzyskanie szybkiej ulgi w cierpieniu i to, co
terapeuta uwazal za niezbedne dla uzyskania
poprawy i restrukturyzacji osobowosci, bedzie
widziane przez obu jako zbiezne) - Gdy cel pacjenta i pomysl terapeuty na
osiagniecie realistycznych zalozen byly
rozbiezne, dla efektu terapeutycznego znacznie
wazniejsza jest edukacyjna rola terapeuty - Glówne zadanie terapeuty - przekazanie
pacjentowi jak widzi problem (tzw. uczynienie
egodystonicznym tego, co bylo egosyntoniczne)
70Nerwica charakteru przymierze zadaniowe -
terapeutyczne
- Nie mozna bezkrytycznie przyjmowac szybkiego
pojawienia sie przymierza zadaniowego (working
alliance) (Greenson, 1967) - Wazne jest ustalenie warunków wspólpracy miedzy
terapeuta a pacjentem, która wytrzyma pojawiajace
sie podczas leczenia silne i czesto negatywne
emocje)
71- Osoby z nerwica objawowa czuja, ze sa po tej
samej stronie, co terapeuta w walce z
problematyczna czescia self nie trzeba dlugiego
okresu tworzenia wspólnej perspektywy w leczeniu
przymierze istnieje - W nerwicy charakteru osoba dopiero uczy sie
nowego dla niej sposobu myslenia o swej
osobowosci - jej problem jest w duzej mierze
czescia calego self przez to szybko moze
poczuc sie osamotniona i atakowana przez
terapeute - Brak zaufania jest nieunikniony i musi byc
cierpliwie wytrzymywany przez obu, dopóki
terapeuta na nie zasluzy sobie u klienta - Proces budowania przymierza moze zajac wiecej niz
rok. Podejscie terapeutyczne tworzy sie na
podstawie toczacej sie pracy( nie zaklada sie, ze
ono istnieje)
72- Tresc interwencji terapeutycznych w przypadku
osoby z nerwica charakteru jest - - mniej ekscytujaca, zaskakujaca i
dramatyczna. Niezaleznie od fantazji terapeuty i
pacjenta dotyczacych uswiadamiania wypartych
wspomnien czy nieswiadomych konfliktów, beda oni
musieli sie zadowolic skrupulatnym, powolnym
rozplatywaniem wszystkich emocjonalnych
konfliktów, który pacjent do tej pory uwazal za
normalny porzadek rzeczy i powolnym
wypracowywaniem innych sposobów myslenia i
radzenia sobie z odczuciami w relacjach
miedzyludzkich - W rozwoju zaburzen osobowosci, w
przeciwienstwie do pojawiania sie neurotycznych
reakcji na konkretne trudnosci, istnieja
dlugotrwale wzorce identyfikacji, uczenia sie i
wzmacniania
73- W nerwicach charakteru, gdzie etologia jest
traumatyczna- w terapii pacjentów obie strony
beda musialy uporac sie z pojawiajaca sie od
czasu do czasu nuda, zniecierpliwieniem, irytacja
i deprywacja pacjent bedzie okazywal je bez
obawy przed krytyka, a terapeuta wykorzysta je do
zwiekszania empatii w walce pacjenta z trudnym i
przewleklym, urazowym psychicznie problemem
74Relacja z obiektem
- Diagnoza poziomów psychopatologii osobowosci
uwewnetrznione dzieciece reprezentacje i ich
znaczenie w doswiadczaniu przez pacjenta relacji
wiezi i separacji
75Dzieciece stadia rozwoju - przepracowanie
interpersonalnych zadan obok realizacji potrzeb
popedowych (E. Erikson )
- Osoba moze byc zdominowana przez watki
symbiotyczne, - separacyjno -indywiduacyjne, wspólzawodnictwo i
identyfikacje - Pacjenci ujmowani w kategoriach fiksacji na
- - pierwotnym poziomie -zaleznosciowym
- (zaufanie kontra nieufnosc)
- - wtórnym poziomie - separacji indywiduacji
(autonomia kontra wstyd i zwatpienie) - - zaawansowanych poziomach identyfikacji
(inicjatywa kontra poczucie winy)
76(No Transcript)
77Diagnoza struktury osobowoscicharakter
borderline, psychotyczny, neurotyczny
- Charakterystyczne obrony, poziom integracji
tozsamosci, adekwatnosc testowania
rzeczywistosci, zdolnosc wgladu we wlasna
patologie, natura pierwotnego konfliktu , - Analiza przeniesienia / przeciwprzeniesienia
78Diagnoza struktury osobowosci wskazania glówne
do klinicznego opisu
- Mozliwie szybko ocenic w umowie terapeutycznej
czy struktura charakteru (osobowosci) osoby jest
neurotyczna, borderline, czy psychotyczna - Starac sie ustalic, jaki rodzaj (specyficznej
konstelacji) neurotycznej, borderline,
psychotycznej osobowosci bedzie stanowic
przedmiot zmiany terapeutycznej - Osoby z
- - z organizacja psychotyczna - fiksacja na
watkach wczesnej fazy symbiotycznej - -z organizacja osobowosci borderline
fiksacja na watkach separacji indywiduacji - -z organizacja neurotyczna zafiksacja na
watkach edypalnych -
79Diagnoza struktury osobowosci na poziomie
neurotycznym
80- Osoby te posluguja sie glównie dojrzalszymi
obronami - - uzywaja czasami prymitywnych obron,
jednak maja one duzo mniejszy wplyw na ich ogólne
funkcjonowanie i pojawiaja sie w silnym stresie - Obecnosc prymitywnych obron nie wyklucza diagnozy
neurotycznego poziomu struktury charakteru, ale
wyklucza ja nieobecnosc dojrzalych obron - Osoby te uzywaja wyparcia jako podstawowej
obrony, stosujac je zamiast zaprzeczania,
rozszczepienia, projekcyjnej identyfikacji i in. - Osoby z neurotyczna struktura charakteru maja
zintegrowane poczucie swej tozsamosci - W naporze afektu sa w stanie utrzymac racjonalne
i obiektywne zdolnosci
81- Ich zachowanie cechuje sie spójnoscia, a
wewnetrzne doswiadczanie charakteryzuje sie
ciagloscia self w czasie (gdy sa proszone o
opisanie siebie, nie brakuje im nagle slów, ani
nie opisuja siebie jednowymiarowo) - Zazwyczaj sa w stanie okreslic swój ogólny
temperament, wartosci, gust, zwyczaje,
przekonania, zalety i wady z przekonaniem o ich
stabilnosci - Gdy sa proszone o opisanie waznych dla nich osób,
(rodzice, partner) ich charakterystyki sa
wielostronne i uznajace zlozony, zestaw cech
82- Osoby z poziomu neurotycznego sa zazwyczaj w
dobrym kontakcie z rzeczywistoscia( brak u nich
halucynacji, urojen (poza sytuacjami pod wplywem
substancji chemicznych, stanów organicznych czy
tez posttraumatycznych flashbacków) - Zbierajacy wywiad mozna zauwazyc u nich niewielka
potrzebe znieksztalcania faktów przy ich
przyswajaniu. Pacjent i terapeuta zyja
subiektywnie mniej wiecej w tym samym swiecie - Zazwyczaj terapeuta nie odczuwa presji
emocjonalnej, by wspóluczestniczyc w
znieksztalconej interpretacji rzeczywistosci
83- Osoby z zakresu neurotycznego - dosc wczesnie w
terapii zaczynaja wykazywac zdolnosc do tzw.
terapeutycznego podzialu (therapeutic split
-Sterb 1934) pomiedzy obserwujaca ,a
doswiadczajaca czescia self. Nawet, gdy ich
trudnosci sa dyskretnie egosyntoniczne, osoby te
nie potrzebuja bezposredniego potwierdzenia przez
terapeute ich neurotycznego sposobu postrzegania - Przezycia towarzyszace w relacji z osoba
neurotyczna sa przyjemne
84- Waznym aspektem róznicowej diagnozy osób z
poziomu neurotycznego jest geneza ich trudnosci - Ich historie zycia i zachowanie podczas zbierania
wywiadu, swiadcza o tym, iz rozwiazali oni mniej
lub bardziej pozytywnie dwa pierwsze zadania
rozwojowe wg.Eriksona - - podstawowa ufnosc i podstawowa autonomie,
- - ze zrobili krok w kierunku poziomu osiagniecia
poczucia tozsamosci i inicjatywy - Przewaznie rozpoczynaja terapie z powodu
problemów, które nie polegaja na braku
podstawowego poczucia bezpieczenstwa czy poczucia
wplywu, lecz z powodu powtarzajacych sie
konfliktów miedzy tym, czego chca, a przeszkodami
w osiagnieciu upragnionego celu, co do których
podejrzewaja, ze je sami tworza
85- Emocje towarzyszace przebywaniu w obecnosci osoby
neurotycznej sa pozytywne- przyjemne. - Odpowiednikiem posiadanego przez pacjenta
obserwujacego ego jest doswiadczanie przez
terapeute zdrowego przymierza terapeutycznego - Czesto od pierwszej sesji terapeuta neurotycznego
klienta czuje, ze on i pacjent sa po tej samej
stronie, a ich wspólnym przeciwnikiem jest
problematyczna czesc pacjenta -
- Przeciwprzeniesienie terapeuty(pozytywne czy
negatywne) -nie bedzie wszechogarniajace. Klient
z poziomu neurotycznego nie wzbudza w sluchaczu
ani checi mordu, ani potrzeby ochrony
86Diagnoza struktury osobowosci na poziomie
psychotycznym
- Wewnetrzny chaos, w terapeucie wazna emocjonalna
wytrzymalosc (od przyjemnej rozmowy do
morderczych uczuc)
87- Zbieranie wywiadu z gleboko zaburzonym pacjentem
oscyluje miedzy doswiadczeniem przyjemnej,
powsciagliwej rozmowy a byciem ofiara morderczego
ataku. - Diagnoza pacjentów w jawnym stadium psychozy
obecnosc halucynacji, urojen, idee odnoszacych,
alogicznego myslenia - Istniej wiele osób na psychotycznym poziomie
organizacji charakteru, których pierwotny
wewnetrzny chaos nie ujawnia sie wyraznie, zanim
nie znajda sie pod wplywem znaczacego stresu - Specyficzne obrony (prewerbalne i preracjonalne)
- wycofanie, zaprzeczanie, omnipotentna
kontrola, prymitywna idealizacja i dewaluacja,
prymitywne formy projekcji i introjekcji,
rozszczepienie i dysocjacja. Obrony chronia one
psychotyka przed skrajnym wszechogarniajacym
zagrozeniem
88- Problemy tozsamosciowe osoby nie sa w pelni
przekonane, ze w ogóle istnieja,sa niepewne
tego, kim sa, i zazwyczaj zmagaja sie z
podstawowymi kwestiami samookreslenia( pojecie
ciala, wieku, plci i orientacji seksualnej).
Skad mam wiedziec, kim jestem?, czy nawet skad
mam wiedziec, czy jestem? to czeste pytania,
jakie osoby zorganizowane psychotycznie zadaja z
pelna powaga - Nie doswiadczaja innych jako posiadajacych
ciaglosc self Poproszeni o opisanie siebie lub
innych waznych osób w swym zyciu posluguja sie
ogólnikami, prostymi skojarzeniami, konkretami,
lub w widoczny sposób znieksztalcaja opis
89- Czesto terapeuta odczuwa, ze pacjenci nie sa
zakotwiczeni w rzeczywistosci - ich magiczne
nastawienie nie jest egodystoniczne - Czesto sa zagubione i oddzielone od zalozen
dotyczacych rzeczywistosci typowych dla swojej
kultury - Chociaz moga byc w magiczny sposób dostrojone do
podstawowego afektu w kazdej sytuacji, czesto nie
wiedza, jak zinterpretowac jej sens i moga
odnosic ja w nadmierny sposób do samego siebie
90- U osób tych - niezdolnosc do spojrzenia z boku na
swoje problemy psychiczne i do postrzegania ich z
dystansem - brak obserwujacego ego u psychotyków
- Poznawczo ten deficyt moze byc zwiazany z naukowo
potwierdzona trudnoscia w abstrakcyjnym mysleniu,
jaka maja ludzie ze zdiagnozowana schizofrenia
(Kasanin, 1944) - Osoby z poziomu psychotycznego, które w historii
swojego leczenia przyswoily sobie zargon
pozwalajacy im brzmiec jak dobrzy
samoobserwatorzy (np. wiem, ze mam tendencje do
przesadnego reagowania, czy nawet nie zawsze
jestem zorientowany co do czasu, miejsca, czy
osoby) ujawnia przed dobrym terapeuta to, ze
próbujac zredukowac swój lek nieustannie
powtarzaja to, co uslyszeli na swój temat
91- Pierwotny konflikt u tych osób jest doslownie
egzystencjalny zycie kontra smierc, egzystencja
kontra zanik, bezpieczenstwo kontra zagrozenie. - Ich sny sa pelne silnych obrazów smierci i
destrukcji. Ich motywem przewodnim jest byc albo
nie byc. Laing (1965) sugestywnie okreslil ich
jako cierpiacych z powodu niepewnosci bytowej
(ontolongical insecurity) - Psychoanalityczne badania nad rodzinami
schizofreników w latach 50-tych i 60-tych XX w.
przedstawialy zgodnie wzorzec emocjonalnej
komunikacji, w której psychotyczne dziecko
odbieralo subtelny przekaz, ze nie jest ono
odrebna osoba, lecz przedluzeniem kogos innego
(Singer i Wynne, 1965a, 1965b Mischler i Waler,
1968 Beteson, Jackson, Haley i Weakland, 1969
Lidz, 1973).
92- Psychotycy sa gleboko niepewni co do swego prawa
do odrebnej egzystencji lub nawet nieznane im
moze byc w ogóle poczucie istnienia - Powstajace z pacjentami strukturalnie
psychotycznymi przeciwprzeniesienie jest czesto
pozytywne. Pochodzenie tego przyjemnego odczucia
jest inne niz tego, które charakteryzuje reakcje
przeciwprzeniesieniowe z klientami neurotycznymi - W pracy z pacjentem o strukturze psychotycznej u
terapeuty wieksze poczucie omnipotencji,
rodzicielskiej opiekunczosci i glebokiej duchowej
empatii niz wobec neurotyków
93- Psychotycy - silnie spragnieni podstawowej wiezi
z drugim czlowiekiem oraz nadziei, ze ktos ulzy w
ich cierpieniu, sa sklonni do uleglosci i
wdziecznosci wobec jakiegokolwiek terapeuty,
który zaoferuje im cos wiecej, niz diagnoze i
leki. Ich wdziecznosc jest prawdziwie wzruszajaca - Kochany schizofrenik okreslenie
odzwierciedlajace troskliwy stosunek personelu
medycznego - Osoby ze sklonnosciami psychotycznymi bardzo
doceniaja szczerosc u terapeuty .
94- Zaleznosc psychotyka od opieki terapeuty narzuca
na niego poczucie nadmiernej odpowiedzialnosci - Przeciwprzeniesienie wobec psychotyka - podobne
do zwyczajnych uczuc macierzynskich wobec
niemowlecia do póltora roku zycia jest cudowne
w swoim przywiazaniu i przerazajace w swoich
potrzebach - nie jest jeszcze przekorne i
irytujace, lecz wyczerpuje sily drugiej osoby - Konsumpcyjna cecha psychiki psychotyka
sprawia, ze wielu terapeutów woli nie pracowac ze
schizofrenikami i osobami z psychotyczna
struktura osobowosci
95Diagnoza struktury osobowosci na poziomie
borderline
96- Wazna cecha tych osób ze struktura borderline
jest uzywanie przez nich prymitywnych
obron(archaicznych i calosciowych mechanizmów) - zaprzeczanie, projekcja
identyfikacyjna i rozszczepienie - W regresji ciezko ich odróznic od pacjentów
psychotycznych Istotna róznica w obszarze obron
miedzy osobami borderline a psychotycznymi (gdy
terapeuta interpretuje pacjentowi z borderline
dzialanie prymitywnego sposobu doswiadczania, ten
wykaze przynajmniej chwilowa reakcje. - W przypadku pacjenta psychotycznego - analogiczna
interpretacja wywoluje duzo silniejsza reakcje
wstrzasniecia - Kiedy pacjent psychotyczny dewaluuje terapeute ,a
ten mu to interpretuje - pojawia sie u u tego
pierwszego lek (dewaluacja wladzy terapeuty to
jedyna psychologiczna obrona przed zniszczeniem) - Kiedy pacjent z borderline dewaluuje terapeute ,a
ten mu to interpretuje - pojawia sie u tego
pierwszego wysmianie, milczenie lub niechetne
potwierdzenie - obnizony poziom leku
97- W wymiarze integracji tozsamosci, pacjenci
borderline sa jednoczesnie podobni i rózni od
psychotyków. Ich doswiadczanie self jest pelne
niespójnosci i braku ciaglosci (gdy sa poproszeni
o opisanie swojej osobowosci, moga, podobnie jak
psychotycy nie potrafic tego zrobic) - Gdy sa proszeni o opisanie waznych osób ze
swojego zycia - podaja wszystko, tylko nie
wielowymiarowy i bazujacy na skojarzeniach opis
niepowtarzalnosci tej osoby (typowe odp moja
matka? jest po prostu zwyczajna matka). Czesto
daja ogólnikowe opisy, jak np. po prostu
alkoholik - W przeciwienstwie do psychotyków, nigdy nie
podaja cech konkretnych czy stycznych
skojarzeniowo i posunietych az do dziwacznosci -
maja tendencje do zbywania przejawianego przez
terapeute zainteresowania zlozona natura ich
samych i innych osób
98- Wykazuja sklonnosc do radzenia sobie z
ograniczeniami w obszarze integracji tozsamosci
do stosowania wrogosci jako mechanizmu obronnego -
- Pomimo wspólnego dla psychotyka i borderline
braku integracji tozsamosci, stosunek pacjentów
borderline do ich wlasnej tozsamosci rózni sie
od nastawienia psychotyków - - poczucie niespójnosci i braku ciaglosci
odczuwane przez osoby borderline nie wywoluje u
nich zagrozenia egzystencjalnego, jak u
schizofreników - -Pacjenci borderline moga byc zagubieni
tozsamosciowo, lecz wiedza, ze istnieja - Pacjenci borderline sa bardziej sklonni do
wrogich reakcji na pytania dotyczace tozsamosci
wlasnej czy innych osób Psychotycy sa bardziej
skupieni na temacie utraty calosciowego istnienia
niz wrogosci do terapeuty
99- Psychotycy i borderline w odróznieniu od
neurotyków - posluguja sie glównie prymitywnymi
obronami i cierpia z powodu podstawowego
uszkodzenia w poczuciu self - Róznice dotycza testowania rzeczywistosci -
borderline, gdy sa badani uwaznie, demonstruja
adekwatne postrzeganie rzeczywistosci bez wzgledu
na to, jak dziwaczne i rozbudowane moga wydawac
sie ich symptomy w odróznieniu do psychotyka - Kernberg adekwatnosc testowania rzeczywistosci
(jako ze pacjent borderline moze zaprzeczac
swojej psychopatologii, równoczesnie utrzymujac
staly poziom odróznienia tego, co rzeczywiste
100- Wg. Kernberga wazne jest zbadanie stopnia
adekwatnosci testowania rzeczywistosci u osoby
poprzez - - wybranie niezwyklej cechy jej
samoprezentacji, skomentowania jej i zapytanie
pacjenta, czy zdaje sobie sprawe z tego, ze inni
moga uznac taka ceche za dziwna( zauwazylam, ze
ma pan wytatuowany na policzku napis smierc!.
Czy rozumie pan, dlaczego to moze wydawac sie
niezwykle mi lub innym ludziom?) - Osoba ze struktura borderline zdaje sobie sprawe
z tego, ze ta cecha jest niekonwencjonalna, ze