Medicina prepaga

1
Medicina prepaga

• Entre todas las formas de desigualdad, la
  injusticia en el sistema de salud es la más
  escandalizante e inhumana
• Martin Luther King Jr.

2
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA

• Son proveedores del servicio
• EMPRESAS (CLINICAS, SANATORIOS, LABORATORIOS,
  FARMACIAS, EMERGENCIAS)
• PARTICULARES (PROFESIONALES INDEPENDIENTES DE
  TODAS LAS ESPECIALIDADES)

3
El derecho a la salud

• La salud es un estado de completo bienestar,
  físico, mental y social y no consiste solo en la
  ausencia de la enfermedad. (O.M.S.)
• Reconocimiento Constitucional
• Art.41, Todos los habitantes gozan del derecho a
  un ambiente sano, equilibrado, apto para el
  desarrollo humano.
• Art. 42 Los consumidores y Usuarios tienen
  derecho en la relación de consumo, a la
  proteccion a la salud.
• Art. 75 incs 22 y 23

4
SISTEMAS DE SALUD

• Los sistemas son una respuesta social organizada
  a los problemas de salud de la población.
• Público o estatal 1)Estado único prestador
  2) Estado subcontratista
• Dos sistemas Puros
• Privado
• Argentina Sistema Mixto

5
SISTEMAS DE SALUD

• HISTORICAMENTE ARGENTINA TIENE 3 MODELOS
• 1.-DESCENTRALIZADO ANARQUICO
• hasta 1945
• 2.-CENTRALIZADO hasta 1955
• 3.-DESCENTRALIZADO desde 1955

6
Modelo Mixto del Sistema Argentino

• Sistema Público
• Agente Estado
• ?asistencia limitada en variedad y cantidad.
• ? Gratuito.
• ?Dirigido personas indigentes o de bajos
  recursos
• ? Medios Hospitales y centros de salud.

• Sistema Privado
• Agentes Obras sociales, Empresas de Medicina
  Prepaga y Seguros de salud.
• ?asistencia amplia en variedad y cantidad
• Con aportes equitativosO.S
• ? Dirigido toda persona
• ? Medios Sanatorios, Institutos, Centros
  especiales, entes privados y públicos.

7
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA

• Económicamente es una actividad que se basa en
  el ahorro de los pacientes.

8
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA

• EMPRESA DE INTERMEDIACIÓN QUE OPERA MEDIANTE LA
  CAPTACIÓN DEL AHORRO EN FORMA ANTICIPADA CONTRA
  LA DACION FUTURA Y EN CONDICIONES PREDETERMINADAS
  DE ATENCION MEDICA, HACIENDOLO POR MEDIOS PROPIOS
  O CONTRATADOS AL EFECTO

9
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA

• Vinculo es contractual
• Las empresas tienen sistemas de financiamiento
  para prestar servicios que varían acorde al plan
  (sistema).
• Sistema cerrados
• Sistemas abiertos
• Sistemas intermedios

10
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA

• Sistema cerrado
• ? Paciente debe concurrir al servicio que
  organizó la prestadora
• ? Listado de centros asistenciales
• ? Arancel más bajo
• Sistema Mix

• Sistema abierto
• ? Paciente elige el galeno y recibe el reintegro
  de lo abonado.
• ? Sin listados
• ? Aranceles altos

11
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA

• CONTRATOS DE EMPPRESAS PREPAGAS
• Objeto prestación de bienes y servicios de
  asistencia médica.
• Sujetos activo-gt empresas privadas, o
  subcontratadas
• pasivo -gt afiliado o beneficiario.
• Forma Instrumento privado.
• Patrimonio integrado por los aportes voluntarios
  de afiliados.

12
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA

• Caracteres Bilateral, consensual, atípico,
  innominado, contrato de larga duración, de
  adhesión , de cambio y de consumo.
• No es un contrato de seguro.
• Fallos que confirman su carácter de contrato de
  consumo
• CSJN E.R.E. c/Omint S.A. de Servicios
  13/3/20001
• Fallo de la Cámara Nacional Contenciosa
  Administrativo Federal Medicus SA c/ Secretaria
  de Comercio.
• CSJN Alvarez, O J c/ Estado Nacional y Provincia
  de Bs. As. s/ Accion de Amparo

13
Legislación

• La normativa nacional
• 24.754 EMP deben cubrir mínimo obligatorio (PMOE)
  de prestación de servicios dispuestos para O.S
• 23.660 ley de obras sociales.Beneficiarios
• 23661 Creación del sistema nacional del seguro
  de Salud
• 24455 obligatoriedad de cobertura HIV
• Resol MS 939/2000 aprueba PMO
• 201/02, 310/04 y 756/04 (ref. PMO)
• Actualmente existe un proyecto con media sanción

14
Res.939/00 P.M.O

• ?Prevención y detencion precoz de enfermedades
• ? Trato directo del médico referente con las
  familias, quien derivará a los especialistas
• ? Detalles de prestaciones y pácticas según
  estandares internacionales

15
ORGANISMOS REGULADORES Y DE CONTROL DEL SISTEMA
DE SALUD

• Ministerio de Salud a cargo de normalizar,
  planificar y evaluar las acciones de salud.
• Superintendencia de Seguro de Salud regula y
  controla los actores del sistema. Administra los
  fondos de seguridad social.
• Subsecretaria de defensa del consumidor controla
  que se cumpla la normativa sobre consumo.

16
RESPONSABILIDAD DE LAS EMP

• Responsabilidad contractual y objetiva
• Objetiva, debiendo para eximirse acreditar causa
  ajena, culpa de un tercero, culpa de la victima,
  caso fortuito genérico, esto porque garantiza la
  conducta de dependientes o subordinados en la
  ejecución de la prestación. Hay un deber de
  garantía contractual.
• En el caso de proveer medicamentos es una
  obligación de resultado.

17
Reclamos a las EMP

• Las EMP no cumple con el PMO.
• Cobros de co-seguros no convenidos.
• Información no clara, ineficiente e inoportuna.
• Cobertura, sus alcances.
• Modificaciones unilaterales del contrato.
• Cambios de modalidades.