SISTEMAS Y REFORMAS de SALUD COMPARADOS

1
MASTER en POLÍTICAS y GESTIÓN de SALUD
SISTEMAS Y REFORMAS de SALUD
COMPARADOS Módulo I UT El Sistema de Salud en
la Argentina
Dr. Eduardo Filgueira Lima, 2006
2
Analizar los sistemas de salud

• Políticas
• Modelo de financiamiento
• Modelo de gestión
• Modelo de provisión
• Los resultados

3
La crisis Argentina del 2001
4
La devaluación de inicios del 2002
??
5
La crisis Argentina del 2002

• Elevada dispersión de precios de los insumos y
  medicamentos
• Financiación regresiva
• Disminución de la población con cobertura bajo
  algún modelo de aseguramiento por desempleo
• Pérdida del poder adquisitivo del salario
• Desplazamiento de la demanda hacia el Sector
  Público
• Incremento de los precios del equipamiento,
  repuestos e insumos biomédicos

6
(No Transcript)
7
Situación Social
Pobreza, Indigencia y Desocupación
Fuente INDEC
8
(No Transcript)
9
Fuente INDEC
10
(No Transcript)
11
TENDENCIAS DEL PBI Y POBREZA
PBI
Pobreza
12
(No Transcript)
13
Participación del Sector Trabajador en la Renta
Nacional
14
(No Transcript)
15
(83 PEA)
(55)
(21)
(45)
16
EL SISTEMA DE SALUD?
17
Sistemas ?de salud
1.- Organización 2.- Funcionalidad 3.-
Interdependencia e interrelaciones
18
EL SECTOR SALUD
EL SISTEMA DE SALUD
SERVICIOS DE SALUD
19
La organización

• El país y su organización política
• Características generales
• Población (perfil, pirámide, urbana, rural, etc)
• Cobertura por cada subsector
• La fragmentación
• Alcance de la cobertura
• Capacidad de respuesta de cada subsector
• Políticas y Programas

20
Los modelos de los sistemas de salud

• Modelo Shemashko
• Modelo Beveridge
• Modelo Bismarckiano
• Modelo liberal

21
Los Subsectores del sistema de salud

• Subsectores desde la perspectiva del
  financiamiento población (tipo, número,
  distribución) financiamiento (origen y
  flujo) normativa relevante
• Subsectores desde la perspectiva de la
  prestación formas de contratación y
  pago capacidad instalada capacidad de
  respuesta

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Las condiciones económicas

• PBI
• PBI / cápita / año
• El gasto en salud como del PBI
• El gasto público / gasto privado
• Distribución del ingreso (Lorenz gtgtgt Gini)
• Cociente 20/20 gtgtgt IIP y IRI
• General Progress Indicator (GPI Max-Neef, 2006)
• La relación entre las condiciones económicas y
  sanitarias (ej. niveles de cobertura)
• Las condiciones económicas y las limitaciones en
  el acceso (ej. alcance de la cobertura)
• Las condiciones económicas y las inequidades por
  riesgos ( los grupos de gt vulnerabilidad )

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Los resultados sanitarios

• TMI
• TMM
• TMG y por causas
• AVPP
• EV
• La morbilidad
• La carga de enfermedad los AVAD
• El perfil epidemiológico
• El seguimiento longitudinal
• Otros

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SISTEMA de SALUD (MIXTO)
REGULADO
DESREGULADO
PUBLICO / ESTATAL
Seguros Privados
Seguridad Social
25
El Sistema de Salud en la Argentina

• Alta fragmentación
• Distorsión de la oferta
• Desfinanciamiento ?
• Exclusión

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FRAGMENTACIÓN1.- Sistema Publico (
tributarios de este sistema son los más de 15
mill. s/cobertura ) a.- Niveles Nacional,
Provincial y Municipal ( con grandes
disparidades regionales )2.- Sistema de la
Seguridad Social a.- Obras Sociales Nacionales
11,8 mill.
b.- Obras Sociales Provinciales 5,5
mill. c.- PAMI 2,7 mill.
d.- Obras Soc. de las FF.AA. y de Seguridad
0,8 mill. f.- Obras Sociales de la
Universidad 0,6 mill. g.-
PROFE, etc
0,4 mill. 3.- Pre-Pagos (Seguros
Privados)
3,2 mill. (con grandes disparidades en la
cobertura, acceso, etc.)
Fuente SSSalud 2005
27
MINISTERIO DE SALUD DE LA NACION

UAI
SUPER INTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD
APE
UFI
SECRETARIA DE ESTADO DE POLITICAS, REGULACIÓN Y
RELACIONES SANITARIAS
SECRETARIA DE ESTADO DE PROGRAMAS SANITARIOS
SUBSECRETARIA DE COORDINACIÓN
SUBSECRETARIA DE POLITICAS, REGULACIÓN Y CONTROL
SUBSECRETARIA DE PROGRAMAS SANITARIOS
SUBSECRETARIA DE RELACIONES SANITARIAS
28
SECRETARIA DE ESTADO DE POLITICAS REGULACION Y
RELACIONES SANITARIAS
PROFE
SUBSECRETARIA DE POLITICAS, REGULACION Y CONTROL
INCUCAI
REMEDIAR
ANLIS
RELAC. INTERNAC. (OPS, OMS, etc. )
ANMAT
SUBSECRETARIA DE RELACIONES SANITARIAS
RELAC. NACIONALES( ONGs, etc )
29
Gasto en Salud p/cápita (año 2002 )
Fuente ISALUD
30
(No Transcript)
31
GASTO EN SALUD ( Estimado año 2004, como PBI
) 1.- Gasto Público 20 a.- Nación
1.300 mill b.- Provincias 8.805 mill c.-
Municipios 1.067 mill 2.- Seguridad
Social 35 a.- Obras Sociales
Nacionales 3.460 mill b.- PAMI 3.150
mill c.- Obras Sociales Provinciales 4.100
mill 3.- Gasto Privado 45 13.037
mill( fuente Ministerio de Economía ) Total
8,14TOTAL 29.860 millones
32
Desfinanciamiento?

• Una simple cálculo ( tal vez con una alta dosis
  de simplicidad ) nos permite decir que el gasto
  en salud es en la actualidad de 66,- / cápita
  mensual, equivalente a unos 792,- per cápita /
  año

33
Cuando hablamos del gasto Es poco ? Es
mucho ? Comparado con que y con quien ?
34
Cuando hablamos de políticas Que salud
queremos ? Que salud podemos ? Cuales son
los caminos para lograr los objetivos reales y
no solo los declamados ?
35
El Sistema de la Seguridad Social Las Obras
Sociales Nacionales (Reguladas por leyes 23.660 y
23.661)
36
ESTRUCTURA del SISTEMA de la SEGURIDAD SOCIAL
APORTES Y CONTRIBUCIONES ( 3 6 del salario )
EMPLEADOS y EMPLEADORES
AFIP
GASTOS FUNCIONAMIENTO SSS Y APE
6
ANSSES
FSR
OBRAS SOCIALES NACIONALES
APE
24
70
37
EL 1 QUE SE REDUJO EN LAS CONTRIBUCIONES
PATRONALES EN 1995 SIGNIFICÓ AL CABO DE 7 AÑOS
UNA PÉRDIDA PARA LA SEGURIDAD SOCIAL (Obras
Sociales Nacionales) de 2.087.400.000(Lo
que equivale a más del 60 de la recaudación
actual en un año)
38
PORQUE EL FSR ?
39
258 OO.SS.
20 OO.SS
40
Referencias del año 2005

• Altas por traspasos 722.232 titulares.
• En 217 O.S. (76 del total de O.S.)
• Promedio 3.328 af. Titulares / O.S.
• 41 O.S. superan el promedio (19) y 176 (81) se
  encuentran por debajo del mismo.
• Total de titulares del padrón es 5.529.435
• En el año 2005 casi el 6 ejercieron la opción
• En el año 2004 el 3,6 ejercieron la opción
• En todo el período 1998-2002 solo fue del 4
• Las primeras 10 O.S. concentran el 52 (375.561)
  de los traspasos
• Las primeras 25 concentran el 75 de los
  traspasos (541.674)

41
ELUSIÓN en los APORTES y CONTRIBUCIONES
Dif. 15
DDJJ 290 mill
Aportes 245 mill
42
La eficiencia asignativa y la selección de
riesgos
43
DETERMINANTES del RIESGO en el CONSUMO y
ASIGNACION de RECURSOS 1.- Edad, 2.-
Sexo, 3.- Ingresos, 4.- Percepción de
salud, 5.- otros.....
44
AJUSTE POR RIESGO SEGÚN SEXO Y EDAD
45
Súper Intendencia de ISAPRES (Chile, 2003)
Aportantes titulares
Gasto
Población
33
50
65
66
50
35
46
(No Transcript)
47
TODO LO ANTERIOR SIN CONTAR QUE EN LA ACTUALIDAD
EL 44,8 DE LOS EMPLEADOS SON NO FORMALES
48
(No Transcript)
49
44.8 NO APORTAN
55,2 APORTAN
Relación aportantes vs. no aportantes a la
Seguridad Social a Marzo 2005
50
SI ESTOS ASPECTOS SE CORRIGIERAN - ELUSIÓN Y
EVASIÓN - Y ADEMÁS SE SOSTUVIERA UNA TASA
ACEPTABLE DE DESEMPLEO, AÚN CON EL NIVEL SALARIAL
ACTUAL, EL SISTEMA PODRÍA REACAUDAR 590
MILLONES / MESEQUIVALENTE A APXTE. 50 / BENEF
/ MES
51
DE LOS EMPLEADOS DECLARADOS EL 60 GANA MENOS DE
800.-/ MES,ESTO CONSPIRA CONTRA EL
FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA.
52
Ley 25865 (monotributistas)(Reglamentada por
Decreto 806/04)
53
SEGÚN CÁLCULOS ACTUARIALES QUE HEMOS EFECTUADO
CON TASAS DE USO PROMEDIO MEDIANTE UNA
MATRIZ DE UTILIZACIÓN Y UNA DE PRECIOS, EL COSTO
ACTUALIZADO DEL PMOE ALCANZA A 56,80 /
Afil. / mes( rango /- 11, IC 95 )
54
OTRA SIMPLIFICACIÓN ( EXCESIVA ? ) PODRIA HACER
SUPONER QUE PARA SU PROVISIÓN, POR LAS OO.SS.
NACIONALES, SERÍAN NECESARIOS APROXIMADAMENTE
7.000 Mill. / año (ES DECIR CERCA DEL DOBLE DE
LO QUE RECAUDAN ACTUALMENTE)
55
LO ANTERIOR PERMITE SUPONER QUE, A FUTURO, EL
SISTEMA DE LA SEGURIDAD SOCIAL SERÁ
DIFICILMENTE SUSTENTABLE POR APORTES Y
CONTRIBUCIONES AL TRABAJO UNICAMENTE
56
HOSPITAL PUBLICO DE GESTIÓN DESCENTRALIZADA (
HPGD )
57
(No Transcript)
58
HPGD por débito automático (fuente SSSalud, 2005)

• Falla en la Gestión
• Falla en los objetivos finales ( subsidio a los
  gobiernos Municipales o Provinciales )
• Contexto político
• HPGD aproximadamente 1300
• Incremento de la efectividad en muy pocos
• Cuestionamientos a la dimensión legitimidad
• El mayor deudor es el INSSJP (70 )
• Excluyendo el PAMI el 80 se produce en 24 OO.SS.
• No se contabilizan los pagos directos de las
  OO.SS.
• Al 33 de las OO.SS. nunca se les realizó débito
• Representa el equivalente al 6 de los recursos
  ??

59
Los seguros privados (Medicina Pre paga )
60
PROYECTOS HISTÓRICOS SOBRE MEDICINA PREPAGA
Año 1994 Proyecto de Ley del Senador Pedro Molina
Año 1996 Proyecto de Ley del Senador Dr. Enrique
Martinez Almudevar
Año 1997 Proyecto de Ley del Poder Ejecutivo
Nacional
Año 1999 Proyecto de Ley de los Senadores Enrique
Martinez Almudevar, Humberto Salum, Antonio
Cafiero y Néstor Rostan. (Se logra la primera
media sanción de la Cámara de Senadores).
61
REGIMEN LEGAL APLICABLE
Ley Nº 24.754
Sancionada sobre tablas el 28 de Noviembre de
1996 que obliga a brindar a las empresas de
medicina prepaga las mismas prestaciones que
están obligadas las Obras Sociales en virtud de
la ley 23.660 y 23.661.
62
PROYECTOS DE LEY SOBRE EL MARCO ACTUAL
Senador Falcón S1046/03 Senadora
Oviedo S112/04 Senadora Colombo de
Acebedo S1168/04 Senadora Curletti y
Sánchez S1666/04
63
Características de los Seguros Privados
64

• SE CONSIDERAN CONTRATOS COMERCIALES ENTRE
  INDIVIDUOS Y EMPRESAS (SRL, SA, ETC). SE RIGEN
  POR EL DERECHO PRIVADO CON O SIN FINES DE LUCRO

65

• CUBREN A 3,2 MILLONES DE PERSONAS EN TODO EL
  PAIS
• DE ESOS 3,2 MILLONES 1,5 MILLONES TIENEN DOBLE
  COBERTURA

66

• SUS RECURSOS SON APROX. DE 3.300 MILLONES / AÑO

67

• IMPONEN RESTRICCIONES Y LIMITACIONES CON LO QUE
  EFECTÚAN UNA SELECCIÓN ADVERSA

68

• SE OBSERVA EN LOS ÚLTIMOS TIEMPOS UNA ALTA
  CONCENTRACIÓN DEL MERCADO ( SOLO
  10 TIENEN EL 65 DE LA POBLACIÓN ASEGURADA EN
  ESTE SISTEMA Y EL 80 DE LOS RECURSOS )

69

• EN MUCHOS CASOS TIENEN SERVICIOS PROPIOS, EN
  OTROS TIENEN SERVICIOS CONTRATADOS CON UN LISTADO
  DE PRESTADORES ( ALGUNOS TIENEN CARTILLAS
  LIBERADAS CON MODALIDAD DE REINTEGRO )

70

• LA MAYORIA ESTABLECEN CONVENIOS CON OBRAS
  SOCIALES NACIONALES SINDICALES ( LAS COMPRENDIDAS
  EN LAS LEYES 23.660 Y 23.661 ), NO EL PAMI, NI
  LAS OO.SS. DE LAS FUERZAS DE SEGURIDAD,
  UNIVERSITARIAS, ETC.

71

• HOY EN DIA LA MULTIPLICIDAD DE PREPAGAS SE DA
  PORQUE AÚN PEQUEÑAS INSTITUCIONES SANATORIALES
  TIENEN PREPAGAS PROPIAS.

72
El Modelo Prestador
73
La gestión en los servicios de provisión
1.-Modelos de Integración Vertical
2.- Modelo Liberal
3.- Management Care
4.- Government Care
74
FLUJO ASISTENCIAL
HOSPITALES ESTATALES
SERVICIOS DIRECTOS
E.A. PRIVADOS
SIN COBERTURA
OO.SS.
PAMI
OO.SS.Prov.
Otros
Pre-P
POBLACION
2,8 mill
1,4 mill
11 millones
15 millones
3,2 mill
5,2 millones
75
El Sector Prestador Privado
76

• Se trata de emprendimientos privados de mayor o
  menor magnitud
• Agrupa a profesionales de diversas ramas de la
  Salud ( Médicos, Odontólogos, Psicólogos,
  Kinesiólogos, etc ) en diversas organizaciones
  (Colegios, Círculos, etc. )
• Y a más de 8000 establecimientos asistenciales de
  diversa magnitud con internación y servicios de
  mediana y alta complejidad.
• Asisten según la Jurisdicción y el nivel de
  cobertura entre el 40 y el 60 de la población

77
Incremento de Sueldos y Cargas Sociales
(2001/2005)
Dif. 104
2001
2005
78
Incremento de Insumos Nacionales (2001/2005)
Dif. 105
2001
2005
79
Incremento de Insumos Importados (2001/2005)
Dif. 220
2001
2005
80
Incremento de Drogas y Reactivos (2001/2005)
Dif. 95
2001
2005
81
Incremento de Diagnóstico p/Imágenes (2001/2005)
Dif. 210
2001
2005
82
Incremento de Material Descartable (2001/2005)
Dif. 95
2001
2005
83
Incremento de Oxigenoterapia (2001/2005)
Dif. 61
2001
2005
84
Incremento de Otros Elementos (2001/2005)
Dif. 40
2001
2005
85
Incremento de Medicamentos (2001/2005)
Dif. 276
2001
2005
( Se refiere al gasto total )
86
MEDICAMENTOS
87
Unidades en mill
Precio Prom. p/unidad
Gasto Total en Medicamentos 2005 (equivale al 27
del Gasto Total en Salud)
Gasto Total 9.312 mill
88
Incremento de Honorarios Médicos (2001/2005)
Dif. 11
2001
2005
89
Y si hablamos de resultados sanitarios.

• TMI
• TMM
• EV
• Los AVPP
• Los AVAD, etc

90
HOY EN DIA SE SABE QUE LA VARIABLE QUE MEJOR SE
CORRELACIONA CON LA SITUACIÓN DE SALUD DE LA
POBLACIÓN, ES EL NIVEL DE INGRESOS Y
SU DISTRIBUCIÓN EN LA MISMA.
91
EN ESTE MARCO LOS SISTEMAS DE SALUD TIENEN UN
IMPORTANTE PAPEL QUE CUMPLIR, MEJORANDO SU
CAPACIDAD DE RESPUESTA,.. PERO ELLO REQUIERE UN
ARDUO TRABAJO PARA CORREGIR LAS DISTORSIONES.
92
Algunas propuestas

• Tender a la corrección de la fragmentación
• Corregir las distorsiones en el financiamiento
• Mejorar la gestión
• Ofertar un piso básico universal de prestaciones
  con posibilidades de adecuación
• Mejorar la capacidad de respuesta y la calidad de
  los servicios prestadores de salud
• Mejorar las condiciones de acceso
• Posibilitar una mejora en la equidad en los
  resultados
• Los Seguros Públicos de Salud son una
  alternativa?

93
COMO DIJO EL GRAN FILÓSOFO..
Que país generoso que tenemos !!!
94
Muchas gracias !!!
Dr. Eduardo Filgueira Lima