Izin Praktek Bersama Dokter Umum

1

IZIN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI

 
Dasar Hukum

1. UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran
2. Permenkes No. 512/Menkes/Per/IV/007 Tentang Izin
   Praktek dan Pelaksanaan Izin Praktek
3. Permenkes No. 1419/Menkes/Per/X/2005 Tentang
   Penyelenggaraan Praktek Dokter dan Dokter Gigi
4. Peraturan KKI No. 1 Tahun 2005 Tentang Registrasi
   Dokter

kppt
muba

One Stop Service
2

Persyaratan dan Waktu

Persyaratan

1. Fotocopy surat tanda regestrasi dokter yg
   diterbitkan dan dilegalisir oleh KKI (Konsil
   Kedokteran Indonesia yg masih berlaku.
2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau
   surat keterangan dari sarana pelayanan sebagai
   tempat praktek.
4. Surat Izin dari pimpinan instansi/sarana
   pelayanan kesehatan dimana dokter maksud berkerja
   (PNS).
5. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IDI)
6. Pas photo 4x6 2 lembar dan 3x4 3 lembar

Waktu

• Jangka Waktu Izin 5 Tahun (Kempenkes No.512
  Tahun 2007 Bab II Izin Praktek Psl. 5 ayat 2)
• Standar Waktu 5 hari kerja

kppt
One Stop Service
muba

3
Prosedur/Mekanisme Pelayanan

    RENCANA MUTU RENCANA MUTU RENCANA MUTU PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI Dibuat oleh Dibuat oleh Paraf Paraf
    RENCANA MUTU RENCANA MUTU RENCANA MUTU PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI Staf Staf    
    RENCANA MUTU RENCANA MUTU RENCANA MUTU PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI Elmareti Elmareti    
    RENCANA MUTU RENCANA MUTU RENCANA MUTU PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI PROSES PELAYANAN PERIZINAN PRAKTEK BERSAMA DOKTER UMUM/GIGI Diperiksa oleh Diperiksa oleh    
    RM - KPPT - 19 RM - KPPT - 19 RM - KPPT - 19 KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Kasi Kasi    
    RM - KPPT - 19 RM - KPPT - 19 RM - KPPT - 19 KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Nawawi Nawawi    
    RM - KPPT - 19 RM - KPPT - 19 RM - KPPT - 19 KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Disetujui oleh Disetujui oleh    
    RM - KPPT - 19 RM - KPPT - 19 RM - KPPT - 19 KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Kepala Kantor Kepala Kantor    
    RM - KPPT - 19 RM - KPPT - 19 RM - KPPT - 19 KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Drs. AGUS SUSILO Drs. AGUS SUSILO    
Input Proses Permohonan Izin Permohonan Izin     Indikator Kinerja Mutu Indikator Kinerja Mutu Pemilik Proses Pemilik Proses             Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu
Output Proses Piagam / Surat Keputusan Kepala Kantor Piagam / Surat Keputusan Kepala Kantor Piagam / Surat Keputusan Kepala Kantor   Keakuratan Kecepatan Keakuratan Kecepatan Halaman Halaman             1 dari halaman 1 1 dari halaman 1    
Pelanggan Masyarakat Umum / Instansi dalam Kab. Muba Masyarakat Umum / Instansi dalam Kab. Muba Masyarakat Umum / Instansi dalam Kab. Muba   Keakuratan Kecepatan Keakuratan Kecepatan Tanggal Terbit Tanggal Terbit             25 Januari 2010 25 Januari 2010    
BAGAN ALIR BAGAN ALIR BAGAN ALIR BAGAN ALIR BAGAN ALIR BAGAN ALIR NAMA PROSES URAIAN KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Indikator Pengukuran Mutu Indikator Pengukuran Mutu Indikator Pengukuran Mutu Pelaksanaan / Pengecekan Pelaksanaan / Pengecekan Pelaksanaan / Pengecekan TINDAKAN PENANGGU-LANGAN REKAMAN / RECORD REFERENSI/ ACUAN KET
PEMOHON PETUGAS LOKET KASI BIDANG TIM TEKNIS KASUBBAG TU KEPALA KANTOR NAMA PROSES URAIAN KEGIATAN URAIAN KEGIATAN Standar Mutu Tolok Ukur Metode Pengukuran Alat/Peralatan ( What) Frekuensi (When) Penanggung Jawab (Who) TINDAKAN PENANGGU-LANGAN REKAMAN / RECORD REFERENSI/ ACUAN KET
    1 Pemohon mengajukan berkas permohonan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan Sesuai ketentuan Lengkap - ATK Setiap pengajuan Pemohon - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    1 Pemohon mengajukan berkas permohonan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan Sesuai ketentuan Lengkap - ATK Setiap pengajuan Pemohon - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    1 Pemohon mengajukan berkas permohonan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan Sesuai ketentuan Lengkap - ATK Setiap pengajuan Pemohon - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    2 Petugas pelayanan menerima berkas meneliti kelengkapan kemudian mengagendakannya bila lengkap dan meneruskan ke Kasi Bidang Sesuai persyaratan Lengkap Visual ATK Setelah menerima berkas Petugas Pelayanan - Buku agenda Perbup No. 5 Th. 2009  
    2 Petugas pelayanan menerima berkas meneliti kelengkapan kemudian mengagendakannya bila lengkap dan meneruskan ke Kasi Bidang Sesuai persyaratan Lengkap Visual ATK Setelah menerima berkas Petugas Pelayanan - Buku agenda Perbup No. 5 Th. 2009  
    2 Petugas pelayanan menerima berkas meneliti kelengkapan kemudian mengagendakannya bila lengkap dan meneruskan ke Kasi Bidang Sesuai persyaratan Lengkap Visual ATK Setelah menerima berkas Petugas Pelayanan - Buku agenda Perbup No. 5 Th. 2009  
    2 Petugas pelayanan menerima berkas meneliti kelengkapan kemudian mengagendakannya bila lengkap dan meneruskan ke Kasi Bidang Sesuai persyaratan Lengkap Visual ATK Setelah menerima berkas Petugas Pelayanan - Buku agenda Perbup No. 5 Th. 2009  
T Y   3 Kasi Melaksanakan koordinasi dengan tim teknis, membentuk tim teknis untuk melaksanakan pengecekan lapangan. sesuai berkas Sesuai Visual ATK Setelah diteliti Kasi - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    3 Kasi Melaksanakan koordinasi dengan tim teknis, membentuk tim teknis untuk melaksanakan pengecekan lapangan. sesuai berkas Sesuai Visual ATK Setelah diteliti Kasi - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    3 Kasi Melaksanakan koordinasi dengan tim teknis, membentuk tim teknis untuk melaksanakan pengecekan lapangan. sesuai berkas Sesuai Visual ATK Setelah diteliti Kasi - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
  PROSES 4 Tim Teknis Mengecek/meme-riksa ke Lapangan sesuai ketentuan kemudian membuat berita acara dan rekomendasi. Sesuai fakta Benar Visual ATK setelah pengecekan Tim Tehnis - Formulir BAP/rekomendasi Perbup No. 5 Th. 2009  
  PERMOHONAN 4 Tim Teknis Mengecek/meme-riksa ke Lapangan sesuai ketentuan kemudian membuat berita acara dan rekomendasi. Sesuai fakta Benar Visual ATK setelah pengecekan Tim Tehnis - Formulir BAP/rekomendasi Perbup No. 5 Th. 2009  
  IZIN 4 Tim Teknis Mengecek/meme-riksa ke Lapangan sesuai ketentuan kemudian membuat berita acara dan rekomendasi. Sesuai fakta Benar Visual ATK setelah pengecekan Tim Tehnis - Formulir BAP/rekomendasi Perbup No. 5 Th. 2009  
    5 Kepala Kantor Meneliti, memeriksa dan mendisposisi untuk proses selanjutnya. Sesuai persyaratan Lengkap Visual ATK setelah berkas lengkap Kepala Kantor - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    5 Kepala Kantor Meneliti, memeriksa dan mendisposisi untuk proses selanjutnya. Sesuai persyaratan Lengkap Visual ATK setelah berkas lengkap Kepala Kantor - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    5 Kepala Kantor Meneliti, memeriksa dan mendisposisi untuk proses selanjutnya. Sesuai persyaratan Lengkap Visual ATK setelah berkas lengkap Kepala Kantor - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    6 Kasi Menindak lanjuti disposisi Kepala Kantor, kemudian dilanjutkan ke pembuatan SK dan Surat Izin Praktek Sesuai prosedur Lengkap Visual ATK setelah berkas lengkap Kasi - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    6 Kasi Menindak lanjuti disposisi Kepala Kantor, kemudian dilanjutkan ke pembuatan SK dan Surat Izin Praktek Sesuai prosedur Lengkap Visual ATK setelah berkas lengkap Kasi - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    6 Kasi Menindak lanjuti disposisi Kepala Kantor, kemudian dilanjutkan ke pembuatan SK dan Surat Izin Praktek Sesuai prosedur Lengkap Visual ATK setelah berkas lengkap Kasi - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    7 Kepala Kantor menandatangani Surat Keputusan dan Surat Izin Praktek Sesuai prosedur persyaratan Lengkap Visual ATK setelah berkas lengkap Kepala Kantor - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
  DP   7 Kepala Kantor menandatangani Surat Keputusan dan Surat Izin Praktek Sesuai prosedur persyaratan Lengkap Visual ATK setelah berkas lengkap Kepala Kantor - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    7 Kepala Kantor menandatangani Surat Keputusan dan Surat Izin Praktek Sesuai prosedur persyaratan Lengkap Visual ATK setelah berkas lengkap Kepala Kantor - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    8 TU mengagendakan dan melakukan pengarsipan. Sesuai ketentuan Sesuai Visual ATK setelah berkas lengkap Kasubbag TU - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    8 TU mengagendakan dan melakukan pengarsipan. Sesuai ketentuan Sesuai Visual ATK setelah berkas lengkap Kasubbag TU - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    8 TU mengagendakan dan melakukan pengarsipan. Sesuai ketentuan Sesuai Visual ATK setelah berkas lengkap Kasubbag TU - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    9 Kasi membuat surat pemberitahuan kepada pemohon bahwa izin telah selesai. Sesuai prosedur Lengkap Visual ATK Setelah disetujui Kasi - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    9 Kasi membuat surat pemberitahuan kepada pemohon bahwa izin telah selesai. Sesuai prosedur Lengkap Visual ATK Setelah disetujui Kasi - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    9 Kasi membuat surat pemberitahuan kepada pemohon bahwa izin telah selesai. Sesuai prosedur Lengkap Visual ATK Setelah disetujui Kasi - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    10 Menyerahkan SK Izin SIPDU kpd pemohon menerima bukti pembayaran retribusi bila ada Sesuai prosedur Ketentuan Lengkap Visual ATK Setelah disetujui Petugas Pelayanan - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    10 Menyerahkan SK Izin SIPDU kpd pemohon menerima bukti pembayaran retribusi bila ada Sesuai prosedur Ketentuan Lengkap Visual ATK Setelah disetujui Petugas Pelayanan - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    10 Menyerahkan SK Izin SIPDU kpd pemohon menerima bukti pembayaran retribusi bila ada Sesuai prosedur Ketentuan Lengkap Visual ATK Setelah disetujui Petugas Pelayanan - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
    11 Pemohon menerima SK SIPDU Sesuai ketentuan Lengkap - - Setelah disetujui Pemohon - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
              11 Pemohon menerima SK SIPDU Sesuai ketentuan Lengkap - - Setelah disetujui Pemohon - Berkas pemohon Perbup No. 5 Th. 2009  
Mulai
2. Menerima meneliti berkas
1. Pemohon mengaju- kan berkas
3. Koordinasi membentuk tim teknis
4. Pengecekan Lap. reko- mendasi
Lengkap
5. Meneliti disposisi
6. Tindak lanjut disposisi
7. Menanda tangani SK SIPDU

Proses
8. Mengagen- dakan Arsip
9.Memberitahu kan kepada pemohon
10. Menyerah- kan SK dan SIPDU
11. Menerima SK Surat Izin (SIPDU)
Selesai
kppt
One Stop Service
muba