Place de l

1
Place de l endoscopie dans le traitement de la
lithiase du cholédoque
2
LITHIASE VBP TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
1- ABORD DE LA VBP SPHINCTEROTOMIE DILATATION
SPHINCTER 2- EXTRACTION CALCUL PANIER,
BALLON LITHOTRITIE mécanique, ondes de
choc 3- INDICATIONS
3
(No Transcript)
4
SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPQIUE
1- VACUITE VBP 90-98 2- MORBIDITE 8,3
(consensus 00) 9,8 (Freeman 96 -2347pts) 3-
MORTALITE
immediate 30 jours 0,4-1,2
1- 4,4
5
MORBIDITE Facteurs de risque
1- EXPERIENCE OPERATEURS (Freeman 96,
Loperfido 98) Experts 2-7, Non
experts 8-11 2- DIVERTICULE DUOD, BILLROTH
II Effet controversé Oui pour les  non
experts  Non pour les  experts 
6
3 - PRECOUPE Effets controversés
infundibulotomie
papillotomie
9 études pas deffet, mais - études par des
experts - études rétrospectives 
A éviter par les non-experts Papillotomie
morbidité supérieure (Mavrogiannis GIE 99)
7
(No Transcript)
8
4 DIAMETRE VBP Effet controversé 5
ETIOLOGIE de lOBSTRUCTION BIL. Morbidité
lithiase ltlt sclérose papillaire
(Ratio 5 8) Freeman morbid. 19 si sclérose
papillaire
9
MORBIDITE LONG TERME (7-15 ans) 17 séries
1- SYMPTOMES 4 - 24 2- RECIDIVE
LITHIASE 1 - 9 3- STENOSE 0,5 - 4 -
SE insuffisante - Reflux - Sclérose
lt0,1
10
DILATATION SPHINCTER vs SPHINCTEROTOMIE
14 études randomisées comparatives 11 études
résultats identiques Seult 3 études moindre
vacuité VBP et morbidité plus élevée avec
dilatation
11
DILATATION SPHINCTER vs SPHINCTEROTOMIE
Métanalyse Baron 04 Vacuité VBP et morbidité
idem SE plus dhémorragie (plt0.05) Dilatation
plus pancréatite aigue (plt0.05) Cochrane
Weinberg 06 Dilatationvacuité VBP un peu
inférieure RR 0,9 (0,84-0,97) Morbidité même
conclusion Baron
12
TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE INDICATIONS FACTEURS A
ANALYSER
1- ATCD CHOLECYSTECTOMIE 2- RISQUE
CHIRURGICAL Définitif Transitoire
13
4 SITUATIONS
VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place
1
RISQ CHIRTRANSITOIRE Angiochol sévère Pancréatite
RISQ CHIR DEFINITIF
PAS de RISQUE
3
4
2
14
1
ATCD CHOLECYSTECTOMIE
PROPOSITION Sphinctérotomie endoscopique Patie
nts jeunes morbidité tardive ?
Si dg douteux ou pt jeune ou VBP
fine, réalisation avant SE, de - Echo-endo
(Polkowski 07, .) - bili-IRM
15
ECHOENDOSCOPIE
16
4 SITUATIONS
VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place
1
RISQ CHIRTRANSITOIRE Angiochol sévère Pancréatite
RISQ CHIR DEFINITIF
PAS de RISQUE
3
4
2
17
VESICULE EN PLACE RISQUE CHIR TRANSITOIRE
2
PANCREATITE AIGUE Neoptolemos 88, Fan 93
Nowak 95 baisse significative de morbidité et
mortalité Fölsch 97 augment non signif de
morbidité et mortalité Oria 2007 aucun effet en
labsence obstruction biliaire
PROPOSITION SE si obstruction biliaire
Elts en faveur SE lt24h, sévérité ROLE de SE
Eviter chir en phase précoce
18
VESICULE EN PLACE RISQUE CHIR TRANSITOIRE
2
ANGIOCHOLITE SEVERE Lai 92 Morbidité SE 34
vs chir 66 Mortalité SE 10 vs chir
32
PROPOSITION 1. SE puis cholécyst. différée 2.
Eventuellement, stent ou drain nasobil sans SE
(Lee 02) puis cholécystectomie
19
VESICULE EN PLACE RISQUE CHIR DEFINITIF
3
PROPOSITION SE seule (pas de cholécystectomie)
Problème 1. Cholécystectomie secondaire 12-37
(Boerma) (pour cholecystite ds 50 des cas) 2.
4 études random. SE seule vs chir (Hammarström
95, Targarona 96, Suc 98, Lau 2006) Morbidité
SE seule gt chir
20
VESICULE EN PLACE RISQUE CHIR DEFINITIF
3
Facteurs de risque discutés pour cholécystite
secondaire - calculs vésiculaires - reflux post
SE - contexte de pancréatite aiguë
DEFINITION du RISQUE gastro chir anesth La
place de la SE seule est finalement rare
21
4 SITUATIONS
VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place
1
RISQ CHIRTRANSITOIRE Angiochol sévère Pancréatite
RISQ CHIR DEFINITIF
PAS de RISQUE
3
4
2
22
4 SITUATIONS
VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place
1
RISQ CHIRTRANSITOIRE Angiochol sévère Pancréatite
RISQ CHIR DEFINITIF
PAS de RISQUE
3
4
2
23
VESICULE EN PLACE ABSENCE DE RISQUE CHIR
4
Cholécystectomie Tt lith VBP
Proposition 1 SE J1 puis cholécystectomie J2
Proposition 2 Chirurgie seule, SE si échec chir
Proposition 3 SE et chir en 1 temps (Morino 06)
24
VESICULE EN PLACE ABSENCE DE RISQUE CHIR
4
13 études randomisées SE chir vs tout chir dt
7 avec laparoscopie, 1408 patients Jiong Lu WJG
2012
Vacuité VBP et morbidité idem Elts en faveur
de chir seule durée hosp SE chir gt chir
seule
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VESICULE EN PLACE ABSENCE DE RISQUE CHIR
4
ELEMENTS pour CHOISIR SE chir ou chir
1 - Age patient non 2 - Diamètre VBP non 3 -
Expérience respective des opérateurs
chir ou endo
26
VESICULE EN PLACE ABSENCE DE RISQUE CHIR
4
Si la priorité est donnée à chir seule,
1 - Améliorer le dg de lithiase VBP EE et/ou
bili-IRM pré-op 2 - Sélectionner la meilleure
méthode pour suppléer la chir conversion ou
SE postop 3 - Aider la SE post-op cathéter
pour introduire fil-guide cathéter transoddien
(Pedinelli)
27
Le problème des calculs larges.
28
NOUVEAUTES Calculs larges Dilatation du
sphincter et du bas cholédoque après SE Minami
07, Maydeo 07 Misra 08, Itoi 09 Bang 06, Kochhar
09 95-98 succès
29
(No Transcript)
30
DILATATION du SPHINCTER UEGW 2012

• 3 posters et une communication orale
• Yamada A 33 OP 182
• Rosa A141 P 0177
• Donatelli A242 P0653
• Kwon A242 P 0653
• Pancréatite aiguë 0,8

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CALCULS LARGES LITHOTRITIE INTRACORPORELLE
Electrohydraulique ou laser Contrôle
fluoroscopique ou endoscopique Per orale ou
percutanée
32
CALCULS LARGES LITHOTRITIE INTRACORPORELLE NOUVEAU
TES Lithotritie avec babyendoscope à usage
unique  Spyglass  Boston Scientific Succès
60/65 pts (92) GIE 2010 (HEH)
33
Le spyscope
fibre optique
34
CALCULS LARGES LITHOTRITIE INTRACORPORELLE NOUVEAU
TES

• Limites
• - 2 endoscopistes entrainés
• - baby-scope fragile et cher
• - impossibilité en cas de sténose serrée -
  dilatation
• - risque de lésions de la VB (sonde de
  lithotritie)

35
 La lithotritie extracorporelle
Lithotriteur électromagnétique Dornier Compact
Delta repérage radiologique et
échographique calculs biliaires
radio-transparents, repérage -pose dun drain
naso-biliaire
36
Il fait bon à la montagne !
37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
4 SITUATIONS
VESICULE CHOLECYSTECTOMIE en place
1
RISQ CHIRTRANSITOIRE Angiochol sévère Pancréatite
RISQ CHIR DEFINITIF
PAS de RISQUE
3
4
2
41
THE PROBLEM of INTRAHEPATIC LITHIASIS
42
DEVELOPMENT OF CHOLANGIOCARCINOMA
STONE - CONTAINING BILE DUCT HYPERPLASIA
DYSPLASIA ADENOCA IN SITU PARIETAL
INV INTRADUCT SPREADING
FOLLOW-UP of pts with HEPATOLITHIASIS
FU duration Total Car CHEN 9
years 1105 5 Cancer 1993 SHEEN-CHEN 7
years 101 5 J Surg Oncol 2001 CHIJIIWA
8 years 109 7.3 Arch Surg 2003
43
PRE-THERAPEUTIC EVALUATION 5 ELEMENTS
1 - STONE NUMBER 2 - EXISTENCE and EXTENSION of
the BILE DUCT LESIONS (segment, lobe, diffuse
?) CHOLANGIOGRAPHY (retrogr, percut, perop) 3
- AGE, HEALTH STATUS (LIVER TRANSPLANTATION ?
hepatic surgery ?) 4 - ASSOCIATED LESIONS
choledocol cyst, portal lesions, ... CT, US
Doppler, angiography 5 - HEPATIC LESION
LOCALIZED ATROPHY, cirrhosis LIVER BIOPSY
44
LIMITED LITHIASIS, ABSENCE OF BILE DUCT LESIONS
(uncommon) Retrograde approach extracorporeal
lithotripsy
NUMEROUS STONES or BILE DUCT LESIONS, ... HIGH
SURGICAL RISK Percutaneous approach or
hepaticocutaneous jejunostomy LOW SURGICAL RISK
DIFFUSE BILE DUCT LESIONS, ADVANCED
CIRRHOSIS Percutaneous approach, then
liver transplantation LOCALIZED BILE DUCT
LESIONS, NO or LIMITED CIRR. Hepatic surgery
resection gt hepaticojejunostomy
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INTRA PERCUT APPROACH
First case external sheath
46
INTRA PERCUT APPROACH
Routine NO more external sheath
47
INTRA PERCUT APPROACH
Routine No more external sheath
48
INTRA PERCUT APPROACH
Routine no more external sheath