Catcholamines dans le choc septique

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Catécholamines dans le choc septique

• Marc Leone
• Département d Anesthésie et de Réanimation
• Centre Hospitalier et Universitaire Nord,
  Marseille
• www.reanord.org

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Choc septique Médiateurs
3
(No Transcript)
4
Défaillance vasculaire
5
Vasorelaxation Voie du NO
6
Vasorelaxation Voie du NO
Récepteurs
Cellule endothéliale
acetylcholine
bradykinine
NO synthase (inactive)
substance P
Ca2
arginine
CaM
Ca2-CaM
Lumière vasculaire
NO synthase (active)
Citrulline NO
Soluble guanylyl cyclase (basal)
GTP
Soluble guanylyl cyclase (activé)
cGMP PPi
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Vasorelaxation Voie du NO
8
Effet vasculaire Relaxation
cytoplasme
Landry et Oliver, N Engl J Med 2001
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Effet vasculaire Contraction
10
Noradrénaline / NO
contrôle
Noradrénaline
Leone et Boyle, Crit Care Med, In Press
11
Noradrénaline / NO
contrôle
NO
Noradrénaline
Leone et Boyle, Crit Care Med, In Press
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Défaillance cardiaque
13
Défaillance cardiaque
14
Défaillance cardiaque
15
Défaillance cardiaque
16
Défaillance cardiaque
Kumar et al, J Exp Med 1996
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Défaillance cardiaque

• Dépression précoce
• Mécanisme NO-dépendant mais ?-adrénergique
  indépendant
• Mécanisme NO-indépendant défection de la
  transduction du signal ?-adrénergique
• Dépression tardive
• Mécanisme iNOS-dépendant avec défection de la
  transduction du signal ?-adrénergique

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Choc septique et catécholamines

• Nécessité de lutter contre la défaillance
  vasculaire v asoconstriction induite par des
  catécholamines  pressives 
• Nécessité de lutter contre la défaillance
  cardiaque utilisation de catécholamines
  inotropes

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Action des catécholamines au niveau des récepteurs
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Effet des catécholamines
21
Effet des catécholamines
22
Récepteur ?1 contraction
PIP2
IP3
?1
PL-C

Gq
GTP
GDP
PLC phospholipase C PIP2 phosphatidylinositol
biphosphate IP3 inositol triphosphate
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Récepteur ?1 contraction
Calcium store

PIP2
IP3
Ca2
Ca2
?1

PLC


MLCK
Contraction
Gq
GTP
GDP
PLC phospholipase C PIP2 phosphatidylinositol
biphosphate IP3 inositol triphosphate
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Récepteur ?2 inhibition AMPc

MLCK
Contraction
inhibition
AMPc
ATP
AC
AMPc adenosine monophosphate cyclic
AC adenylyl cyclase
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Récepteur ?2 inhibition AMPc

MLCK
Contraction
inhibition
AMPc
ATP
GDP
GTP
?2
Gi
AC
Gi inhibitory G protein GTP guanosine
triphosphate
inhibition
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Récepteur ?
Calcium store

PIP2
IP3
Ca2
Ca2
?1

PL-C


MLCK
Contraction
Gq
GTP
inhibition
AMPc
GDP
ATP
GDP
GTP
?2
Gi
AC
inhibition
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Récepteur ? et NO
Calcium store

PIP2
IP3
Ca2
Ca2
?1

PL-C

-

MLCK
Contraction
Gq
-
GTP
inhibition
cGMP
NO
GC
AMPc
GDP
ATP
GDP
GTP
GTP
?2
Gi
AC
inhibition
28
Récepteur ?

MLCK
Contraction
inhibition
AMPc
ATP
GDP
GTP
?2
Gs
AC
Activation
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Effets régionaux principaux
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Effet rénal Dopamine

• Patient en SIRS
• Dysfonction rénale
• 2 µg/kg/min

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Effet rénal Dopamine
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Effet rénal Noradrénaline
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Effet rénal Noradrénaline

• Noradrénaline effet positif
• sur la fonction rénale

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Effet rénal Noradrénaline

• Noradrénaline effet positif sur la fonction
  rénale

Avant Noradrénaline
Avant Noradrénaline
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Effet splanchnique
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Effet splanchnique
Dopa remplacée Norad gt Adré (PAM cste)
PAM gt 65 mmHg Modérée
Dopa remplacée Adré gt Norad (PAM cste)
Dopamine 20 µg/kg/min
Dopa remplacée Norad gt Adré (PAM gt 65 mmHg)
PAM lt 65 mmHg
Dopa remplacée Adré gt Norad (PAM gt 65 mmHg)
PAM lt 65 mmHg Sévère
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Effet splanchnique
Gradient SvO2 / ShO2
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Effet splanchnique
Epinephrine impairs splanchnic perfusion in
septic shock. Meier-Hellmann et al, Crit Care
Med 1997
Neviere et al, Am J Resp Crit Care Med 1996
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Effet splanchnique Association
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Effet splanchnique Association
Adrénaline, noradrénaline, ou noradrénaline
dobutamine ?
Duranteau et al, Crit Care Med 1999
41
Effet splanchnique Association
noradrénaline dobutamine
Duranteau et al, Crit Care Med 1999
42
Effet splanchnique Association
43
Effet splanchnique Association
Effet en relation avec augmentation du débit
cardiaque
44
Effet splanchnique Association
45
Effet splanchnique Association
46
Effet splanchnique Association
47
Effet splanchnique Association
Résultats divergents différence dans les doses
des catécholamines
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Circulations régionales

• Pas deffet dopaminergique spécifique sur le rein
• Effet favorable de la noradrénaline chez le
  patient septique
• Circulation splanchnique déclencheur du choc
  septique ?
• Conflits sur les effets des catécholamines

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Objectifs hémodynamiques ?
50
Objectifs hémodynamiques ?

• Pression artérielle moyenne
• Débit cardiaque

51
Quelle pression artérielle ?
65 vs 85 mmHg
Crit Care Med 2005
52
Quelle pression artérielle ?
Bourgoin et al, Crit Care Med 2005
53
Quelle pression artérielle ?
Bourgoin et al, Crit Care Med 2005
54
Quelle pression artérielle ?
Bourgoin et al, Crit Care Med 2005
55
Quelle pression artérielle ?
Bourgoin et al, Crit Care Med 2005
56
Quel débit cardiaque ?
Rivers et al, N Engl J Med 2001
57
Quel débit cardiaque ?
Rivers et al, N Engl J Med 2001
58
Quel débit cardiaque ?
15
Rivers et al, N Engl J Med 2001
59
En pratique

• PAM gt 65 mmHg
• Noradrénaline, Dopamine ou Adrénaline
• Saturation veineuse gt 70
• Dobutamine, Dopamine ou Adrénaline

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Première ligne Enquête
61
Première ligne Succès
Dopamine (2,5 à 25 µg/kg/min)
Noradrénaline (0,5 à 5 µg/kg/min)

• SVRi gt 1100 d.s/cm-5.m² ou PAM gt 80 mmHg
• IC gt 4 L/m/m²
• DO2 gt 550 mL/min/m²

31
93
Succès
Martin et al, Chest 1993
62
Première ligne Cohortes
63
Première ligne Randomisation
64
Association Randomisation
Noradrénaline Dobutamine ou Adrénaline
65
Association Randomisation
Noradrénaline Dobutamine ou Adrénaline
CATS
66
Association Randomisation
Noradrénaline Dobutamine ou Adrénaline
CATS
CATS
Noradrénaline Dobutamine Versus Adrénaline
67
Association Randomisation
Noradrénaline Dobutamine ou Adrénaline
CATS
Noradrénaline Dobutamine Versus Adrénaline
Mortalité P gt 0.05
68
Association Alternative
69
Association Alternative
Objectif augmenter la saturation veineuse gt 70
70
Association Alternative
Modèle de chiens avec cardiomyopathie
dilatée Objectifs déterminer les effets des
différentes catécholamines Index d efficacité
contractile en fonction de chaque agoniste
71
Association Alternative
Modèle de chiens avec cardiomyopathie
dilatée Objectifs déterminer les effets des
différentes catécholamines Index d efficacité
contractile en fonction de chaque agoniste
72
Association Alternative
Nikolaidis, Cardiovasc Research 2002
73
Association Alternative
Nikolaidis, Cardiovasc Research 2002
74
Association Alternative
Nikolaidis, Cardiovasc Research 2002
75
Association Alternative

• ß1/ß2 stimulation with isoproterenol
• Preserved O2 utilization and (a-v)O2 extraction
• Maximal effect in the presence of metoprolol,
  signifying a ß2 receptor-specific effect

Nikolaidis, Cardiovasc Research 2002
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Association Alternative

• Intérêt de lisoprenaline dans la défaillance
  cardiaque du choc septique ?
• Autres alternatives Metaraminol versus
  noradrénaline ?

77
En pratique SSC

• Maintain mean arterial pressure gt65 mm Hg
• Norepinephrine or dopamine vasopressors of
  choice
• Norepinephrine dobutamine (cardiac output is
  being measured)

Beale et al, Crit Care Med 2004
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En pratique SSC

• Epinephrine, phenylephrine not recommended as
  first-line agents
• Low-dose dopamine not recommended for renal
  protection
• Dobutamine recommended to increase cardiac
  output (not above physiologic level)

Beale et al, Crit Care Med 2004
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Conclusion

• PAM cible 65 mmHg
• Défaillance cardiaque 15 des patients
• Première ligne
• Noradrénaline ou dopamine
• Seconde ligne
• Adrénaline ou NoradrénalineDobutamine