Title: TERAPIA CON MEDICAMENTOS EN EL PACIENTE ANCIANO
1- TERAPIA CON MEDICAMENTOS EN EL PACIENTE ANCIANO
Prof. QF. Alejandro Martínez C Pontificia
Universidad Católica de Chile
2Alteraciones relacionadas con la edad en la
farmacocinética de medicamentos
- Los pacientes sobre 65 años reciben excesivas
cantidades de medicamentos de venta directa y
prescritos - Muchos componentes de la función GI son alteradas
en el proceso de envejecimiento - Se conoce poco aún acerca de los cambios
específicos relacionados con la edad en la
absorción de medicamentos
3Antecedentes Generales
- En USA los pacientes de la tercera edad
representan el 14 de la población y consumen el
40 de los medicamentos dispensados en Farmacias - Muchos problemas de visión y audición de estos
pacientes, sumados a problemas cognitivos, son
frecuentemente la causa del no cumplimiento de
sus terapias
4Alteraciones relacionadas con la edad en la
farmacocinética de medicamentos
- Los cambios sobre la función hepática y renal
relacionados con la edad, pueden alterarse con
las dosis comúnmente utilizadas en el anciano - La distribución de medicamentos en pacientes
ancianos puede alterarse como resultado de un
cambio en la masa muscular, unión a proteínas y
metabolismo de los medicamentos
5Alteraciones relacionadas con la edad en la
farmacocinética de medicamentos
- La función renal en pacientes ancianos disminuye
con la edad ,requiriendo muchos de ellos un
ajuste de dosis de los medicamentos filtrados a
nivel renal
6Factores a considerar
- Aumento de las expectativa de vida
- Cantidad desproporcionada de medicamentos que
recibe el paciente de la tercera edad - Un paciente sobre 65 años recibe una o dos
prescripciones de medicamentos por visita a la
consulta de un médico - El paciente anciano ambulatorio es mantenido con
4 a 6 medicamentos en su domicilio - Alta susceptibilidad y sensibilidad a los
efectos de reacciones adversas y a interacciones
de medicamentos
7Cambio en la situación demográfica Chile
8Programa de Medicamentos de pacientes gt de 65 años
- Medicamento para controlar hipertensión (2 al
día) - Medicamento para controlar el colesterol
- Vitaminas y minerales
- Ansiolítico
- Aumento de la irrigación cerebral
- Hipnótico y sedante
- Antiagregante plaquetario
- Control de la próstata
- Control de la gota
9Factores a considerar
- A pesar del continuo debate si la edad biológica
es más importante que la cronológica los
investigadores han reconocido que la
farmacodinamia en personas sobre 65 años esta
alterada y que ellos pueden responder de una
forma diferente a como lo hacen los pacientes más
jóvenes
10CASO 1
- La Sra. Gonzalez tiene 82 años , es cliente
frecuente de su farmacia y ha estado tomando
clorazepato y otros medicamentos por muchos años
. - Ella padece de aclorhidria por 10 años .
Recientemente su condición ha empeorado - La Sra. Gonzalez dice que el Clorazepato ya no
logra hacerla dormir
11CASO 1
- Ella le consulta si este cambio está relacionado
con su edad - Ella también desea saber si el empeoramiento de
la aclorhidria ha contribuido a este efecto - Los pacientes de edad pueden llegar a hacerse
tolerante a los efectos sedantes de medicamentos
tales como el Clorazepato
12CASO 1
- Debido a que la Sra. Gonzalez es aclorhídrica y
de la tercera edad una hipótesis pudiera ser que
la absorción de clorazepato está disminuida
13CASO 1
- El Clorazepato es una prodroga , requiriendo de
una hidrólisis ácida para convertirse en la
molécula activa el N-desmetildiazepam - A causa de su prolongada y/o disminuida absorción
, el efecto terapéutico del Clorazepato puede ser
el mismo a traves del curso del día , sin embargo
el peak de absorción en la noche puede estar
disminuido no alcanzando los niveles plasmáticos
requeridos para producir hipnosis
14ABSORCION DE MEDICAMENTOS
- Factores más comunes que se alteran con el
proceso de envejecimiento
15Factores que afectan la absorción de Medicamentos
que pueden cambiar con la edad
- Ph gástrico
- Tiempo de vaciamiento gástrico
- Motilidad Intestinal
- Secreción de fluidos gastrointestinales
- Flujo sanguíneo gastrointestinal
- Permeabilidad gastrointestinal
- Enfermedades gastrointestinales o sistémicas
- Terapia concomitante con medicamentos
16pH gástrico
- La aclorhidria es un signo prevalente en el
anciano - Debido a que la absorción de la mayoría de los
medicamentos se basa en la ionización y
solubilidad lipídica , se estima que alteraciones
en el ph gástrico produce una alteración en el
grado de ionización del medicamento
17pH gástrico
- La absorción de medicamentos que son ácidos o
bases débiles será afectado si el pH gástrico se
incrementa sustancialmente con la edad - La absorción de bases débiles se incrementará y
la absorción de ácidos débiles se reducirá
18pH gástrico
- Cambios profundos en el pH gástrico podrían
influenciar el vaciamiento gástrico - Por este efecto medicamentos tales como L-Dopa ,
pueden permanecer en el tracto GI. Por periodos
prolongados , aumentando un contacto indeseable
con enzimas intestinales destructivas tales como
la decarboxilasa
19pH gástrico
- La alteración del pH puede afectar la estabilidad
y activación de medicamentos y prodrogas tales
como derivados sintéticos de la penicilina
20Flujo Sanguíneo
- Los cambios asociados al flujo sanguíneo en
personas de edad podría afectar la absorción de
medicamentos - El tracto GI recibe aproximadamente el 28 del
rendimiento cardiaco total - Después de los 30 años el rendimiento cardiaco
comienza a disminuir a razón del 1 anual - Así puede preverse una disminución de un 35 del
rendimiento cardiaco en una persona de 65 años
lo que influirá en un menor flujo sanguíneo GI
21Flujo Sanguíneo
- Afortunadamente el cambio anterior es lento y
progresivo - Por lo tanto si es necesario un ajuste de dosis
este debe ser realizado gradualmente - Una disminución de la absorción de digoxina,
quinidina, procainamida y otros medicamentos,
secundario a una falla cardiaca congestiva es una
analogía de la influencia de la reducción del
flujo sanguíneo gastrointestinal en la velocidad
y extensión de la absorción de medicamentos
22Permeabilidad
- Poco se sabe de las alteraciones asociadas a la
edad sobre la permeabilidad de las membranas
GI, motilidad y secreciones
23Caso 2
- El Sr. Fuentes un hombre de 79 años cliente
frecuente de su farmacia toma diazepam 5 mg ,
tres veces al día y flurazepam 15 mg al acostarse
para dormir - El ha estado tomando un vaso de whisky o dos
(aunque probablemente sean más), temprano al
atardecer y ahora se queja de estar muy cansado y
con sueño durante el día
24Caso 2
- Está bien establecido que las benzodiazepinas y
el alcohol , constituyen una combinación
peligrosa para cualquier tipo de paciente - Existe una reducción en el volumen de
distribución del etanol relacionado con la edad,
produciendo niveles de etanol más altos , una
extensión de la vida media y una reducción del
clearence de benzodiazepinas en pacientes de edad
- Estos cambios farmacocinéticos pueden
colectivamente , contribuir al problema del Sr.
Fuentes
25Distribución de medicamentos
- Factores que afectan la distribución de
medicamentos relacionados con la edad - Flujo Sanguíneo
- Composición corporal
- pH de los fluidos corporales
- Unión a proteínas del plasma
- Unión a tejidos
26Distribución de medicamentos
- La disminución del rendimiento cardiaco en el
paciente anciano es la causa de la disminución en
la perfusión de muchos tejidos y órganos vitales - Con la edad el porcentaje de grasa se incrementa
de 18 a 36 en los hombres y de un 33 a un 44 en
la mujeres - Mientras que el peso , la altura y el agua
corporal disminuyen
27Distribución de medicamentos
- La masa magra disminuye en el hombre a una
velocidad de 0,5 kg por año después de los 50 y
en la mujer a una velocidad de 0,2 Kg por año
después de los 40 - No existe claridad respecto a que tipo de
medicamentos se van a ver más afectados
28Distribución de medicamentos
- Los medicamentos liposolubles tales como diazepam
se distribuirán más extensamente ,mientras que
drogas tales como el etanol disminuirá su
distribución - Es difícil aspirar a reglas generales para prever
que ocurrirá con los diferentes tipos de
medicamentos
29Distribución de medicamentos
- Para muchos medicamentos ha habido
recomendaciones para cambios en las dosis de
ataque , pero no han sido establecidos cambios
para las dosis de mantención a causa de los
cambios en el volumen de distribución - Los cambios en la dosis de mantención son
usualmente hechos cuando existen cambios
relacionados con la edad sobre parámetros
farmacocinéticos y sensibilidad alterada de
receptores
30UNIÓN A PROTEINAS
- Con la edad las concentraciones de albúmina
sérica disminuyen . Sin embargo la proteína total
sérica permanecen igual debido al incremento de
la fracción globulina
31UNIÓN A PROTEINAS
- Debido a que la albúmina es la proteína que se
une en mayor proporción a los medicamentos , los
cambios relacionados con la edad en la
concentración de albúmina puede alterar la
cantidad de medicamentos libres (no unidos a
proteínas) especialmente aquellos que se unen en
gran proporción a proteínas
32UNIÓN A PROTEINAS
- Estas alteraciones tiene una influencia variable
sobre el volumen de distribución y reducen las
concentraciones séricas en el steady state de
medicamentos que se unen fuertemente a proteínas - Meperidina, Warfarina, Quinidina, Fenitoína y
Tolbutamida son susceptibles de experimentar
cambios relacionados con la edad en la unión a
proteínas
33UNIÓN A PROTEINAS
- Es razonable pensar ,por lo tanto, que aquellos
medicamentos que se unen en forma importante a
proteínas (especialmente albúmina) la reducción
relacionada con la edad en la unión a proteínas
podría dar como resultado un aumento del fármaco
circulante y disponible. Esta situación podría
llevar a un aumento de la actividad farmacológica
del fármaco
34UNIÓN A PROTEINAS
- Las alteraciones que se producen en la unión a
proteínas provocadas por la edad afectan las
interpretaciones de las concentraciones séricas
de medicamentos medidos en los laboratorios que
normalmente dan cuenta del medicamento total (
unido y libre ) más que diferenciar la cantidad
de medicamento libre
35CASO 4
- La Sra. García paciente de 89 años tiene una
hipotensión severa y bradicardia después de un
tratamiento con propranol 10 mg. Para el manejo
del tremor esencial. - Su familia consulta al Farmacéutico si la edad
avanzada del paciente se relaciona con el cuadro
que presenta
36CASO 4
- Algunos investigadores han informado de una
disminución de la sensibilidad al propranolol por
pacientes de edad - Otros datos demuestran que la concentración de
propranolol en el steady state son más altas en
pacientes de edad comparados con las mismas dosis
de medicamentos dados a pacientes más jóvenes
37CASO 4
- Estos altos niveles de propranolol son atribuidos
a una reducción del clearence hepático lo cual
podría explicar la aparente sensibilidad de la
Sra. García al propranolol
38Clearence Hepático y Metabolismo
- La masa celular hepática comienza a disminuir
lentamente después de los 50 años - El flujo Sanguíneo hepático también disminuye
marcadamente , a una velocidad ligeramente mayor
que el rendimiento cardiaco
39Clearence Hepático y Metabolismo
- Pacientes sobre 65 años de edad tienen una
reducción de alrededor del 45 en el flujo
sanguíneo hepático - El clearence hepático depende en forma importante
del flujo sanguíneo hepático y en una proporción
menor de la masa celular hepática la cual provee
de enzimas metabólicas
40Clearence Hepático y Metabolismo
- Adicionalmente debido al efecto del primer paso
el propranolol queda susceptible a una reducción
en su biodisponibilidad - En pacientes de edad el clearence de propranolol
está mucho más disminuido que en pacientes
jóvenes debido a la reducción en el flujo
sanguíneo hepático
41Clearence Hepático y Metabolismo
- Las reducciones asociadas con la edad en la
biotransformación hepática enzimática empeora el
clearence hepático de medicamentos
42Clearence Hepático y Metabolismo
- Las simples reacciones de oxidación tales como la
hidroxilación, n-dealquilación,sulfoxidación y
las reacciones de reducción son afectadas de una
forma más importante que las más complejas
reacciones de biotransformación tales como las
reacciones de conjugación (glucouronización)
43Clearence Hepático y Metabolismo
- La dealquilación e hidroxilación de
benzodiazepinas, quinidina , teofilina,propranolol
y nortriptilina tienen cambios en el clearence
hepático relacionados con la edad - Los cambios relacionados con la edad en el
clearence de Warfarina, lidocaína,isoniazida,prazo
cina y etanol y la glucouronización de
benzodiazepinas (oxazepam,lorazepam, temazepam)
son pequeños o despreciables
44CASO 5
- El Dr. Caceres ha estado usando digoxina para
controlar una enfermedad cardiaca reumática
relacionada con una fibrilación en el Sr.
Ramirez por muchos años . - Durante los pasado 15 años el ha disminuído su
dosis diaria de 0,375 a 0,25 mg.hasta llegar
ahora a 0,125 mg. - El Sr. Ramirez tiene 85 años y sus niveles
séricos de digoxina y creatinina han permanecido
constante a pesar de la reducción de la dosis
.Existe alguna explicación farmacocinética para
este efecto
45Clearence Renal en el Anciano
- La velocidad de filtración glomerular disminuye
con la edad. La masa renal decrece entre un 10 a
20 a los 80 años y existen pocos nefrones
intactos . - La velocidad de filtración glomerular se reduce
en un 35 en el anciano
46Clearence Renal en el Anciano
- Entre los medicamentos que tienen un clearence
total en el cuerpo dependiendo en forma
importante de la filtración glomerular se
incluyen - Digoxina
- Aminoácidos
- Cimetidina
- Litio
- Procainamida
- Clorpropamida
47Clearence Renal en el Anciano
- Es importante individualizar (usualmente reducir)
la dosis de estos agentes en pacientes ancianos - La interpretación de los niveles séricos de
creatinina en pacientes ancianos es importante
para individualizar las dosis de medicamentos
excretados renalmente
48Clearence Renal en el Anciano
- En pacientes jóvenes la creatinina sérica es un
predictor útil de la función glomerular y entrega
un estimado del clearence de creatinina en 24
horas - Con la edad la masa muscular disminuye y la
producción del cuerpo es menor - La reducción en la función renal a causa del
envejecimiento produce una reducción del
clearence de creatinina
49Clearence Renal en el Anciano
- Estas reducciones en el clearence y producción
de creatinina producen valores séricos de
creatinina dentro de lo normal , incluso si la
función renal está disminuída - Midiendo la concentracion de creatinina excretada
en la orina en 24 , constituye una mejor técnica
que medir las concentraciones plasmáticas
50CONCLUSIONES
- Los parámetros farmacocinéticos se encuentran
alterados por el proceso de envejecimiento - Se sabe muy poco acerca de los cambios
relacionados con la edad sobre ls procesos de
absorción - Los cambios relacionados con la edad en la unión
a proteínas
51CONCLUSIONES
- Si es necesario dispensar un medicamento OTC este
no debiera interferir con los medicamentos que el
paciente ya está tomando. Medicamentos tales como
aspirina, antibióticos aminoglicosidos, algunas
benzodiazepinas, digoxina y alcohol deberían ser
usados con mucho cuidado en el anciano
52CONCLUSIONES
- La seguridad y efectividad de la mayoría de los
medicamentos puede ser determinada por su
efectividad clínica y monitoreo de
concentraciones séricas - El clearence hepático y renal de medicamentos
está afectado sustancialmente por el proceso de
envejecimiento
53CONCLUSIONES
- La seguridad y efectividad de la mayoría de los
medicamentos puede ser determinada por su
efectividad clínica y monitoreo de
concentraciones séricas - El clearence hepático y renal de medicamentos
está afectado sustancialmente por el proceso de
envejecimiento
54CONCLUSIONES
- En cada terapia cada medicamento deberá ser
evaluado para determinar si los cambios
relacionados con la edad especialmente aquellos
que tienen alguna acción a nivel hepático o renal
predispondrán al paciente a la toxicidad
55CONCLUSIONES
- Circunstancias especiales deberían alertar al
farmacéutico que el monitoreo del medicamento
debiera ser intensificado , usualmente cuando el
paciente está con medicamentos potentes tales
como warfarina,teofilina y digoxina
56CONCLUSIONES
- Cambios del comportamiento , consideraciones
económicas y problemas familiares y sociales
afectan directamente el cumplimiento o
acatamiento de la terapia y necesitan ser
evaluados rutinariamente para asegurar que el
paciente está recibiendo una terapia óptima