FARMACOLOG

1
FARMACOLOGÍA TERAPÉUTICA DEL DOLOR
2
DROGASANTI INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
3
Paracetamol
4
Es un AINE con pobre o nula actividad
anti-inflamatoria. Su uso principal es como
antipirético (inhibe la ciclo-oxigenasa COX del
sistema nervioso central con mucho mayor eficacia
que la COX periférica). Como analgésico, es un
producto débil, útil en cuadros menores. Ha sido
ubicado en el nivel inicial de analgésicos (para
dolor leve) en la clasificación de la
Organización Mundial de la Salud.
5
Su principal ventaja es... que no es aspirina
6
No por eso está exento de toxicidad recordemos
que su metabolismo es saturable, que no se
recomienda superar los 6 gramos diarios, y que el
alcohol incrementa su efecto hepatotóxico. En
sobredosis, puede causar insuficiencia hepática,
y daño renal severo.
7
Farmacocinética buena absorción digestiva, vida
media breve, atraviesa bien la barrera
hematoencefálica metabolismo microsomal (genera
radicales libres), y además, formación de
metabolitos nefrotóxicos. Excreción como droga
completamente metabolizada.
8
Presentaciones numerosas comprimidos de 500 y
650 mg, jarabe (tiene mal sabor). No hay
disponible una forma inyectable.
9
En combinación con otros fármacos, a dosis fijas
Múltiples combinaciones en el mercado, no todas
con una prolija base racional. Particularmente
criticables son las asociaciones con otros AINE
(mayor riesgo de daño renal, sin una ventaja
terapéutica documentada en ensayos clínicos
controlados). Asociaciones con narcóticos
débiles (ej. codeína), y en preparados de
polifarmacia (desaconsejables) para el
tratamiento de cuadros virales y diversas algias.
10
Ibuprofeno y Naproxeno
11
Se trata de dos productos bien tolerados, y en
general, muy seguros. El ibuprofeno (en
comprimidos de 200 mg) es de venta libre en EEUU.
(En los supermercados norteamericanos, puede
obtenerse un envase de 250 comprimidos x 200 mg
de ibuprofeno genérico, al precio de doce
dólares).Ambos fármacos son útiles en dolores y
cuadros inflamatorios leves a moderados, y en la
dismenorrea. El ibuprofeno exhibe una vida media
corta (aprox 2 horas), en tanto que la del
naproxeno es de doce horas. En general el
ibuprofeno se prescribe en 4 tomas diarias de 400
mg (máximo, 600 mg x 4 veces diarias), en tanto
que el naproxeno suele emplearse en 2-3 tomas de
250 a 500 mg.
12
Los médicos quedaron bajo la impresión que el
naproxeno era particularmente efectivo para
tratar cuadros febriles no-infecciosos (fiebre
tumoral). No habría problema con esta percepción
sesgada (la fiebre tumoral se debe a liberación
de citoquinas, para lo cual en principio
cualquier AINE podría lucir aceptable a priori),
sino con la equivocada conclusión si respondió
con naproxeno, entonces es fiebre tumoral
13
Las dos toxicidades silenciosas de estos
fármacos son gastritis erosiva (con sangrado
digestivo oculto) y elevación asintomática de la
creatinina (probablemente, por vasoconstricción
renal). En ocasiones, se ha comunicado la
aparición de edema (disminución de la excreción
renal de sodio). Recordemos que, como ácidos
orgánicos (como casi todos los AINEs), estos
fármacos interfieren con la excreción renal de
uratos.
14
IbuprofenoComprimidos de 400 mg por l0
unidadesComprimidos de 600 mg por 20
unidades.Suspensión de 400 mg por 90
ml.Inyectable ampolla de 400 mg por 3 ml.
NaproxenoComprimidos de 250 mg por 20
unidades.
Comprimidos de 550 mg recubiertos por 20.
15
El naproxeno tiene apropiados estudios clínicos
en niños.
16
El producto más utilizado de este grupo es el
piroxicam, un efectivo anti-inflamatorio y
analgésico. El piroxicam presenta una vida media
larga (estimativamente, 40 horas), con lo que
genera acumulación. Preocupa la posibilidad de
sangrado digestivo, particularmente en uso
prolongado, en pacientes añosos, y en
alcohólicos. El piroxicam se utiliza en una sola
toma diaria. Es interesante señalar que mientras
la dosis de piroxicam recomendada por la FDA es
de 20 mg diarios, en nuestro medio hay numerosas
presentaciones de 40 mg en comprimidos (país
generoso...).
17
PrecaucionesRestringir el uso a lo médicamente
necesario.Valorar cuidadosamente su indicación
en pacientes añosos.Aconsejar al paciente que no
consuma alcohol Valorar la función renal del
paciente.
18
DiclofenacLuego de la aspirina, es uno de los
anti-inflamatorios más prescriptos en nuestro
medio (junto con el ibuprofeno).
19
Ante esta afirmación, la tendencia natural sería
esperar características farmacocinéticas, o
clínicas, que justificasen su posición
privilegiada.A la toxicidad compartida con las
demás drogas del grupo AINE debe agragarse
asociación con eritema poliformo y otras
reacciones cutáneas.Está disponible en
comprimidos y en forma inyectable
intramuscular/intravenosaCosto Comprimidos de
50 mg por l5 unidades. Comprimidos de
75 mg por 14 unidades.
20
Ketorolac
21
Es un excelente analgésico y anti-inflamatorio.
Está disponible en en comprimidos y en forma
inyectable intramuscular/intravenosa. Su vida
media es intermedia. En l993, mecanismos de
farmacovigilancia europeos detectaron muertes por
casos de sangrado digestivo asociados con este
fármaco. Se aplican las mismas precauciones que
para piroxicam.Si bien hay menos experiencia que
con otros AINE, es muy aceptado en su uso
parenteral. Costo moderado.Costo Comprimidos
de l0 mg por l0 unidades. Comprimidos
de 20 mg por l0 unidades. Ampolla de
30 mg,envase con 5 unidades. Ampolla
de 60 mg, envase de una unidad.
Comprimidos de administración sublingual de l0 mg
po l0 unidades.
22
Consideraciones Generales
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Vía de administración Use tabletas, cápsulas o
líquido orales que sean fáciles de conseguir.
Durante intervalos de náusea y vómito, use
supositorios. El Ketorolaco trometamina es el
único AINEs disponible para uso parenteral.
Contraindicaciones Los pacientes que toman
AINEs corren el riesgo de disfunción plaquetaria
que puede impedir que se coagule la sangre. La
siguiente tabla muestra la lista de los AINEs que
tienen actividad antiplaquetaria mínima.
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Efectos secundarios Observe a los pacientes
cuidadosamente para la detección de efectos
adversos, que pueden ir desde una molestia
gastrointestinal leve hasta problemas más serios,
como los siguientes Ulceración gástrica.
Disfunción hepática. Insuficiencia renal.Ya
que tanto los AINEs como otros fármacos (por
ejemplo, warfarina, metotrexato, digoxina,
ciclosporina, fármacos orales antidiabéticos y
fármacos de sulfonamida) se fijan en forma
elevada a las proteínas, existe la posibilidad de
que se altere la eficacia o la toxicidad cuando
se administran simultáneamente.
25
CORTICOESTEROIDES
26
Estos fármacos tienen una amplia aceptación en el
manejo de pacientes con dolor por cáncer. Estos
se indican como analgésicos adyuvantes para el
dolor de cáncer con origen óseo visceral o
neuropático. Los efectos adversos incluyen
síndromes neurosiquiátricos, trastornos
gastrointestinales, miopatía proximal,
hiperlicemia, necrosis aséptica, fragilidad
capilar inmunosupresión.
27
El riesgo de efectos adversos aumenta con la
duración de su uso. Como resultado su uso es
frecuentemente restringido a pacientes con un
tiempo de vida limitado además una vez se logra
un control de dolor efectivo, se recomienda que
se disminuya la dosis lo más posible.
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Las dosis recomendadas varían de un ensayo de
dosis baja como la dexametasona de 1 a 2 mg o
prednisona de 5 a 10 mg una o dos veces al día a
una dosis inicial de dexametasona 10 mg dos veces
al día, con una subsiguiente disminución a una
dosis efectiva minina
29
Analgésicos narcóticosOPIOIDES
30
Los opioides, la clase principal de analgésicos
que se utiliza en el control del dolor de
moderado a severo, son eficaces, de fácil
valoración y tienen una proporción favorable de
beneficio contra riesgo. Las consecuencias
previsibles de la administración de opioides a
largo plazotolerancia y dependencia físicase
confunden frecuentemente con la dependencia
psicológica (adicción), que se manifiesta como
abuso de drogas. Este malentendido puede llevar a
la prescripción, administración o preparación
ineficaz de los opioides para el dolor del
cáncer. El resultado es un tratamiento deficiente
del dolor
31
Cuando existe la indicación de opioides orales,
el conocimiento farmacológico puede ayudar
sustancialmente a lograr un apropiado control del
dolor, con mínimos o aceptables efectos
adversos.
32
Clasificación y principios básicos
33
Los opioides pueden dividirse enagonistas
plenos (morfina, fentanilo, oxicodona,
hidromorfona, metadona, meperidina)
agonistas-antagonistas (pentazocina,
buprenorfina, nalbufina) agonistas parciales
(hay superposición parcial entre las dos últimas
categorías) antagonistas (empleados - con
extremo cuidado - para revertir situaciones de
sobredosis naloxona ). No cualquier opioide es
apropiado para el manejo del dolor.
34
En principio, lo recomendable es utilizar
AGONISTAS PLENOS, por varios motivos ausencia de
efecto "techo", con lo cual, "más es mejor", y es
posible regular o "titular" la dosis para
controlar aún el dolor severo. Esto suele
lograrse por vía oral (cómoda, simple, barata, y
que permite control por parte del propio
paciente).
35
No todos los agonistas plenos son iguales
36
La morfina continúa siendo la DROGA DE ELECCION
en el tratamiento oral del dolor severo asociado
a cáncer.
37
La Organización Mundial de la Salud recomienda un
enfoque farmacológico en tres etapas (una
escalera de tres escalones"), según severidad y
respuesta terapéutica, para el manejo del dolor
crónico.
38
Etapa 1 Dolor leve. Usar un no-narcótico -
típicamente paracetamol, u otro antiinflamatorio
no-esteroide aspirina, ibuprofeno, naproxeno,
etc.Etapa 2 Dolor leve a moderado Codeína,
oxicodona, tramadolEtapa 3 Dolor
moderado-severo o severo Morfina, oxicodona,
hidromorfona, fentanilo
39
Dosis y vías de administración
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
Las dosis realmente requeridas para aliviar el
dolor de un paciente individual pueden variar
ampliamente. Es absolutamente necesario titular
la dosis en cada paciente. Las dosis provistas
son las equivalentes, y no necesariamente
coinciden con las recomendadas como óptimas.
43
Sugerencias útiles para calcular
equivalenciasOxicodona y morfina están
disponibles en comprimidos o cápsulas, en
jarabe/solución, y en comprimidos de liberación
lenta (a ser administrados cada 12 hs). La dosis
cada 12 horas es tres veces la dosis indicada
cada 4 hs. Cada miligramo de morfina parenteral
equivale a por lo menos 3 mg de morfina oral.
Ejemplo si un paciente recibe 30 mg de morfina
oral cada 4 hs, esto equivale a 10 mg de morfina
subcutánea cada 4 hs, o bien a una infusión
intravenosa continua de 2.5 mg/hora (dosis de 10
mg, dividida por 4 hs 2.5 mg/hora). La dosis
de fentanilo en parche transdérmico (expresada en
ug/hora) es aproximadamente igual a la mitad de
la dosis diaria de morfina oral (expresada en mg
por día).
44
La búsqueda de la dosis apropiadaLa dosis
analgésica inicial debería ser seleccionada en
función de la severidad del dolor, y la respuesta
(o falta de respuesta) a la terapia previa. La
terapéutica debe ser monitoreada en forma
continuada - y la dosis debe ser escalada de modo
de lograr que el paciente esté libre de
dolor.La dosis que alivia el dolor - ésa es la
dosis correcta. Así de fácil. No hay una dosis
analgésica óptima ni dosis máxima - para las
drogas que corresponden a la Etapa 3.
45
VIAS DE ADMINISTRACIÓN
46
Toda vez que sea factible, se recomienda emplear
la vía bucal. Es la más práctica y simple,
permite que el paciente tenga un rol activo en su
tratamiento, es más barata, y se asocia con menos
complicaciones. Hay una variedad de formas
farmacéuticas disponibles para la etapa inicial
de titulación (búsqueda de la dosis adecuada), es
preferible el jarabe (ej. jarabe de morfina, en
concentraciones de 2 a 10 mg/ml), ya que permite
un ajuste fino de la dosis.
47
Una vez establecida una dosis diaria habitual,
puede ser conveniente pasar a formas de
liberación lenta (ej. Morfina Long, o Algedol),
más costosas y de retardado comienzo de acción,
pero que permiten mantener al paciente libre de
dolor con dos o tres tomas diarias. El mismo
principio rige cuando se ha elegido otro opioide
(ej. tramadol).Como alternativa viable a las
formas de liberación lenta oral, es posible optar
por los parches de fentanilo, en la etapa de
mantenimiento.
48
La vía sublingual minimiza el efecto de primer
paso hepático. Es útil en pacientes nauseosos, si
bien requiere concentraciones más altas de droga
para acomodar la dosis apropiada en un pequeño
volumen. Resulta, en mi opinión, más engorrosa
que la vía oral. Quien puede deglutir, estará
mejor bebiendo su jarabe.
49
La vía subcutánea es simple y práctica. Hay
experiencia muy interesante en pacientes con mal
acceso venoso, en los cuales se ha colocado una
aguja Butterfly en el subcutáneo, y se ha
efectuado administraciones periódicas (o
infusiones continuas subcutáneas), sin un nuevo
pinchazo. En esta situación, es crítico manejar
volúmenes pequeños de solución de droga.
50
La vía oral transmucosa (véase más abajo, sobre
el chupetín de fentanilo) es apropiada para dosis
de rescate, siempre y cuando se tenga a
disposición un opioide potente. El fentanilo es
muy apropiado a tal fin.
51
La vía intravenosa se usa en postquirúrgicos, en
pacientes con deterioro del sensorio o con
vómitos. Se prefiere la infusión intravenosa
continua, con bomba de infusión. La morfina y
otros opioides parenterales son compatibles tanto
con solución salina cuanto con dextrosa al 5. Un
motivo de consulta frecuente, de parte de médicos
no-oncólogos, gira alrededor del cálculo de la
dosis a ser infundida en forma horaria.
52
La vía epidural es de manejo del anestesiólogo.
En principio, las indicaciones incluyen dolor de
hemicuerpo (ej. pelvis y/o miembros), e
intolerancia a los efectos adversos de opioides
orales o parenterales. Una gran ventaja de la vía
epidural es que la dosis es mucho menor (ej, en
el rango de 2 mg de morfina), y que los efectos
duran mucho más. La dificultad estriba en
mantener el acceso y evitar la contaminación.
53
La vía intratecal (ej. via reservorio de Ommaya)
es empleada en casos particularmente
refractarios. El requerimiento de una
intervención neuroquirúrgica hace que su
indicación sea infrecuente por parte de oncólogos
y otros especialistas del área clínica.Los
supositorios tienen una absorción errática y son
poco prácticos en el uso reiterado.
54
Fármacos disponibles
55
La morfina es el opioide de mayor uso en el
tratamiento del dolor ocasionado por el cáncer,
en gran medida por razones de familiaridad y
disponibilidad sin embargo, es conveniente estar
familiarizado con más de un tipo de opioide. En
la actualidad se reconoce que existe una amplia
variedad en la forma en que diferentes individuos
responden a los analgésicos y los efectos
secundarios de los opioides
56
La codeína es un agonista de los receptores mu.
Ejerce su efecto analgésico principalmente a
través de su conversión metabólica a morfina, en
7-10 (técnicamente, es una prodroga a los fines
analgésicos).Ventajas de la codeína fácilmente
aceptable por los pacientes (da origen a morfina,
pero no se llama morfina). No requiere recetario
oficial ("verde", triplicado).Desventajas costo
no despreciable de las especialidades medicinales
comercialmente disponibles. Breve duración del
efecto analgésico 3 a 4 horas - múltiples tomas
diarias.Efectos adversos usuales constipación,
boca seca, somnolencia, mareos.Atención hay
disponible una variedad de combinaciones de
codeína antiinflamatorios no esteroides (AINE),
muchas de ellas no recomendables, sin base
científica. Por ej diclofenac (AINE de efecto
prolongado) codeína (efecto breve) ibuprofeno
codeína, etc. La combinación de paracetamol
codeína, al menos reúne dos drogas de efecto
breve. En este último caso, el inconveniente es
la necesidad de frecuentes tomas diarias (cada
3-4 hs).
57
La oxicodona se halla disponible en nuestro país
como comprimidos de liberación lenta (Oxycontin
NR) de 10, 20 y 40 mg. Sin embargo, es posible
prescribirla en forma magistral (para su
preparación en forma individual) en forma de
jarabe o cápsulas.En la forma de liberación
lenta, el efecto se inicia en 2-3 hs, y dura
entre 8 y 12 hs. Esta forma farmacéutica es
relativamente costosa - un 25 más que las formas
similares de morfina de liberación lenta, aprox
130 pesos por envase (con una dosis usual, son
200 -260 mensuales en analgésicos).
58
La hidromorfona exhibe como principal ventaja su
mayor solubilidad en soluciones acuosas (seis
veces superior a la de la morfina).
59
El fentanilo es muy potente, está disponible en
forma inyectable (infrecuentemente utilizado por
el oncólogo por vía parenteral, ya que hay
depresión respiratoria) y en parches
transdérmicos (Durogesic). Indudablemente, la vía
transdérmica tiene ventajas en pacientes con
dificultades para la deglución cuyo dolor se
mantiene estable, pero considero que el costo es
elevado (ver Tabla 3). El punto adicional es que
- por su propio diseño, el parche de fentanilo
libera LENTAMENTE el analgésico a la sangre. Por
lo tanto el parche debe emplearse en el
mantenimiento. Insisto NO SE DEBE INICIAR EL
TRATAMIENTO CON PARCHES DE FENTANILO SOLAMENTE -
tarda días en alcanzar un equilibrio, y dificulta
marcadamente el ajuste de dosis de analgésico que
todos debemos realizar al comienzo del
tratamiento.La prescripción de fentanilo
requiere formulario oficial ("verde", por
triplicado).
60
La metadona es un agonista pleno mu, de buena
biodisponibilidad por vía oral, vida media larga
(15-40 hs, en contraste con la morfina, que tiene
una vida media de 2-3 hs). La prolongada vida
media implica largo tiempo hasta el estado de
equilibrio (estado estacionario) y el riesgo de
acumulación de droga. La mayor parte de la droga
se excreta como metabolitos inactivos, por lo que
es apropiada en pacientes con moderado deterioro
de la función renal. Se recomienda controlar de
cerca a los pacientes, debido a la posibilidad de
toxicidad acumulativa.
61
El tramadol (Tramal NR y otros) es un agonista de
los receptores mu, que adicionalmente inhibe la
recaptación de noradrenalina y serotonina. Este
fármaco ha sido aprobado por la FDA para el
tratamiento de dolor moderado a moderadamente
severo. La eficacia analgésica de 50 mg de
tramadol es equivalente a la de 60 mg de codeína
(2). En nuestro país hay disponible solución
para uso oral, comprimidos, comprimidos de
liberación lenta de 100, 150 y 200 mg, y ampollas
para inyección.Los efectos adversos del tramadol
incluyen náusea, mareos, sedación, cefalea y
constipación.
62
Los pacientes con cáncer con mayor probabilidad
de beneficiarse con el uso del tramadol incluyen
aquellos con dolor leve a moderado que no se
alivia con paracetamol, y/o que no pueden tolerar
antiinflamatorios no esteroides, y que desean
postergar el uso de narcóticos más poderosos.
63
Fármacos desaconsejables para el tratamiento del
dolor
64
La meperidina (Demerol y otros) NO ES
RECOMENDABLE en el tratamiento del dolor crónico,
porque da origen a un metabolito neurotóxico
(nor-meperidina, generado en el hígado), de vida
media larga (30 horas) y excreción renal como
droga activa. Por lo tanto, tiene inconvenientes
en ancianos y en pacientes con deterioro de la
función renal. En estos casos, es frecuente
observar delirio, alucinaciones y - en ocasiones
- convulsiones. Meperidina es para evitarla.
65
(No Transcript)
66
(No Transcript)
67
Pasar de un narcótico a otro
68
Al pasar de un analgésico narcótico a otro, es
fundamental conocer las equivalencias de dosis
(entre drogas, y según las vías de
administración). Por favor, rever la Tabla 1.
69
Prevención y tratamiento de los efectos adversos
70
Los efectos adversos de los narcóticos son bien
conocidos, dosis-dependientes, y controlables.
Por lo tanto, es nuestro deber moral y
profesional poner en marcha los mecanismos para
evitarlos o mitigarlos
71
Constipación Prescribir un laxante apropiado
desde el inicio del tratamiento. Frecuentemente
se requerirá un purgante (sen, cáscara sagrada) o
un laxante osmótico. La manipulación de la dieta
(agregado de fibra) es insuficiente para prevenir
la constipación por narcóticos. No se establece
tolerancia para la constipación.
72
Náuseas y vómitos Prescribir un antiemético antes
de la primera dosis. Idealmente, mantener el
antiemético por el primer día de uso de
narcóticos luego se establece tolerancia para el
efecto emetizante.
73
Somnolencia Este efecto es típicamente
dosis-dependiente, y se asocia con
concentraciones elevadas de droga en el pico
plasmático. El uso de preparaciones de liberación
lenta (comprimidos parches) puede mitigar este
efecto adverso.En ocasiones, puede ser necesario
emplear estimulantes (consumo de bebidas con
xantinas, prescripción de metilfenidato Ritalina
NR u otro estimulante central). En casos
severos, se utiliza naloxona
74
Depresión respiratoria Raramente es de severidad
tal que requiera intervención urgente.
Inicialmente, se suspende la administración de
narcótico, y se evalúa la severidad del cuadro
(en los casos leves, se controla y se estimula
gentilmente al paciente hasta que se restaure una
mecánica apropiada). En casos severos, se
administra naloxona intravenosa, diluida, según
protocolo institucional, en forma lenta y
fraccionada (para evitar un síndrome de
abstinencia)..
75
Potencial adictivo. Es de nula importancia
práctica en pacientes con graves enfermedades
crónicas (ej. neoplasias). Una revisión de más de
11.000 historias clínicas reveló 4 (cuatro) casos
de adicción en pacientes con cáncer tratados con
narcóticos (2).
76
Seguramente hay muchos enfoques apropiados para
el tratamiento oral con narcóticos. El texto
siguiente es un resumen del enfoque empleado en
mi i práctica.Preferiría "navegar" por la etapa
de ajuste inicial de dosis de analgésico,
empleando una droga de vida media corta (morfina
jarabe), para así establecer el requerimiento
diario. Recomiendo premedicar con metoclopramida
oral (30 mg) para proteger al 10-15 de pacientes
que vomitarían con la primera dosis de morfina.
Al segundo día de tratamiento con morfina,
discontinuaría la metoclopramida. Una vez
definido el requerimiento diario, pasaría a un
producto de efecto más prolongado (morfina u otro
agonista pleno (oxicodona) en comprimidos de
liberación lenta, o bien metadona - de vida media
larga-, o parches de fentanilo). Indicaría al
menos el 80 del requerimiento diario en UNA de
las formas anteriormente mencionadas, y dejaría
indicaciones de un producto de efecto rápido y
corto (morfina jarabe) para cubrir el dolor
incidental o "breakthrough" (llamemos a estas
dosis, terapia de "rescate"). Laxante, siempre
un laxante. Desde el comienzo.
77
FARMACOS ADYUDANTES
78
Los fármacos adyuvantes resultan valiosos durante
las fases que incluyen manejo del dolor para
mejorar la eficacia analgésica, tratar los
síntomas concurrentes y proveer analgesia
independiente para tipos específicos de dolor.
79
Antidepresivos
80
Los beneficios analgésicos de los antidepresivos
triciclitos han sido bien establecidos y
generalmente se les consideran como la terapia de
primera línea para muchos de los dolores
neuropáticos.Las pruebas dan apoyo a la
amitriptilina y la desipramina, y se ha endorsado
el uso de otros antidepresivos nuevos como la
maprotilina y la paroxetina. Los pacientes con
dolor neuropático que se caracteriza por
disestesias continuas, generalmente se cree que
son quienes tienen mayores probabilidades de
beneficiarse del manejo antidepresivo sin
embargo, un estudio aleatorio controlado mediante
placebo de la amitriptilina para el dolor
neuropático en los pacientes de cáncer, encontró
solo un ligero beneficio analgésico con mucho
peores efectos secundarios.
81
Entre los efectos secundarios más comunes de los
antidepresivos triciclicos tenemos los
siguientes Estreñimiento. Resequedad en la
boca. Visión borrosa. Cambios cognitivos.
Taquicardia. Retensión urinaria.Se ha
recomendado tener cuidado en el tratamiento de
pacientes con enfermedad cardiacas y generalmente
se recomienda un electrocardiograma como una
medida prudente. Una titilación lenta ascendente
es indicada como una buena forma de evitar los
efectos secundarios
82
Antidepresivosamitriptilina 1025 mg todos los
días.desipramina 10150 mg todos los
días.maprotilina 25 mg -50 mg duloxetina 20
mg30 mgnortriptilina 10100 mg todos los
díasvenlafaxina 37,5225 mg todos los días
83
Anticonvulsivos
84
El grupo de anticonvulsivos comúnmente usados
como analgésico adyuvante para el dolor
neuropático incluye la carbamazepina, valproate,
fenitoina y clonazepan.La experiencia clínica
con carbamazepina es amplia, pero el uso de este
fármaco esta limitado en la población con cáncer
debido a la preocupación de que causa supresión
de la medula ósea, y en particular, leucopenia.
Otros efectos secundarios comunes incluye el
nistagmus, mareos, dipoplia, trastornos
cognitivos y trastorno del sueño y el humor.
85
Las pautas para la dosificación de la fenitoina
son similares a aquellas para el tratamiento de
la convulsiones.Estos medicamentos se pueden
administrar utilizando una dosis de carga que
puede resultar particularmente útil en los
pacientes con dolor severo.
86
Clonazepambenzodiazepina anticonvulsivo de la
clase de la, se utiliza para el tratamiento del
dolor neuropático paroxismal o lancinado. El
paciente se debe vigilar cuidadosamente en caso
de un trastorno cognitivo así como somnolencia.

87
NEUROMODULADORESGABAPENTINY
PREGABALINAParticularmente útiles en el
tratamiento del dolor neuropático
88
GABAPENTIN

• Antimaníaco, anticíclico,anticonvulsivante.
• Mecanismo de Acción desconocido.
• Farmacocinética
• Biodisponibilidad 60.
• Lig. Proteica menor al 3-
• No sufre metabolizaciòn. Vida ½ 5 a 7 hs.
  dependiente del clearence de creatinina.Por lo
  que en ancianos e insuficientes renales exige
  ajuste de dosis.

89
Reacciones adversas y toxicidad

• Somnolencia
• Fatiga
• Mareos
• Nistagmus
• Temblor
• Disartria
• Aumento de peso etc.

90
POSOLOGÍA

• Capsulas de 100, 300 y 400 mg.
• Comprimidos de 600 mg.
• Para dolor neuropático la dosis recomendada es de
  1 comprimido de 300 mg cada 8 hs (900 mg /día),
  pudiendo escalarse la dosis hasta 3600 mg/dìa.

91
PREGABALINA

• FARMACODINAMIA
• Molécula GABA simil que no se liga al receptor.
  No tiene acciones gabaérgicas.
• Unión a la subunidad alfa-delta en los canales de
  calcio voltaje dependiente en SNC.

92
Farmacocinética

• Lineal y predecible.- Rápida absorción digestiva.
  Biodisponibilidad 90..-Vida ½ de 6 hs ( permite
  dos dosis diarias).- No se liga a proteínas.- Se
  elimina inalterada por orina.- Escasas
  interaciones.- Exige ajuste de dosis en
  Insuficiencia renal.-

93
Efectos adversos

• Mareos ( 23)
• Somnolencia (14)
• Sequedad bucal (6)
• Cefaleas.
• Si se administra con oxicodona o lorazepan,
  potencia los efectos, motores, cognitivos y
  sedantes de estas drogas.

94
TOXICIDAD SEVERA

• Lesiones por accidentes
• Dolor precordial
• Insuficiencia cardíaca
• Infarto Agudo de miocardio
• Rara o infrecuente , pero reportada en los
  ensayos clínicos.

95
POSOLOGÍA

• Comprimidos de 75 mg envase por 14.
• La dosis inicial recomendada es de 150 mg día
  dividida en dos tomas (cada 12hs).
• Varios ensayos demostraron que 600g/día brindan
  respuesta óptima en el tratamiento del dolor
  neuropático

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(No Transcript)