Insuficiencia Cardiaca Aguda Tratamiento farmacolgico

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Insuficiencia Cardiaca AgudaTratamiento
farmacológico

• Dr. Diego Federico Echazarreta
• Departamento de Insuficiencia Cardiaca y
  Trasplante
• Servicio de Cardiología / Hospital San Juan de
  Dios
• Cátedra de Postgrado de Cardiología / Facultad de
  Ciencias Médicas
• Universidad Nacional de La Plata

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FALLA VASCULAR PAS ELEVADA RÁPIDA
INSTALACIÓN CONGESTIÓN PULMONAR PCP
ELEVADA RALES GANANCIA DE PESO MENOR FEVIgt40 RESP
UESTA AL TTO RÁPIDA
FALLA CARDÍACA PA NORMAL INSTALACIÓN
GRADUAL CONGESTIÓN SISTÉMICA PCP ELEVADA
CRONICAMENTE RALES AUSENTES GAGANCIA DE PESO
ELEVADA FEVIlt40 RESPUESTA AL TTO LENTA
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EVENTO AGUDO
FUNCIÓN MIOCÁRDICA
TIEMPO
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FACTORES PRONÓSTICOS EN LA ICA PAS CARDIOPATÍA
ISQUÉMICA TROPONINAS UREA/CREATININA HIPONATREMIA
PCP TC6M
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• CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACO IDEAL!
• DISMINUCIÓN DE LA PDF DEL VI
• DISMINUCIÓN DE LA CONGESTIÓN Y FATIGA
• MEJORÍA DE LA DISFUNCIÓN RENAL
• PROTECCIÓN DE LA INJURIA MIOCÁRDICA
• DESCENSO DE LA ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL
• DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD ARRÍTMICA

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El dilema del tratamiento farmacológico en la ICA!

• Los diuréticos de asa mejoran los síntomas y la
  congestión pero empeoran la IR y activan los ejes
  neurohormonales
• Los vasodilatadores mejoran la hemodinamia pero
  producen hipotensión (la NTG genera tolerancia y
  el NTP robo de flujo coronario en pacientes con
  cardiopatía isquémica y el nesiritide empeora la
  IR y aumenta la mortalidad post alta)

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• La digoxina mejora la hemodinamia en reposo y en
  ejercicio e incluso el perfil neurohormonal pero
  no ha sido validada en ICA
• Los inodilatadores (dopamina, dobutamina y
  milrinone) debieran evitarse en pacientes con
  función ventricular preservada
• El levosimendan mejora el perfil hemodinámico y
  podría asociarse a una mayor sobrevida el alta

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FASES PARA LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA
ICA INICIAL Establecer un diagnóstico HC, ECG,
Rx, Biomarcadores Definir el perfil Clínico PAS,
FC, Congestión-Perfusión, ECG, RX, Biom.,
Eco Definir el grado de severidad Comorbilidades F
ASE HOSPITALARIA Monitoreo Evaluación de función
cardiaca, pulmonar y renal Viabilidad? PRE
ALTA Test funcionales Indicaciones generales
para IC
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• Medidas Generales
• Neumopatías
• Infecciones urinarias
• Control de infecciones intra-hospitalarias
• DBT suspender hipoglucemiantes orales y
  controlar con insulina IV
• Control del estado catabólico balance
  nitrogenado y albúmina sérica
• Control ESTRICTO y PERIÓDICO de la función renal

• Vía Central / SG Sonda vesical TAM .
• ARM ante pO2 lt 60 o EAP.
• Corrección de Hipokalemia e Hipomagnesemia
• Control y/o reversión de arritmias
• Si existe BAV, marcapaseo transitorio.
• Contraindicados ? bloq, IECA y Nitratos.

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• Oxigeno Suplementario
• Mantener la saturación de 02 entre 95-98
• La hiperoxia puede disminuir el VM y elevar la PA
• Intubación para mantener niveles óptimos de
  saturación de 02
• CPAP ha demostrado disminuír la necesidad de
  intubación en el EAP.

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• Morfina
• 3 mgrs. / Venodilatador y bradicardizante
• Anticoagulación
• SCA?
• FA?

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• Vasodilatadores
• Mononitrato / Dinitrato 1-3 mg
• NTG 20 ug/minuto-200 ug/minuto
• NTP (0.3 mg/kg/min up-titrating carefully to 1
  mg/kg/ min up to 5)
• Nesiritide (BNP) Bolus 2 mg/kg þ infusion
  0.0150.03 mg/kg/min
• Carperitide (PNA)?
• Ularitide (BNP)?

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Efectos del Nesiritide en la ICD
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Efectos del Nesiritide vs NTG / Estudio VMAC
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Riesgo de Empeoramiento de la IR con Nesiritide
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(No Transcript)
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• Diuréticos
• Con excepción de los antagonistas de la
  aldosterona,no existen estudios randomizados a
  gran escala sobre los diuréticos que mantengan
  como punto final primario la mortalidad en
  insuficiencia cardiaca.

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• Causas de resistencia a los diuréticos
• Depleción de volumen
• Activación neurohormonal
• Hipertrofia del nefrón distal
• Reducción de la secreción tubular
• Menor perfusión renal
• Menor absorción intestinal

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• Manejo de la resistencia
• Mayor restricción de ClNa y H2O
• Aumentar volumen si existiera depleción
• Aumentar dosis y frecuencia del diurético
• Trasladar a terapia IV
• Combinaciones entre diuréticos
• Combinaciones con dopamina
• dobutamina
• Reducir IECA
• Ultrafiltración?

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Efecto de la Ultrafiltración Temprana antes del
uso de diuréticos IV En pacientes con ICD
refractarios a diuréticos orales
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• Nuevos diuréticos?
• Antagonistas de los receptores de vasopresina
• Tolvaptán
• Antagonistas de la adenosina?
• Ultrafiltración?

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• IECA
• Enalaprilat?

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• Beta Bloqueantes?

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ICA Es una contraindicación para el uso de beta
bloqueantes! Ningún estudio considero BB en
ICA Pacientes con rales o hipotensión fueron
excluídos de los Trials con BB Pero En los
pacientes con IAM, los BB reducen mortalidad y
morbilidad Entonces Considerarlos Isquemia ,
HTA, Taquicardia, Taquiarritmias
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COPERNICUS
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ß Bloqueantes en Insuficiencia Cardiaca
Mortalidad Anual del grupo Placebo
MERIT-HF 11.0 US Carvedilol Program 11.1 CIBIS
II 13.2 BEST 16.6 COPERNICUS 19.7
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• Inotrópicos
• Dopamina
• Dobutamina
• Enoximone
• iPDE
• Levosimendan
• NA/AD

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Debe colocarse un catéter de Swan Ganz en todos
los casos ?

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• INDICACIONES DE MONITOREO HEMODINÁMICO
• Shock cardiogénico
• IC severa o progresiva
• Sospecha de complicación mecánica
• Forrester III que no responde a la expansión
• El uso sistemático del SG no ha mejorado la
  sobrevida y no está exento de complicaciones
  ( infección, embolización, anudamiento,
  perforación de pared ventricular o de
  arteria pulmonar, infarto pulmonar por
  enclavamiento prolongado).
• Debe utilizarse ante inestabilidad hemodinámica,
  dudas diagnósticas o terapia ajustada.
• Debe realizarse con control continuo de presiones
  para evitar el enclavamiento

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• BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN
• Shock cardiogénico en pacientes post-cardiectomia
• Shock cardiogénico refractario en pacientes con
  eventos agudos
• Angina refractaria al tratamiento habitual
• Arritmia ventricular refractaria de etiología
  isquémica
• Profiláctico en pacientes sometidos a
  procedimientos de alto riesgo
• Puente al transplante cardiaco

• PARÁMETROS HEMODINÁMICOS
• TAM 60 mmHg
• IC 2,2 l/m2
• PCP 18 mmHg
• RVS 2100 d/s/cm2
• Oliguria
• Apoyo inotropico maximo

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• Definir Co-morbilidades
• Cardiopatía Isquémica
• Hipertensión arterial
• Insuficiencia Renal
• Valvulopatías
• Disección Aórtica
• Patología Pulmonar
• Arritmias

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• FUTURAS DIRECCIONES DE LA INVESTIGACIÓN
• Ninguna intervención a la fecha, mejoró síntomas
  o mortalidad al alta en la ICA
• El grupo placebo mejora en forma inexplicada y
  sin correlación con las variables hemodinámicas
• Cual es la diferencia fisiopatológica entre la
  ICA y la ICC? PAS? Isquemia? IR, IH o RVS
  elevadas?
• Cual es el valor del uso a tiempode las
  diferentes drogas? Menor uso de diuréticos?
  Mayor PAS? Menor deterioro de la función renal?
• Cual es la dosis adecuada? Dosis de carga o sin
  ella?
• Definir el tipo de droga con el pacientes
  adecuado
• Puntos Finales Qué, como y cuando medir?

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muchas gracias
Le Soleil Rouge, Joan Mirò