FARMACOVIGILANCIA

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• FARMACOVIGILANCIA
• Y
• CALIDAD

2
 
Consultas Farmacotécnicas
 
 
 
 
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(No Transcript)
4
Consultas Clínicas
 
 
 
 
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(No Transcript)
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• Es muy importante la función del
  farmacéutico para garantizar el uso seguro y
  apropiado de los medicamentos, participando
  activamente en el proceso de la toma de
  decisiones farmacoterapéuticas.

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Falta o disminución de la eficacia de un
medicamento
Factores a analizar
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Factores a analizar

• Errores de medicación
• Conservación/Estabilidad
• Interpretación. Laboratorio y exámenes
  complementarios
• Interacciones medicamentosas
• Tolerancia
• Patologías concomitantes
• Farmacogenética

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• Las enfermedades son hechos dinámicos
  no estáticos.....Los pacientes son heterogéneos
  no homogéneos....Una misma persona no siempre
  reacciona de manera uniforme a la misma
  concentración del medicamento....

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Errores de medicación

• Dosis
• Ajustada por peso/superficie corporal
• Adecuada a la patología/ gravedad y antecedentes
  del paciente
• Edad/sexo/raza
• Intervalo de dosis
• Duración del tratamiento
• Dosis de carga

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Errores de medicación

• Vía de administración
• Adecuada según patología, gravedad y estado
  general del paciente (Ej. shock-vasoconstricción-d
  eshidratación)
• Vía permeable
• Tiempo de infusión
• Control de la velocidad de infusión Bomba versus
  manual
• Preparación del medicamento
• Solvente indicado
• Concentraciones
• Incompatibilidades

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Errores de medicación

• Administración
• Confusión de medicamento por similitud de envases
• Omisión o duplicidad de dosis
• Confusión de paciente
• Administración de orales junto con horario de
  alimentos
• Asepsia
• Mix material descartable

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Errores de medicación

• Interpretación de indicaciones
• Indicación médica verbal o ilegible y poco clara
  que puede ocasionar confusiones en enfermería.
• Expresión por dosis (evitar por Ej. expresiones
  cómo ¼ de comprimido cada....ya que muchas veces
  existen comprimidos con diferentes dosis, evitar
  expresar por envase, por ml por diferentes
  concentraciones, evitar cero después de las
  comas, etc)
• Diagnóstico clínico o de laboratorio certeros

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Errores de medicación

• Institute for Safe Medication Practices(ISMP),
  Filadelfia, 1994. Dedicado al programa
  internacional de notificación de errores de
  medicación.
• Los mejores métodos para implementar las medidas
  correctivas son los métodos observacionales y
  menos los de comunicación
• La áreas más críticas en errores de medicación
• Anestesiología,
• Áreas de cuidados intensivos,
• Urgencias,
• Pediatría,
• Oncología.
• En EEUU entre el 1 y el 2 de los pacientes
  ingresados en hospitales se ven perjudicados por
  errores de medicación.

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• Según una encuesta realizada en septiembre de
  1999
• por la American Society of Health-System
  Pharmacists,
• la mayor preocupación de los pacientes
• americanos durante su hospitalización es la
  posibilidad de
• recibir un medicamento erróneo (61), mucho más
  que a los
• efectos adversos o sufrir dolor (entre ambos
  49).

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• Casos reales
• Potasio IV en una paciente de 67 años en la UCI
  de un hospital universitario norteamericano con
  resultado fatal.
• Filadelfia, tres neonatos fallecieron al lavar
  las enfermeras sus catéteres de acceso venoso con
  una solución diluida de heparina sódica que, por
  error había sido preparada con KCL en vez de
  glucosa al 5.
• Muchos accidentes en la conversión de mcg a mg

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• El número anual de acontecimientos adversos
  relacionados con los medicamentos en pacientes
  hospitalizados sólo en EEUU se han estimado del
  orden de 0,7 a 2 millones, y un tercio podrían
  ser predecibles. Los errores de medicación
  podrían reducirse hasta un 30 mediante
  programas adecuadamente diseñados.
• Los medicamentos con más accidentes fueron
• Heparina
• Lidocaína
• Adrenalina
• Cloruro de potasio.

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Conservación, Estabilidad

• Vencimientos
• Temperatura y humedad
• Fotosensibilidad
• Estabilidad de soluciones reconstituidas

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Interpretación de los resultados de laboratorio y
exámenes complementarios

• Dentro de un contexto clínico
• Ej.
• Efecto inóculo
• Medición plasmática de fenitoína, debe
• ser corregida en función de la
  
• albuminemia

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Interacciones medicamentosas

• Las interacciones medicamentosas pueden
  alterar procesos como la absorción, la unión a
  proteínas, la excreción por orina, y la
  biotransformación fundamentalmente a través del
  sistema de enzimas del citocromo P450.

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Interacciones medicamentosas

• También surgen cuando un fármaco induce el
  metabolismo de otro, en este caso la eliminación
  del medicamento aumentará y disminuirá el efecto
  farmacológico. Por ej.
• - Los barbitúricos son inductores del
  metabolismo de la clorpromazina, fenilhidantoína,
  doxorrubicina, el cigarrillo es inductor del
  metabolismo del paracetamol, la fenitoína de la
  amiodarona, etc.
• - La rifampicina es un inductor potente de
  CYP3A4 de intestino delgado e hígado, y ha
  ocasionado incrementos notables del metabolismo
  de corticoides, ciclosporina, anticonceptivos
  orales, entre otros.

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Interacciones medicamentosas

• Los inhibidores selectivos de la recaptación de
  serotonina (Ej. fluoxetina) puede inhibir la
  conversión de codeína en su metabolismo activo,
  morfina, y por lo tanto inhibir la eficacia de la
  droga a nivel analgésico. La vida media larga de
  la fluoxetina puede mostrar efectos de
  interacción hasta 3 semanas después de que la
  droga es discontinuada.
• Competencia por receptores

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Tolerancia

• Se define como una reducción en la reacción a una
  sustancia después de administraciones repetidas
• Se observa más frecuentemente con opioides y
  depresores del sistema nervioso central
• Tolerancia cruzada puede observarse en los
  efectos de medicamentos farmacológicamente
  similares, sobre todo cuando actúan en el mismo
  sitio receptor, y habrá que aumentar la dosis
  para conservar el efecto terapéutico buscado.

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Tolerancia

• Los factores que la ocasionan son diversos,
• la tolerancia de tipo farmacocinético implica
  cambios en la eliminación de un medicamento por
  ejemplo por la síntesis inducida de enzimas
  microsomales hepáticas que intervienen en la
  biotransformación, ej. los barbitúricos,
• la tolerancia farmacodinámica, que se refiere
  a los cambios adaptativos que ocurren dentro de
  los sistemas afectados por el fármaco, ej.
  cambios inducidos por los fármacos en la densidad
  de receptores.

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Tolerancia

• En los nitratos, puede desarrollarse una
  taquifilaxia, ósea una tolerancia aguda. Se han
  propuesto múltiples mecanismos para explicar la
  tolerancia a los nitratos orgánicos, entre los
  más descritos se encuentra depleción celular de
  grupos sulfhídricos en la conversión metabólica
  de nitratos en radical libre activo o en
  S-nitrosotioles (conversión necesaria para
  activar la guanilato ciclasa y aumentar los
  niveles de GMPc).
• Es probable que si los grupos sulfhidrilos y los
  receptores de nitratos son abastecidos con
  compuestos como N-acetilcisteina (un donador de
  estos iones) entonces pudiera invertirse
  parcialmente la tolerancia a los nitratos o
  potenciar los efectos hemodinámicos de la
  nitroglicerina intravenosa.

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Regulación de receptores

• Los receptores no son componentes estáticos de
  las células se mantienen en estado dinámico y
  reciben la influencia de factores endógenos y
  exógenos.
• Ej. La capacidad de respuesta a los agonistas de
  receptores beta adrenérgicos puede cambiar por la
  administración previa de agonistas o antagonistas
  beta adrenérgicos que causen cambios en la
  concentración de dichos receptores, con el
  acoplamiento del receptor con sus sistemas
  efectores o en ambos parámetros.

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Regulación de receptores

• La estimulación ininterrumpida de células por
  agonistas suele culminar en un estado de
  desensibilización, de modo que disminuye el
  efecto con la exposición continua, ejemplo de
  esto son las respuestas atenuadas a los beta
  adrenérgicos como broncodilatadores en el
  tratamiento del asma
• También puede ocurrir hiperreactividad o
  supersensibilidad a agonistas de receptores
  después de una disminución duradera del grado de
  estimulación de receptores, ej. propanolol.

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Patologías concomitantes

• Insuficiencia renal
• Insuficiencia hepática
• Alcoholismo y droga dependencia
• Trastornos del tracto digestivo, sindrome de
  malabsorción
• Enfermedades psiquiátricas
• Estado nutricional. Albuminemia
• Alteraciones del medio interno

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Farmacogenética

• Es la ciencia que permite identificar las bases
  genéticas de las diferencias interindividuales en
  la respuesta a drogas
• Provee de una vía para realizar terapias más
  individualizadas

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Farmacogenética

• Las variaciones farmacogenéticas pueden incluir
• Alteración en absorción, trasporte, distribución
  o la eliminación de los fármacos
• Incapacidad para transformar un profármaco en un
  fármaco activo
• Alteración de la farmacodinamia, variantes en la
  diana sobre la que actúa el fármaco.
• Reacciones idiosincrásicas a fármacos.

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Polimorfismo genético en enzimas metabolizadoras
de drogas

• Variaciones en la secuencia de los genes que
  codifican las enzimas metabolizadoras de drogas
  se encuentran asociadas con respuestas
  interindividuales y pueden presentar disminución
  y/o pérdida del efecto terapéutico o exacerbar la
  respuesta clínica

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Polimorfismo genético en enzimas metabolizadoras
de drogas

• Enzimas citocromo P450
• Son enzimas microsomales metabolizadoras de
  drogas. El polimorfismo genético mejor
  caracterizado es el de la citocromo 2D6 (CYP2D6).
  Ej. una dosis diaria de 10-20 mg de nortriptilina
  es suficiente para un paciente metabolizador
  pobre CYP2D6 y, sin embargo, un metabolizador
  ultrarrápido podría requerir más de 500 mg al
  día. Polimorfismos CYP2C9 y CYP2C19 estarían
  relacionados a la fenitoina.
• Ejemplos de otras drogas que utilizan este medio
  de metabolización Paroxetina, clozapina,
  fluoxetina, risperidona, venlafaxina, amiodarona,
  propanolol, etc

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• Enzima Tiopurina
  metiltransferasa
• Catalizan la metilación de algunos compuestos. Su
  actividad polimorfa puede estar relacionada con
  severa toxicidad hematológica con drogas
  tiopurínicas azatioprina, mercaptopurina,
  tioguanina
• Mayo Clinic realiza los estudios genéticos de
  rutina antes de implementar la terapia oncológica
  (Farmacogenómica dosificación a medida según la
  composición genética del individuo)
  fundamentalmente irinotecan, oxaliplatino y
  capecitabina.

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• Enzimas Glutatión S-Transferasas
• Conjugan e inactivan metabolitos oxidativos
  potencialmente dañinos
• Sus genes con altamente polimorfos y están
  asociadas con la eficacia y/o toxicidad en la
  quimioterapia del cáncer.
• N-Acetilación
• Variación de efectos terapéuticos y toxicidad de
  fármacos ej. isoniazida, clonazepam.

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• Todos los factores farmacogenéticos pueden a su
  vez estar influenciados por factores ambientales
  o hábitos alimenticios.
• Por ej. La presencia de ciertos flavonoides en
  jugos de frutas cítricas pueden incrementar la
  biodisponibilidad de la nifedipina

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Implicancias de la glicoproteina P

• El gen de resistencia múltiple a drogas MDR 1
  codifica la llamada glicoproteina P (PGP). Este
  gen MDR 1 fue inicialmente localizado en diversos
  tumores y se lo señaló como causante de la
  resistencia a los quimioterápicos.
• Además de células tumorales se ha encontrado en
  diversos tejidos normales del organismo como
  intestino, barrera hematoencefálica, hígado,
  riñón, linfocitos. En la mayoría de estas
  localizaciones está relacionada con una
  protección al organismo, ya sea para impedir el
  acceso al organismo, cerebro o feto o ayudar en
  la eliminación de los xenobióticos.

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Implicancias de la glicoproteina P

• Los sustratos que son reconocidos y transportados
  por esta PGP son variados e involucran
  quimioterápicos, antibióticos, drogas activas
  sobre el SNC, medicamentos cardiovasculares y
  para HIV. Hay drogas a su vez que pueden
  modificar su actividad como amiodarona,
  nifedipina.
• Por lo tanto la PGP juega un rol muy importante
  en la eficacia de un fármaco ya que interviene en
  el trasporte de ingreso al organismo y el
  transito entre diversos tejidos y compartimentos.

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Polimorfismo genético en receptores

• Determinados polimorfismos en receptores
  muscarínicos M2 y M3 modularían la respuesta a
  anticolinérgicos (ipatropio), o los de la
  fosfodiesterasa PDE4D, que estaría relacionada
  con la acción de la teofilina.
• Polimorfismos en genes del receptor beta 2
  adrenérgico están relacionados con la eficacia
  broncodilatadora
• Polimorfismos en receptores a interleucina pueden
  estar relacionados con la corticorresistencia.

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Polimorfismo genético en receptores

• Dopamine D3 Receptor, puede variar la eficacia de
  clozapina, olanzapina, risperidona.
• Dopamine D1 Receptor se encuentra relacionado
  con la eficacia de la clozapina.
• Polimorfismos en receptores beta-adrenérgicos
  podrían explicar el porque de que muchos
  pacientes no alcanzan adecuadas cifras
  tensionales con betabloqueantes.

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Sistema renina angiotensina

• Existen variabilidades interindividuales con
  respecto a la terapéutica con inhibidores de la
  enzima convertidora de angiotensina (enalapril),
  sólo el 50 alcanza adecuados niveles de control
  de la presión arterial. Los individuos de raza
  negra tienen menor respuesta.
• Por lo que está propuesto que polimorfismos
  genéticos están involucrados en este mecanismo.
• Glicoproteinas plaquetarias
• Polimorfismos estudiados a este nivel podrían
  estar involucrados en los efectos
  antiplaquetarios.

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Efecto placebo

• El efecto neto de un medicamento es la suma de
  sus efectos intrínsecos y de los efectos placebo
  específicos que acompañan al intento terapéutico
• Los efectos placebo son consecuencia de la
  relación médico-paciente, de la importancia del
  esfuerzo terapéutico para el paciente, y del
  entorno psíquico que generan el ambiente
  terapéutico y el médico
• Puede ser favorable o desfavorable

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Biodisponibilidad y Bioequivalencia

• Según disposición 2814/02 Las siguientes
  especialidades medicinales con los mismos
  principios activos en las mismas concentraciones
  no requieren la realización de estudios de
  equivalencia
• 1. Vía parenteral IV, IM, SC o intratecal, como
  soluciones acuosas (a excepción de biológicos o
  biotecnológicos)
• 2. Soluciones para uso oral
• 3. Gases medicinales
• 4. Polvos o granulados para ser reconstituidos
  como solución
• 5. Óticos u oftálmicos
• 6. Aplicación tópica, dérmica o mucosa sin efecto
  terapéutico sistémico
• 7. Inhalables o aerosoles nasales
• 8. Administración oral que no requieran ser
  absorbidos