Dengue

1
Dengue

• Manifestaciones clínicas y epidemiología
• Parte 1

2
I. Virus, vector y transmisión
3
Virus del dengue

• Causa dengue y dengue hemorrágico
• Es un arbovirus
• Transmitido por mosquitos
• Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola
  hebra
• Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

4
Serotipos del virus del dengue

• Cada serotipo proporciona una inmunidad
  específica para toda la vida, así como inmunidad
  cruzada a corto plazo.
• Todos los serotipos pueden causar enfermedad
  grave y mortal.
• Hay variación genética dentro de los serotipos.
• Algunas variantes genéticas dentro de cada
  serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor
  potencial epidémico.

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Transmisión del virus del denguepor Aedes aegypti
El mosquito se alimenta /
El mosquito se realimenta /
adquiere el virus
transmite el virus
Período de incubación intrínseca
Viremia
Viremia
0
5
8
12
16
20
24
28
Días
Humano 1
Humano 2
6
Replicación y transmisióndel virus del dengue
(Parte 1)
1. El virus se transmite a un ser humano por
medio de la saliva del mosquito
2. El virus se replica en los órganos diana
3. El virus infecta los leucocitos y los
tejidos linfáticos
4. El virus se libera y circula en la sangre
7
Replicación y transmisióndel virus del dengue
(Parte 2)
5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto
con la sangre
6. El virus se replica en la zona
embrionaria del tubo digestivo del
mosquito y en otros órganos, e infecta las
glándulas salivares
7. El virus se replica en las glándulas
salivares
8
Mosquito Aedes aegypti
9
Aedes aegypti

• El dengue es transmitido por un mosquito hembra
  infectado
• Se alimenta principalmente durante el día
• Vive cerca de las viviendas humanas
• Pone los huevos y produce larvas preferentemente
  en recipientes artificiales

10
II. Vigilancia y control de la enfermedad
11
Vigilancia anticipatoria (proactiva)Metas y
objetivos

• Proporcionar información precoz y precisa
• tiempo
• ubicación
• serotipo del virus
• gravedad de la enfermedad
• Predecir la transmisión del dengue y guiar la
  implantación de medidas de control
• Vincular la vigilancia clínica y entomológica

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Vigilancia proactiva en Puerto Rico
Organización y funciones

• Se obtienen muestras de sangre de médicos
  privados, centros de salud, y hospitales públicos
  y privados
• Las muestras son transportadas por personal del
  Departamento de Salud y laboratorios privados
• Las muestras son analizadas en la Sección del
  Dengue del CDC
• Los resultados son provistos a la fuente que
  presentó la muestra y al personal de control del
  vector del Departamento de Salud
• Los análisis se diseminan por medio del
  Resumen de Vigilancia del Dengue

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Métodos de control del vectorControl químico

• Se pueden usar larvicidas para matar las etapas
  acuáticas inmaduras
• La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz
  contra los mosquitos adultos
• Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a
  rocíos comerciales en aerosol

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Métodos de control del vectorControl biológico
y ambiental

• Control biológico
• Es en gran medida experimental
• Opción colocar peces en recipientes para que se
  coman las larvas
• Control ambiental
• Eliminación de los hábitats larvarios
• El método que más probablemente sea eficaz a
  largo plazo

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Propósito del control

• Reducir la densidad del vector a un nivel por
  debajo del cual no ocurra transmisión epidémica
  del virus
• Se basa en la suposición de que la eliminación o
  reducción de los hábitats larvarios en el
  medioambiente doméstico controlará al vector
• No se conoce la densidad mínima del vector para
  prevenir transmisiones epidémicas

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Programas para minimizarel impacto de las
epidemias

• Educación de la comunidad médica
• Implantación de un plan de contingencia en caso
  de emergencia
• Educación de la población general

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III. Manifestaciones clínicas del dengue y del
dengue hemorrágico
18
Síndromes clínicos del dengue

• Fiebre indiferenciada
• Fiebre de dengue
• Dengue hemorrágico (DH)
• Síndrome de choque del dengue

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Fiebre indiferenciada

• Es tal vez la manifestación más común del dengue
• Un estudio encontró que el 87 de los estudiantes
  infectados fueron asintomáticos o sólo
  ligeramente sintomáticos
• Otros estudios que incluyeron todos los grupos de
  edad también demuestran una transmisión silenciosa

DS Burke, et al. A prospective study of dengue
infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988
38172-80.
20
Características clínicas de lafiebre de dengue

• Fiebre
• Dolor de cabeza
• Dolores en músculos y articulaciones
• Náuseas ó vómitos
• Erupciones cutáneas
• Manifestaciones hemorrágicas

21
Señales y síntomas deencefalitis/encefalopatíaas
ociados con una infección de dengue

• Nivel de conciencia reducido letargo,
  confusión, coma
• Convulsiones
• Rigidez en la nuca
• Parálisis

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Manifestaciones hemorrágicas del dengue

• Hemorragias cutáneas
  petequias, púrpura, equimosis
• Sangrado gingival
• Sangrado nasal
• Sangrado gastrointestinal
  hematemesis, melena, hematoquecia
• Hematuria
• Aumento del flujo menstrual

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Definición de caso clínico para el dengue
hemorrágico
4 criterios necesarios

• Fiebre o historia reciente de fiebre aguda
• Manifestaciones hemorrágicas
• Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)
• Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad
  capilar
• hematócrito elevado (20 o más sobre lo usual)
• baja albúmina
• derrames pleurales u otras efusiones

24
Definición de caso clínico para el síndrome de
choque del dengue

• 4 criterios para dengue hemorrágico
• Evidencia de insuficiencia circulatoria
  manifestada indirectamente por todos los síntomas
  siguientes
• Aceleración y debilitamiento del pulso
• Estrechamiento de la tensión diferencial ( 20 mm
  Hg) o hipotensión para la edad
• Piel fría y húmeda, y estado mental alterado
• El choque franco es evidencia directa de
  insuficiencia circulatoria

25
Cuatro grados del dengue hemorrágico

• Grado 1
• Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
• La prueba del torniquete positiva es la única
  manifestación hemorrágica
• Grado 2
• Manifestaciones del grado 1 sangrado espontáneo
• Grado 3
• Señales de insuficiencia circulatoria
  (aceleración/ debilitamiento del pulso,
  estrechamiento de la tensión diferencial,
  hipotensión, piel fría/ húmeda)
• Grado 4
• Choque profundo (pulso y presión arterial no
  detectables)

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Señales de peligro en eldengue hemorrágico

• Dolor abdominal - intenso y mantenido
• Vómitos persistentes
• Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con
  sudoración y postración
• Agitación o somnolencia

Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37
(supl)29-44, 1995.
27
Señales de alerta para el choque del dengue

• Señales de alarma
• Dolor abdominal intenso y
• mantenido
• Vómitos persistentes
• Cambio abrupto de fiebre
• a hipotermia
• Cambio en el nivel de
• conciencia (agitación o
• somnolencia)

• Cuatro criterios para el DH
• Fiebre
• Manifestaciones hemorrágicas
• Excesiva permeabilidad capilar
• ? 100.000/mm3 plaquetas

• Señales iniciales de alerta
• Desaparición de la fiebre
• Disminución del número de
• plaquetas
• Aumento de hematócrito

• Cuándo los pacientes
• desarrollan SCD
• 3 a 6 días después de la
• aparición de los síntomas

28
Signos y síntomas en 57 casos hospitalizados de
DH, Puerto Rico, 1990 - 1991
Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme
para todos los pacientes Sólo 2 (3,5) de los
casos presentaron manifestaciones hemorrágicas
graves
29
Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos
hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991
Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme
para todos los pacientes Los porcentajes se
calcularon usando como denominador el número de
pacientes entre los cuales se buscó cada síntoma
30
Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos
hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991
Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme
para todos los pacientes Sólo 2 (3,5) de los
casos presentaron manifestaciones hemorrágicas
graves
31
Análisis de laboratorio clínico en 57 casos
hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991
Resultado en los casos en que fue hecha la
prueba
32
Perfil de la progresión de la enfermedad
Días promedio desde la aparición de los síntomas
y valor promedio ( 2 DS) de pruebas clínicas
escogidas
5 6 7
8
DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SÍNTOMAS
Admisión promedio - día 4,5 Alta promedio - día 11
Puerto Rico, 1990-1991 (N57 pacientes)
33
Presentaciones poco usualesde la fiebre de
dengue severa

• Encefalopatía
• Daño hepático
• Cardiomiopatía
• Hemorragia gastrointestinal severa

34
IV. Epidemiología
35
Distribución mundial del dengue 2000
Areas infestadas con Aedes aegypti
Areas con Aedes aegypti y epidemias recientes de
dengue
36
Casos notificados de dengueen las Américas, 1980
- 1999
Datos provisionales hasta 1999
37
Promedio anual de casos de dengue
hemorrágicoTailandia, Indonesia y Vietnam, por
década
Datos provisionales hasta 1998, inclusive
38
Casos notificados de dengue hemorrágico en las
Américas, 1970 - 1999
Datos provisionales hasta 1999, inclusive
39
Distribución de DEN-3 en las Américas,1994 - 2000

1994
1995
1997
1998
1999
2000
FUENTE Organización Panamericana de la Salud,
2000
40
Dengue reciente en los EE.UU. (Texas)

• Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en
  el siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX
• Reciente transmisión autóctona
• 1980 23, primeros casos adquiridos localmente
  desde 1945
• 1986 9 casos
• 1995 7 casos
• 1997 3 casos
• 1998 1 caso
• 1999 18 casos
• La falta de amplia transmisión reciente
  probablemente se debe a cambios en el estilo de
  vida

41
Razones para la expansión del dengue en las
Américas

• Extensiva infestación, con una disminución del
  control del vector
• Sistemas de abastecimiento de agua poco
  confiables
• Aumento de recipientes no biodegradables y
  métodos deficientes de desecho de los residuos
  sólidos
• Aumento de los viajes aéreos
• Aumento de la densidad de población en
  áreas urbanas

42
Problemas para el futuro

• 2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el
  mundo
• En las Américas ha habido un aumento de 50 veces
  en casos notificados de DH (1989-1993 en
  comparación con 1984-1988)
• Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a riesgo

Organización de Estados Americanos, Salud
humana en las Américas, 1996
43
V. Patogénesis de la enfermedad
44
Factores de riesgo propuestos para el dengue
hemorrágico

• Cepa del virus
• Anticuerpo anti-dengue preexistente
• infección previa
• anticuerpos maternos en los menores de un año
• Genética del huésped
• Edad

45
Factores de riesgo para el DH (continuación)

• Mayor riesgo en infecciones secundarias
• Mayor riesgo en localidades con dos o más
  serotipos en circulación simultánea a altos
  niveles (transmisión hiperendémica)

46
Incremento de la probabilidad del DH
Hiperendemicidad
Mayor circulación de virus
Mayor probabilidad de infecciones secundarias
Mayor probabilidad de incidencia de cepas
virulentas
Mayor probabilidad de inmunoestimulación
Mayor probabilidad de DH
Gubler y Trent, 1994
47
Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 1)

• Las personas que han experimentado una infección
  de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que
  pueden neutralizar el virus del dengue del mismo
  serotipo (homólogo)

48
Los anticuerpos homólogos forman complejos no
infecciosos
Virus Dengue 1
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1
Anticuerpo no neutralizante
Complejo formado por anticuerpo neutralizante y
virus
49
Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 2)

• En una infección subsiguiente, los anticuerpo
  preexistentes (heterólogos) forman complejos con
  el nuevo serotipo del virus infectante, pero no
  neutralizan el nuevo virus

50
Los anticuerpos heterólogos forman complejos
infecciosos
Virus Dengue 2
Anticuerpo no neutralizante
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante
y virus Dengue 2
51
Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 3)

• La estimulación dependiente de los anticuerpos es
  el proceso en el que ciertas cepas del virus del
  dengue, formando complejos con anticuerpos no
  neutralizantes, pueden ingresar en una mayor
  proporción de células mononucleares, aumentando
  de este modo la producción del virus.

52
Los complejos heterólogos ingresan en más
monocitos, donde el virus se replica
Virus Dengue 2
Anticuerpo no neutralizante
Complejo formado por anticuerpo no neutralizante
y virus Dengue 2
53
Hipótesis sobre la patogénesisdel DH (Parte 4)

• Los monocitos infectados liberan mediadores
  vasoactivos, produciendo un aumento en la
  permeabilidad vascular y manifestaciones
  hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome
  de choque del dengue

54
Factores de riesgo viralpara la patogénesis del
DH

• Cepa del virus (genotipo)
• Potencial epidémico nivel de viremia, capacidad
  de infección
• Serotipo del virus
• El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de
  DEN-3, DEN-4 y DEN-1