Dengue

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Dengue

• Dra. Nilsa Enrique.
• Dr Anwar Miranda.
• ENERO - 2014.

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Dengue. Introducción.

• El dengue es una sola enfermedad, con diferentes
  presentaciones clínicas y con evolución clínica
  impredecible.
• Existen actualmente 5 serotipos.
• Cada una de ellas puede causar infección en una
  misma persona.
• La infección por un serotipo deja inmunidad de
  por vida contra ese serotipo y por algunos meses
  (6) contra los demás.

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Clasificación actual.

• Dengue sin signos de alarma
• Dengue con signos de alarma
• Dengue grave.

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Transmisión.

• El virus es trasmitido por la picadura de la
  mosquito hembra AEDES AEGYPTI,(FLIA
  FLAVIVIRIDAE), el cual a su vez se infecta al
  picar a una persona que esta cursando el periodo
  viremico de la enfermedad.
• Tras un periodo de incubación de 10 a 12 días en
  el intestino de la mosquita, el virus aparece en
  la saliva de la misma y a partir de ese momento
  puede trasmitir la enfermedad a los seres
  humanos.

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Evolución de la enfermedad.

• En los seres humanos, el virus produce un amplio
  espectro de la enfermedad, la mayoría de los
  casos son asintomáticas o sub clínicas pero en
  algunos casos especialmente en presencia de
  factores de riesgo, como una 2da infección por el
  virus del dengue, edad, raza y comorbilidades (
  asma, D mellitus, HTA, inmunosupresión, etc.).
• En los niños tiene mayor riesgo de desarrollar
  escape severo de plasma.

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Fases de la enfermedad

• Tras un periodo de incubación asintomático de 4 a
  10 días , la enfermedad, comienza bruscamente y
  es seguida por 3 fases
• A- Febril
• B- Critica
• C- Recuperación

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Fase febril.

• Es de inicio brusco.
• Dura de 2 a 7 días.
• Clínica parecida a otras virosis ( enrojecimiento
  facial, eritema generalizado, mialgias,
  artralgias, nauseas y vómitos, diarreas,
  enrojecimiento faríngeo. Etc).
• La prueba del lazo o test del torniquete positivo
  aumenta la posibilidad del dx de Dengue.
• Puede ocurrir sangrado de encías, epistaxis o
  petequias, sagrado vaginal o GI masivo, no son
  comunes pero es posible en esta fase.
• Hígado palpable y caída temprana de leucocitos.
• Monitorización estricta y determinación precisa
  de la fecha de inicio de la fiebre par detectar
  precozmente la aparición de los signos de alarma.
  

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Fase Crítica.

• Coincidiendo con la defervescencia, que ocurre
  entre los días 3 a 7 de la enfermedad, cuando los
  niveles de la t cae a 37,5 38 C o menos y
  permanece en esos niveles, puede ocurrir en
  algunos pacientes escape de plasma del espacio
  intravascular por aumento de la permeabilidad
  capilar, con aumento progresivo del Hto, estos
  eventos marcan el inicio de la fase critica.
• Es frecuente encontrar petequias en la cara y
  extremidades.

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Fase Crítica.

• Pueden aparecer equimosis espontaneas y las
  hemorragias son frecuentes en los sitios de veno
  punción.
• Además de exantema eritematoso, maculopapular o
  hemorrágico, edema de parpados u otro sitio,
  pueden haber cianosis periférica o peri bucal.

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Fase Crítica.

• Escape de Líquido
• Dura aprox. 24-48 hs.
• Caída rápida de leucocitos y plaquetas.
• Aumento del hematocrito.
• Derrame pleural, ascitis.
• Signos precoz disminución de la presión de
  pulso. Marcador de severidad.
• Escape masivo o se demora el tto, la respiración
  se hace mas rápida y dificultosa, pulso débil,
  rápido y filiforme, ruidos cardiacos apagados.

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Fase Crítica.

• Se considera paciente en Choque si la presión de
  pulso es de 20 mmhg o menor, si hay signos de
  mala perfusión capilar ( extremidades frías,
  llenado capilar lento o pulso rápido y débil) en
  niños y adultos.
• En adultos la hipotensión suele asociarse a
  choque prolongado, y a menudo se complica con
  sangrado.
• Existen formas graves de dengue en el cual
  algunos pacientes pueden desarrollar falla grave
  de órganos (hepatitis, encefalitis, miocarditis),
  en ausencia de escape de plasma.

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Fase crítica.

• Algunos pacientes pasan de la fase febril a
  crítica sin defervescencia y en estos pacientes
  debe usarse recuento de leucocitos, plaquetas y
  hematocrito como parámetro de la fase critica.

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Fase de recuperación.

• En los pacientes con signos de alarma o dengue
  grave que sobreviven tras las 24-48 hs, comienzan
  ha reabsorber el líquido que se encuentra en el
  espacio extravascular y se acompaña de una
  sensación de bienestar, recuperación del apetito,
  desaparición de la molestias GI, estabilización
  de los signos vitales y aumento de la diuresis.
• Algunos pctes desarrollan un exantema
  característico descrito como islas blancas en un
  mar rojo.

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Fase de recuperación.

• Prurito generalizado o particularmente en palma
  de manos y planta de los pies.
• Bradicardia
• Htto se estabiliza
• Los leucocitos se elevan y preceden el aumento de
  plaquetas, etc.

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Diagnóstico.

• CASO SOSPECHOSO
• Toda persona que presenta fiebre de menos de 7
  días de duración sin foco aparente.

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Diagnóstico

• CASO PROBABLE
• Toda persona que presenta aparición aguda de
  fiebre con una duración de hasta 7 días, sin
  afección de vías aéreas superiores y sin foco
  aparente y dos o mas de los sigtes
• Cefalea
• Dolor retro ocular
• Mialgia
• Artralgia
• Erupción cutánea
• Manifestaciones hemorrágicas leves
• Que resida o haya viajado en área endémica.

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Caso confirmado de dengue.

• El caso sospechoso con confirmación laboratorio o
  nexo epidemiológico.
• Por laboratorio
• Aislamiento del virus e identificación del
  serotipo
• Prueba histoquímica.
• Identificación del virus por reacción de la
  polimerasa en cadena PCR.

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Tratamiento

• A- Anamnesis.
• B- Examen físico.
• C- Laboratorio.
• D- notificación inmediata de la enfermedad al
  nivel correspondiente- epidemiologia.
• E- determinar el valor de IgM a partir del 7mo
  día.
• F- Decisiones de tto clínico.

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Tratamiento

• DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
• Líquidos vo en abundante cantidad como mínimo 2
  lts de h2o.
• Paracetamol
• Domperidona, Metoclopramida.
• Reposo absoluto en cama
• Contraindicaciones medicaciones para el dolor,
  atb.

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Dengue con signos de alarma.

• OBJETIVO PREVENIR EL CHOQUE.
• Internación en área de observación.
• Líquidos vo si tolera
• Líquidos iv.
• Cargas según criterio medico con sol fisiológica
  0,9, o R lactato con dextrosa al 2.

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Carga. Paciente con signos de alarma.

• Esquema del 10, 7, 5, 3.
• Pasar sol fisiológica 0,9 10 cckph por 2 hs.
  Reevaluar.
• Pasar sol fisiológica o,9 7 cckph por 2 hs.
  Reevaluar.
• Pasar sol fisiológica 0,9 5 cckph por 2 hs.
  Reevaluar.
• Pasar sol fisiológica 00,9 3 cckph por 2 hs
  reevaluar. Y dejar de mantenimiento este ultimo.
  Si el paciente mejora.

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Carga a paciente con choque.

• Pasar sol fisiológica o,9 a 20 cckph por 2 hs y
  reevaluar.

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Tratamiento

• Laboratorio de control pre carga y post carga. Y
  todos los días hasta la mejoría clínica del
  paciente.

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• NO DEBEMOS OLVIDAR QUE EL TRATAMIENTO DEL DENGUE
  ES UN TRATAMIENTO SINTOMATICO Y ENZIMATICO.

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• GRACIAS

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Influenza

• Dra. Nilsa Erique.
• Dr A. Miranda.

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Influenza..

• Enfermedad respiratoria viral generalmente leve,
  altamente contagiosa, se puede agravar en
  personas de alto riesgo (niños, ancianos,
  inmuno-suprimidos, padecimientos pulmonares
  crónicos y mujeres embarazadas).

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Tipos

• Tipo A Causa enfermedad al hombre e infecta a
  animales (aves, cerdos) afectando a todos los
  grupos de edades. Causa epidemias.

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Tipos

• Tipo B Afecta solo a humanos causando enfermedad
  leve.
• Tipo C Rara vez se asocia con humanos

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Transmisión

• Se transmite fácilmente de persona a persona a
  través de la tos y estornudos.
• Una persona se infecta al
• Respirar gotitas que contienen el virus
  producidas cuando una persona infectada habla,
  tose o estornuda (contacto a menos de 1 metro de
  distancia)
• Tocar una persona infectada o superficies
  contaminadas con el virus y llevarse las manos a
  la cara

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• Período de incubación de 1 a 5 días
• Periodo de transmisión 24 a 48 hrs. antes de
  iniciar los síntomas, hasta 4 o 5 días declarada
  la enfermedad.

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Manifestaciones clínicas

• Fiebre de inicio súbito, escalofríos, cefalea,
  mialgias difusas, rinorrea, tos seca,
  conjuntivitis, dolor de garganta, malestar
  general.
• Usualmente es autolimitada y dura 4 a 5 días.
• Aproximadamente el 50 de las personas infectadas
  no presentan datos clínicos pero son contagiosos.

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Síntomas de alarma

• Fiebre alta
• Dolor abdominal
• Vómito pertinaz
• Incremento de la tos
• Dolor en el tórax al respirar o toser
• Cansancio extremo
• Insuficiencia respiratoria.

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Diagnostico.

• Se basa en signos y síntomas.
• La confirmación del diagnóstico se realiza por
  aislamiento del virus en secreciones
  nasofaríngeas (rtPCR, aislamiento viral, o
  secuenciación genética).

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Tratamiento preventivo.

• Vacunación anual a grupos de riesgo con
  enfermedad metabólica, pulmonar, cardiovascular y
  renal.
• Niños de 6 a 23 meses y adultos mayores de 60
  años

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Tratamiento

• OSELTAMIVIR. 75 mg. cada 12 horas por 5 días.
• Protocolos de tratamiento
• Trabajadores de la salud (profiláctico y
  terapéutico)
• Pacientes de riesgo (embarazadas, enfermedad de
  base)
• Pacientes cuyo cuadro requiere hospitalización o
  con cuadro clínico progresivo (que no mejora).

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Tratamiento

• Oseltamivir
• Actividad contra virus Influenza A y B,
  inhibidor de neuraminidasa.
• Presentación tab de 75 mg. en presentación de 10
  cápsulas
• Dosis En pacientes desde los 18 años se
  recomiendan 75 mg cada 12 hrs por 5 dias. La
  ingesta con alimentos mejora la tolerancia.
• Ajuste dosis ajuste según función renal. - Con
  clearance de creatinina lt 30 ml/min se necesita
  reducir la dosis a 75 mg cada 24 hrs. - Con Cl
  creatinina lt10 ml/min se recomienda extremar las
  precauciones cuando se administre a tales
  pacientes.
• Reacciones Adversas nauseas y vómitos
  (transitorios.)
• Indicaciones Tratamiento en cuadros de influenza
  A o B con menos de 48 hrs de evolución. Uso de
  oseltamivir está indicado en pacientes mayores de
  18 años

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• Zanamivir (Relenza)
• Actividad virus de Influenza A y B, inhibidor de
  neuraminidasa.
• Presentación inhalador bucal
• Dosis 2 inhalaciones (10 mg) cada 12 hrs por 5
  dias.
• Ajuste dosis no requiere ajuste de dosis por ser
  un medicamente de administración inhalatoria.
• Indicaciones Tratamiento en cuadros de influenza
  A o B con menos de 48 hrs de evolución. Uso en
  población pediátrica zanamivir puede ser
  utilizado en pacientes a partir de los 12 años.

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Cuidados generales.

• Aplicar cuidados de enfermedades respiratorias
• Tomar Abundantes líquidos
• Consumo de frutas amarillas o anaranjadas.
• Control de temperatura por medios físicos.
• Mantener libre de secreciones la vía
  respiratoria.

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Cuidados generales.

• Evitar cambios bruscos de temperatura.
• Vigilar signos de insuficiencia respiratoria.
• Evitar asistir a lugares concurridos.
• Evitar saludar de beso o mano.
• Evitar la automedicación.

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Complicaciones

• Dependen de la reacción inmunológica y se
  presentan con mayor frecuencia en los extremos de
  la vida.
• Neumonía bacteriana.
• Agravamiento de bronquitis crónica o de otras
  enfermedades pulmonares.
• Miocarditis.
• Síndrome de Reye.

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Observacion

• La recomendación es no tomar aspirina o ácido
  acetilsalicílico en cualquier presentación,
  porque se ha visto que, en ciertos casos,
  especialmente en niños que han tenido infección
  de influenza se les ha suministrado y se
  desarrolla el Síndrome de Reye, que daña
  profundamente al hígado y puede generar
  complicaciones fatales

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Las preguntas claves en la evaluación de un caso
probable de influenza

• A) tiene cuadro compatible con influenza?
• B) Tiene algún factor de riesgo para
  complicaciones?
• C) tiene signos de alarma?
• D) Está en insuficiencia respiratoria o tiene
  trastorno del sensorio o inestabilidad
  hemodinámicA?

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ESCENARIO 1

• A) Tiene cuadro compatible con influenza? SI
• B) tiene algún factor de riesgo? NO
• C) Tiene signos de alarma? NO
• D) Tiene insusficiencia respiratoria o trastorno
  del sensorio o inestabilidad hemodinámica? NO.
• Grupo A El paciente pueden ser enviado a su
  hogar en aislamiento estricto.

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Tratamiento de pacientes con Sospecha de
Influenza-Grupo A

• Manejo ambulatorio en el hogar(excepto lt3 meses)
• Aislamiento estricto en domicilio durante 5 días
  (con oseltamivir) y 7 días (sin oseltamivir)
• Usar tapabocas si va a salir de la habitación
• Educación a los responsables acerca de los
  síntomas de alarma
• Asegurar hidratación adecuada
• Los lactantes deben continuar con leche materna
• Fiebre Paracetamol 15 mg/kg (adultos1gr)o
  Ibuprofeno 5-10 mg/kg (adultos400 mg no usar en
  lactantes lt1 año) cada 6 a 8 hs
• En fiebre que no responde a medidas anteriores,
  Dipirona 20mg/kg (adultos, 0.5-1 gr)
• No usar aspirina en menores de 18 años.
• Tienen buena evolución. No necesitan estudios
  confirmatorios.

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Grupo A.

• Control médico si la fiebre persiste mas de 48h
• Explicar a los padres o responsables lo
  siguiente Si el paciente presenta dificultad
  para respirar, dolor de pecho, esputo con sangre,
  dificultad para alimentarse, confusión o
  somnolencia debe regresar urgentemente al centro
  asistencial aunque no hayan pasado las 24 horas
  para su control

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Escenario 2

• A) Tiene cuadro compatible con influenza? SI
• B) tiene algún factor de riesgo? SI
• C) Tiene signos de alarma? NO
• D) Tiene insusficiencia respiratoria o trastorno
  del sensorio o inestabilidad hemodinámica? NO
• Grupo B El paciente debe ser hospitalizado en
  el hospital distrital en aislamiento estricto o
  pueden ser enviado a su domicilio con control
  médico domiciliario diario

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Factores de riesgo.

• Edad gt 60 años o lt 2 años
• Embarazo
• Enfermedad crónica o debilitante
• Cardiopatías
• Enfermedad respiratoria crónica, Asma
• Diabetes mellitus
• Cáncer

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Factores de riesgo.

• Desnutrición
• Obesidad
• Condiciones con depresión inmunológica (VIH,
  esteroides)
• Circunstancias sociales tales como vivir sólo, o
  muy distante de la unidad de salud sin medio de
  transporte confiable

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Tratamiento grupo B.

• Condiciones de hospitalización En sala
  individual cuando esto no sea posible, reunir a
  varios pacientes, con el mismo diagnóstico, en la
  misma sala o en domicilio con control médico
  diario
• Laboratorio Hemograma, plaquetas, glicemia,
  urea, creatinina, GOT, GPT
• No requieren estudios laboratoriales
  confirmatorios
• Rx de Tórax en caso de tos persistente

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Tratamiento grupo B

• Líquidos VO (supervisado)
• Si no tolera la vía oral o bebe poco líquido,
  hidratar por vía IV a dosis de mantenimiento,
  excepto si está deshidratado
• Fiebre Paracetamol 15 mg/kg (adultos1gr)o
  Ibuprofeno 5-10 mg/kg (adultos400 mg no usar en
  lactantes lt1 año) cada 6 a 8 hs
• En fiebre que no responde a medidas anteriores,
  Dipirona 20mg/kg (adultos, 0.5-1 gr)
• Oseltamivir vía oral (dosis Ver anexo) si tiene
  menos de 48 hs de fiebre, por 5 días
• Re-evaluación diaria de la evolución clínica
• Sí durante la reevaluación se detectan signos de
  alarma pasa a Grupo C

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ESCENARIO 3.

• A) Tiene cuadro compatible con influenza? SI
• B) tiene algún factor de riesgo? SI o No
• C) Tiene signos de alarma? SI
• D) Tiene insusficiencia respiratoria o trastorno
  del sensorio o inestabilidad hemodinámica? SI
• Grupo C El paciente debe ser hospitalizado en
  el en hospital regional o de referencia en
  aislamiento estricto

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TTO GRUPO C

• Laboratorio Hemograma, plaquetas, glicemia,
  urea, creatinina, GOT, GPT, Electrolitos,
  Proteína C reactiva, LDH, CK, VIH
• Estudio con IFD o Inmunocromatografía de hisopado
  nasofaríngeo (si están disponibles)
• Comunicar el caso al Laboratorio Central del
  MSP-BS para toma de muestra para PCR
• Gasometría arterial o saturación de O2
• Rx de tórax
• Valorar ecocardiografia (en pacientes con
  cardiopatía previa)

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GRUPO D

• Tiene cuadro compatible con influenza? SI
• B) tiene algún factor de riesgo? SI o No
• C) Tiene signos de alarma? SI
• D) Tiene insusficiencia respiratoria o trastorno
  del sensorio o inestabilidad hemodinámica? SI
• Grupo D El paciente debe ser hospitalizado en
  hospital de referencia que disponga Unidad de
  Cuidados Intensivos en aislamiento estricto.

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Tto grupo D

• Iniciar Oseltamivir (doble dosis, ver Anexo),
  independientemente del tiempo de evolución de los
  sintomas, por vía oral por 5 a 10 días.
• Adultos cefalosporina de 3era.G (Ceftriaxona o
  cefotaxima) Azitromicina o Claritromicina o
  Levo/Moxifloxacina hasta resolución del cuadro
  grave.

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• Grupo D Se incluyen pacientes con
• Evidencia clínica de dificultad respiratoria
  grave
• Taquipnea, Quejido espiratorio, retracción
  generalizada, cianosis central, aleteo nasal,
  cabeceo
• Hipoxemia Sa O2 lt 90, respirando aire ambiental
• Incapacidad de mantener una Sa O2 gt 92, con
  aporte de oxígeno de gt60
• PaO2/FiO2 lt 250
• Necesidad clínica de ARM
• Hipotensión
• Trastorno del sensorio
• Infiltrados pulmonares en mas de 2 cuadrantes.

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• GRACIAS.