MEDICINA BASADA

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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
Dra. Ana H. Rey
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La Medicina Basada en la Evidencia (EBM) es "el
uso conciente, explícito y juicioso, de la mejor
evidencia vigente para tomar decisiones
sobre el cuidado de los pacientes". Sackett- 1996
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• La MBE es en esencia un proceso que Integra
• la pericia o maestría clínica con la mejor
  evidencia y las  expectativas del paciente.
• Los buenos médicos utilizan a la vez la maestría
  clínica y la mejor evidencia externa disponible,
  y ninguna se basta por sí sola.
• Sin la primera, los riesgos de la práctica son
  tiranizados por las evidencias externas, porque
  hasta las evidencias externas calificadas como
  excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas
  para un paciente concreto.
• Sin la segunda, los riesgos de la práctica quedan
  desfasados en seguida, en detrimento del paciente

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• Maestría o pericia clínica individual
• El dominio creciente del conocimiento y el
  juicio que cada clínico adquiere a través de la
  experiencia clínica y de la práctica clínica.
• Se refleja especialmente en un diagnóstico más
  efectivo y más eficiente, y en
• Una identificación más completa y una
  utilización más sensible de los problemas,
  derechos y preferencias de cada paciente a la
  hora de tomar decisiones clínicas sobre su
  asistencia.

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• Mejor evidencia clínica disponible
• Iinvestigación clínicamente relevante, a menudo
  procedente de las ciencias básicas de la
  medicina, pero especialmente de la investigación
  clínica centrada en los pacientes y que se
  realiza sobre la exactitud y precisión de las
  pruebas diagnósticas (incluida la exploración
  física), el poder de los marcadores pronósticos y
  la eficacia y la seguridad de los regímenes
  terapéuticos, rehabilitadores o preventivos.

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La MBE es una propuesta para realizar una
práctica médica en la que el clínico reconoce y
acepta las necesidades y deseos de su paciente,
busca y encuentra para él la mejor evidencia
científica y, en conjunto con él, opta por la
mejor decisión para lograr su bienestar
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La mejor evidencia depende del tipo de pregunta
Si la pregunta es sobre El estudio que usa
es Diagnóstico Transversal Pronóstic
o Cohortes Terapia Aleatorios y
meta-análisis
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POR QUÉ MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?

• La mitad de lo que les hemos enseñado no será
  verdad dentro de 5 años. Lamentablemente no
  sabemos cual mitad (Sackett 1997)
• Sackett informa sobre un estudio Canadiense en el
  cual quedó claro que la decisión de formular
  antihipertensivos se relacionó más con el tiempo
  de la graduación que con el número de órganos
  comprometidos en el paciente.
• Son nuestros pacientes quienes pagan el precio de
  nuestra obsolescencia , y es conveniente recordar
  que estos también son nuestros padres, hermanos,
  amigos y nosotros mismos.

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LA PRACTICA CLINICA SE DETERIORA

• Realizamos una campaña de screening en 6.000
  trabajadores del metal y detectamos 300
  hipertensos no tratados ni controlados.
• Evaluamos y confirmamos su hipertensión durante
  los 3 meses siguientes.
• Entonces los enviamos a las consultas de 85
  médicos locales.

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6 meses después, sólo 2/3 habían recibido
tratamiento

• Los determinantes de la decisión clínica de
  tratar a algunos hipertensos --pero no a otros--
  fueron
• El nivel de presión arterial diastólica.
• La edad del paciente.
• La existencia de lesiones en órganos diana.

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• Los determinantes de la decisión clínica de
  tratar a algunos hipertensos --pero no a otros--
  fueron
• El año de graduación del médico en la Facultad de
  Medicina.

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EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA PARA ACTUALIZARSE?

• La FMC esté floreciendo constantemente.
• Una gran necesidad, y un gran negocio.
• Generalmente instructiva y orientada hacia el
  academicismo (?).

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Entonces cómo actualizarse?

• Existen alrededor de 20.000 revistas médicas que
  publican cerca de 2 millones de artículos al
  año!.
• Si un médico pretende estar bien actualizado "a
  punta de revistas", deberá leer 19 artículos
  diarios, 365 días al año! (Sacket 1997)
• Además, no todo lo que las revistas publican
  tiene sentido científico ni relevancia clínica.
• En el siguiente cuadro verá la cantidad de
  artículos verdaderamente útiles .

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NO TODO LO QUE BRILLA ES ORO
Sackett, 1997
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La MBE ofrece un sistema de aprendizaje
autodirigido, en el cual 1. Convertimos
nuestras necesidades de información en preguntas
clínicas contestables, 2. Buscamos la mejor
evidencia para contestarlas, 3. Evaluamos
críticamente la evidencia, 4. Aplicamos los
resultados en nuestra práctica clínica, y... 5.
Evaluamos nuestro desempeño
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• Convertir las necesidades de información en
  preguntas clínicas contestables
• Un error frecuente intentar abarcar todo el tema
  cuando nos proponemos resolver alguna inquietud.
• Ejemplo deseamos saber el efecto de los AINES
  sobre la función renal, tomamos el libro de
  nefrología, buscamos en "falla renal aguda" y
  comenzamos nuestra lectura.
• Resultado 4 horas después nos hemos actualizado
  en la epidemiología, fisiopatología,
  manifestaciones clínicas de la falla renal,
  etc.., pero sobre AINES, nada.
• Esta dificultad se soluciona si CONCRETAMOS LA
  PREGUNTA y buscamos su respuesta.

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• 2. Buscamos la mejor evidencia para responder
  nuestra pregunta
• Son 3 los grupos de publicaciones basadas en la
  evidencia
• Publicaciones secundarias
• Revisiones sistemáticas
• Protocolos basados en la evidencia publicados
  por otros
• Los resúmenes NO BASADOS en la evidencia no son
  útiles porque
• Expresan opiniones personales, son de baja
  calidad y no son reproducibles .

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Publicaciones Secundarias El ACP Journal Club
(ACPJC) y Evidence Based Medicine (EBM) son
ejemplos de publicaciones secundarias. Estas
revistas tienen un grupo de expertos que evalúan
los artículos publicados y seleccionan los que
tengan relevancia científica y sentido
clínico. Aquellos artículos que reúnen los
requisitos de calidad, son resumidos en forma
estructurada para su publicación A este resumen,
se agrega un comentario de un clínico experto
seleccionado por los editores. Es decir, que nos
ofrecen La mejor evidencia (el artículo) y la
experiencia clínica (comentario).
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Revisiones sistemáticas Se trata de un examen
sistematizado de TODOS los ensayos existentes,
publicados y no publicados para seleccionar
aquellos que reúnen todos los requisitos de
calidad. Una vez seleccionados, los artículos
son sometidos a un proceso de agrupación y
resumen (Meta-análisis). Estas publicaciones,
cuando son realizadas "con todas las de la ley",
constituyen la guía más exacta y más autorizada
sobre un tema específico. Uno de los más
prestigiosos es la Colaboración Cochrane.
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La estrategia propuesta por la MBE para
actualizarnos Es un sistema de aprendizaje basado
en problemas "Encontrar la mejor evidencia para
manejar un problema clínico". En otros términos,
partimos de una duda o pregunta que surge durante
la práctica clínica. 1. Identifique el problema
clínico, 2. Conviértalo en una pregunta
contestable, 3. Seleccione la fuente de 
búsqueda, 4. Diseñe la estrategia de 
búsqueda, 5. Evalúe y resuma la evidencia, y 6.
Aplique la evidencia con su paciente   .
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Estudios sobre Terapia, Prevención, Etiología y
Daño
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Estudios sobre Pronóstico
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• Las mejores fuentes de evidencia
• ACP Journal Club y Evidence Based Medicine. Son
  publicaciones del Colegio Americano de Médicos
  (American College of Physicians). Se adquieren
  mediante subscripción y ofrecen un CD de muy
  fácil consulta
• La Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library). Es
  una publicación electrónica que se obtiene
  mediante subscripción. Contiene 4 bases  de
  datos. En el volumen 3 de 1999 contiene un poco
  más de 2.000 meta-análisis, 2.400 resúmenes
  estructurados y más de 250.000 registros de
  ensayos aleatorios.
• MEDLINE. Es la base de datos más grande existente
  sobre literatura médica. Pertenece a la
  Biblioteca Nacional de USA (National Library) y
  es consultable gratuitamente. La búsqueda en
  MEDLINE es más ardua y solo trae los resúmenes de
  los artículos

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EVALUAR LA EVIDENCIA

• Azar cómo se mide ? qué es la P? qué es el
  Intervalo de confianza?
• Si la probabilidad de que el hallazgo del estudio
  sea por AZAR es lt 5,
• podemos confiar en que éste "es real".
• En un artículo usted encuentra esto en los
  resultados, cuando el autor escribe plt0.05
• Sesgo qué es el error sistemático?
• Como no se pueden descartar, asegúrese que se
  distribuyeron equitativamente entre los grupos.
• Para ello CONSTATE que el estudio
• a) Realizó una asignación aleatoria de los
  pacientes a los grupos y
• b) Aseguró que los clínicos y los pacientes
  estuvieron "ciegos" al Tto.
• Variables de confusiónTampoco se pueden
  descartar.
• Asegure su control a través de
• a) Asignación aleatoria,
• b) Definición precisa de variables y
  sujetos,
• c) Análisis estratificado y/o
• d) Análisis multivariado

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BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
Daniel Friedland, en su libro "Evidence-Based
Medicine. A Framework for Clinical Practice".
David L. Sackett "Evidence-based Medicine. How
to practice and teach EBM".