Medicina basada en evidencias para principiantes

1
Medicina basada en evidencias para principiantes

• Maria Fidelis Manalo, MD, Msc Epidemiology
• Departmento de Medicina Familiar y Comunitaria
• Centro Médico FEU-NRMF
• Filipinas

2
Medicina basada en evidenciasDefinición

• el consciente, explícito y juicioso uso de la
  mejor evidencia disponible en hacer decisiones
  aecreca del cuidado de un paciente individual
  
• David Sackett

3
MBEEvolución histórica

• Inicia en el siglo XIX. 
• Recientemente adquirió más interés debido a la
  explosión de información que incrementó
  dramaticamente en la última década.
• Se ha convertido en más formal que ha habilitado
  a los practicantes a evaluar los problemas
  médicos y la literatura con mayor consistencia y
  a tratar con cantidades masivas de información
  médica, a través de una evaluación cualitativa.

4
MBEUtilidad

• En lugar de revisar rutinariamente el contenido
  de docenas de revistas para artículos
  interesantes, MBE sugiere enfocar la lectura a
  temas relacionados a problemas específicos de los
  pacientes. 
• Esto hace la MBE un proceso de aprendizaje a lo
  largo de la vida, auto-dirigido basado en
  problemas.

5
Preocupaciones y malinterpretaciones de la MBE

• 1) Medicina basada en evidencia ignora la
  experiencia clínica y la intuición clínica.
• 2) Entendimiento de la investigación básica y de
  la fisiopatologías, no son parte de la medicina
  basada en evidencias.
• 3) Medicina basada en evidencias ignora aspectos
  estándar de entrenamiento clínico tales como el
  exámen físico.

6
Tipos de preguntas
7
(1) Preguntas de antecedentes

• Pregunte por un conocimiento general acerca del
  padecimiento. 
• Tiene dos componentes esenciales
• una pregunta de fondo ( quién, qué, dónde, cómo,
  por qué) con un verbo
• un padecimiento

8
Cuestiones de antecedentes

• Libros de texto responden preguntas de
  antecedentes, contienen juicios reunidos y
  sintetizados de tópicos que no cambian a menudo. 
  
• No todos los temas son cubiertos, fácil de usar,
  relatiavmente baratos y pueden ser basados en
  opiniones más que basados en evidencias, escritos
  por los expertos en sus campos.

9
(2) Preguntas de primer plano

• Hechas para conocimiento específico acerca del
  manejo de pacientes con un a enfermedad.
• Tiene cuatro componentes (PICO análisis)
• P - Paciente/Población
• I - Intervención
• C - Comparación
• O - Resultado
•  

10

• Bases de la atención basada en evidencias
  involucra la integración de la mejor evidencia
  de investigación con experiencia clínica y
  valores de los pacientes.            

Mejor evidencia clínica
Necesidades/Preferencias del paciente
Experiencia clinica
11
Información en primer plano
Información de antecedentes

• Investigador
  Investigador novato  
  experto
• En todos los estadios tu preguntas ambos tipos de
  cuestiones, pero al incrementarse la experiencia
  la información de primer plano aumenta. 
• Es esencial entender las preguntas de
  antecedentes antes de intentar responder la
  preguntas de primer plano. 

12
Principios MBE

• 1.  Construya una cuestión clínica bien
  estructurada y clasifíquela en una categoría
  (terapia, diagnóstico, etiología, o pronóstico)
• 2. Encuentre la evidencia en la literatura de
  atención de la salud
• 3. Criticamente revise o evalúe formalmente para
  validez y utilidad
• 4.  Integre la evidencia con los factores del
  paciente para efctuar una decisión.
• 5.  Evalúe todo el proceso.

13
PICO ANALISIS

• Antes de intentar la búsqueda para la evidencia
  in la literatura, contruya una pregunta bien
  estructurada que deberá ser dividida en cuatro
  partes

14
(1) Paciente /Población

• Cuál es el problema primario, enfermedad o
  condiciones co-existentes? 
• Sobre qué grupos queremos información?  
• Cómo describiría un grupo de pacientes similar
  al de interés?  
• Algunas veces edad o sexo de un paciente puede
  ser relevante y debería ser incluido. 
• Ejemplo mujeres post-menopaúsicas con
  hipertensión

15
(2) Intervención

• De qué evento médico queremos conocer el
  efecto?  
• Cuál intervención estamos considerando,
  prescribiendo un medicamento, ordenando un
  análisis, u enviando a cirugía?....

16
(3) Comparación

• Comparar a qué?  
• Mejor o peor que no intervenir o que otra
  intervención? 
• Cuál es la principal alternativa para comparar
  con la intervención, estamos intentando decidir
  entre dos medicamentos, un medicamento y un
  placebo o dos pruebas diagnósticas? 
• Algunas veces no hay comparación.

17
(4) ResultadO

• Cuál es el efecto de la intervención?
• Qué esperas cumplir, medir, mejorar oa fectar,
  con esta intervención?
• Qué estás intentando hacer para el paciente,
  mejorar o eliminar los síntomas, reducir los
  efectos adversos, reducir costos?...
• Por ejemplo, mejorar la calidad de vida.

18
Qué hace que una pregunta clínica sea bien
diseñada?

• La pregunta deberá ser relevante directamente al
  problema.
• La pregunta deberá ser formulada para facilitar
  la búsqueda de una respuesta precisa.
• Haciendo una bien diseñada pregunta, como muchas
  herramientas clínicas, se necesita práctica.

19
Categorias de preguntas de MBE

• Después de contruido el PICO análisis, determine
  la categoría de la pregunta. 
• Hay cuatro categorías de preguntas de MBE

20
1) Terapia

• Resuelve preguntas acerca de cuál tratamiento
  administrar, y cuál podría ser el resultado de
  diferentes opciones de tratamiento. 
• Para muchas preguntas de tratamiento, podemos
  querer observar la mejor evidencia principlamente
  un estudio controlado, aleatorizado, y si es
  doble ciego, mejor. 
• - Ejemplo encuentre evidencia para el uso de
  anticoagulantes en pacientes con fibrilación
  auricular.

21
2) Diagnóstico

• Resuelve preguntas acerca del grado en el cual un
  análisis es realizable y clínicamente útil, para
  decidir si el paciente se beneficiará de él.
• Muchos artículos comparan resultados de una
  cierta prueba diagnóstica con la prueba estándar,
  siendo el estándar dorado. 
• - Ejemplo búsqueda para el mejor diagnóstico
  de enfermedad de Alzheimer.  

22
3) Etiología

• Resuelve problemas acerca de la relación entre
  una enfermedad y una causa posible.
• - Ejemplo encuentre si una dieta rica en
  grasas saturadas incrementa el riesgo de
  enfermedad caradiáca, y si es así, qué tanto.

23
4) Pronóstico

• Responde preguntas acerca de la salud futura del
  paciente, esperanza de vida y calidad de vida en
  el caso de que elijamos una opción de tratamiento
  en particular.
• - Ejemplo encuentre cómo cambiará la calidad
  de vida de un paciente quien sufre cirugía de
  cáncer de próstata 
• El siguiente paso será determinar el emjor diseño
  de estudio necesario para responder la pregunta
  clínica.

24
Tipos de estudios de investigación

• Algunos diseños de estudios son superiores a
  otros respondiendo algunas preguntas en
  particular.
• RCT son considerados los mejores para responder
  preguntas acerca de terapias.
• Preguntas acerca de etiología se encuentran
  mejores respuestas por estudios de casos y
  controles o cohortes.. 
• Otros aspectos relevantes al diseño de estudios,
  incluye grupo de comparación con placebo y
  seguimiento.

25
1) Estudios aleatorizados controlados (RCT)

• Responde preguntas de terapia o prevención
• Aleatorización evita sesgo de selección.

26
2) Estudio cohorte

• Responde preguntas de pronóstico, etiología y
  prevención
• Cohorte son poblaciones definidas que, como un
  todo, son seguidos en un intento para determinar
  características que distinguen el subgrupo.  
• Investigadores identifican y comparan dos grupos
  en un periodo de tiempo.

27
2) Estudio cohorte

• Al inicio del estudio, uno de los grupos tiene
  una condición particular o recibe un tratamiento
  en particular y el otro, no 
• Al final de un cierto periodo de tiempo,
  investigadores com paran los dos grupos para ver
  como están. 

28
3) Estudio de casos y controles

• Responde preguntas de pronóstico, etiología y
  prevención
• Identifica pacientes que ya tienen el resultado
  de interés y controles sin el resultado y
  observamos los antecedentes para ver si ellos
  tuvieron la exposición de interés o no.

29
4) Series de casos y reporte de casos 

• Respuestas a preguntas de pronóstico, etiología
  y prevención
• Consiste en colecciones de reportes sobre el
  tratamiento de pacientes individuales, o de
  reportes de un ólo paciente.