Crisis convulsiva inaugural del adulto

1
Crisis convulsiva inaugural del adulto

• Que hacer?

Dra Marcia H. Castillo Medicina interna-Neurología
2

• La evaluación inicial del paciente con crisis
  convulsiva en el servicio de urgencia debe
  dirigirse en base a las siguientes pautas
• Diferenciar las crisis reales de la pseudo crisis
  y otros fenómenos paroxísticos
• Identificar las condiciones patológicas
  subyacentes
• Que estudios paraclinicos deberán efectuarse
• Cuales se efectuaran en urgencia y cuales se
  podrán postergar para la investigación
  ambulatoria
• Determinar la nesecidad de tratamiento
  anticonvulsivante inmediato
• Cuando Tratar
• Que Drogas antiepilépticas (DAE) elegir
• Que pacientes deben ser admitidos y cuales
  manejados ambulatoriamente
• Cual es el tiempo estimado por el que deberán
  administrarse la DAE

3

• En todas las epilepsias hay movimientos
  anormales ? NO , existen tantas variedades de
  epilepsias como areas corticales representadas
  en el mapa cortical de Brodman.
• Deben ser todas las crisis definidas como
  epilepsia? NO, la epilepsia involucra en su
  cosntructo la repetición y estereotipia de las
  crisis, esto es independiente de que exista una
  condición subyacente ,el caso de las epilepsias
  sintomáticas ( secundarias) o que no exista
  Etiologia fiable ( Epilepsia primaria
  idiopatica o criptogenica)
• Un individuo puede tener crisis sin que exista
  un signo clínico externo de convulsiones? SI, es
  el caso típico del status epiléptico no
  convulsivo y otras circunstancias donde las
  manifestaciones clínicas obedecen a la
  irritación eléctrica del área cortical
  involucrada aun sin movimientos anormales.

Errores terminológicos o conceptuales frecuentes
4
Identificando las crisis reales

• De la serie de Scheepers et al (1998), 214
  casos diagnosticados de epilepsia, 49 fueron de
  Dx incorrecto y 26 Dx Incertero
• Dentro de los fenómenos que simulan crisis
  comiciales en orden frecuencia se observan
• Sincopes , Lipotimias , vértigos y fenomenos
  afines (Droop atack)
• Neurosis de conversion ,simulacion e histeria,
  pseudoconvulsiones ( la Cpk mm y la prolactina
  serica elevada pueden cooroborar las crisis
  reales)
• Hipoglicemias
• TIA
• Ataques de Migraña
• Otros con infrecuente ( Narcolepsia-cataplexia,,
  Titiritona, Movimientos anormales, sacudidas
  benignas del sueño, etc)

5

• signosintomatologia orientadora o sugestiva de
  crisis comiciales
• Ruptura con el entorno o desconexión temporal (
  diferenciar del sincope donde es breve y
  autolimitada y de otros estados como AIT,
  amnesia global transitoria, fuga etc)
• Amnesia poscrítica
• Mordedura de la lengua
• Incontinencia esfinetriana (fecal o urinaria)
• Sensación premonitoria a la crisis (Aura)
• Desviación tónica y versiva de cabeza y ojos
  hacia uno de los lados
• Hemiparesis postcritico (paralisis de Todd)

6
Aspectos Estadísticos

• La incidencia de epilepsia para 1997 era 84 por
  cada 100,000 habitante (Moore sledge)
• 6 de la poblacion general en algun Momento de
  su vida exprimentaran una convulsion no febril
• Según la serie de Musicco, 1993 la edad de
  aparicion de la primera crisis
• 28 la tendran antes de los 16
• 66 Entre 16-60 años
• 6 la tendran despues de los 60 años -

7
Etiología de las convulsiones

• Traumatismos craneoencefálico
• Neoplasias ( primarias , metastasicas o
  paraneoplasicos)
• Infecciones del SNC
• Enfermedad vasculocerebral aguda
• Intoxicaciones exogenas ( Medicamentosas o Por
  drogas recreativas)
• Trastornos metabolicos
• Hormononutricionales
• Del ionograma
• Trastornos encefalopaticos ( uremico,
  portosistemico)
• Enfermedades neurodegenartivas
• Trastornos genéticos
• La etiología de las convulsiones esta
  intricadamente ligada al grupo etareo en el que
  se presente

8
Que estudios clínicos y paraclinicos prescribir?

• cuando esta indicado Scanner en urgencia
• Crisis parciales
• Contexto febril y-o síndrome meníngeo
• Status convulsivo
• Focalidad de novo y-o sospecha de EVC
• Confusión poscrítica prolongada
• Trauma craneoencefalico reciente o antiguo con
  historia de perdida del conocimieto
• Neoplasias sistemicas documentadas
• Paciente con diagnostico previo de infeccion por
  VIH
• Pacientes en régimen terapéutico con
  anticoagulantes

9

• Sobre la PL
• Precaución si sospecha de hipertensión
  endocraneal
• Sobre el EEG
• Si existen posibilidades deberá relizarse el EEG
  a todo pacientes que se presente en crisis lo
  mas cercano lo mas precoz posible o durante la
  crisis
• Deberá sopesarse ante un contexto febril con
  sindrome meningeo o confusional en diabéticos ,
  ancianos o inmunodeprimido con síndrome
  confunsional o meníngeo aun sin fiebre,
• Si un paciente esta en coma y no se lograr
  establecer la etiología debe realizarse el EEG
  por lo frecuente del Estatus epiléptico no
  convulsivo
• La sensibilidad del EEG aumenta si se combina
  con la deprivacion de sueño de un 29 a 48

10

• Sobre el panel Biológico
• Hemograma completo
• Glicemia
• Perfil renal y hepático
• Ionograma
• Circunstancias especiales
• Panel toxicológico (considerar en pacientes
  jóvenes y/o antecedentes de drogodependencia)
• Niveles de etanol
• Investigación de intoxicación medicamentosa
  (Benzodiacepina, opiáceos, antidepresivos,
  hipnóticos)
• Investigación de tóxicos ambientales si la
  historia es evocatriz( monóxido , de carbono,
  etilenglicol etc)
• Si el paciente presenta una crisis aislada sin
  lesión estructural y luego de observación
  poscrítica el neuroexamen es normal

11
Admisión o manejo ambulatorio?

• Si el paciente presenta una crsis aislada sin
  lesion estructural y luego de observacion
  poscrítica el neuroexamen es normal podra
  egresarse y continua la investigación ambulatoria
• Si el debut es un status epiléptico debera
  hopitalizarase en UCI para terapia anticomicial
  IV
• Si en el servicio de urgencia no se encuentra la
  causa y el neuroexamen es anormal ameritara
  hospitalización
• Si hay lesión estructural u orgánica nescitara
  admisión para el tratamiento dirigido
• En el caso de confusion postcritica prolongada se
  igresara al

12

• En el caso de confusión poscrítica prolongada se
  ingresara al menos 24 horas hasta que se descarte
  la etiologia
• La petición individual del paciente o familiar
  cercano sera siempre tomada en cuenta a la hora
  de ingresar o dar el alta
• Cada caso sera individualizado y el medico
  tratante tendra su criterio particular en cuanto
  a a la admision

13
Tratar la primera crisis ?

• Indicaciones absolutas
• Primera crisis con lesión estructural y-o
  orgánica
• Si la crisis inicial se manifiesta como Status
  epiléptico aun sin lesión estructural
• Si el debut es un brote de crisis
  estereotipadas aun sean de carácter criptogenico
• Indicaciones relativas
• Solicitud individual del paciente
• Crisis focales?

14
Eligiendo lo esquemas terapéuticos

• A pesar de que cada caso se particularizara en
  funcion de edad ,factores de riesgos ,
  enfermedades subyacnetes y tipologia de la
  crisis, como consenso general persiste la idea de
  iniciar el tratamiento con DAE de primera
  generación y si no hay control de las crisis
  añadir una segunda droga,
• Si falla una de las drogas de primera linea ntes
  de cambiar o hacer swchit a una de segunda
  deberá optimizarse la dosis y rectificar que los
  niveles e serico esten en rango terapéutico,
  nunca se elegira una segunda droga que interfiera
  enzimaticamente o induzca la primera,
• En el caso de la nesecidad de utilizar terapia de
  Add on se introducira una droga con mecanismo de
  acción diferente

15

• Existen Entidades medicas en las que se ha
  demostrado la efectividad directa de algunas
  DAE
• Epilepsia mioclonica juvenil AVP
• Otras como el Sindrome de West y Lenox Gastau
  tienen una respuesta espectacular a Drogas
  especificas (ACTH, Prednisona,
  vigbatrina, felbamato, Zonisamida), no obstante
  estas entidades inicializan en la edad infantil
• Crisis mioclonica postanoxica Piracetan y
  Levetiracetan

• CTCGCrisis tonicoclonicageneralizada, DFH
  difenilhidantoina, AVP acido valproico

16

• El paciente con status convulsivo se le
  administra una benzodiazepina iv para yugular la
  crisis ( Diazepan, lorazepan, midazolan) y si
  aun asi persisten las crisis se iniciara una
  dosis de carga de DFH, se reimpregnara si no hay
  respuesta y se prepara una dosis de matenimiento
  que se ajustara dosis respuesta, si esto resulta
  inefectivo se intubara el paciente para
  anestesia general (considerando la actual
  inexistencia en algunos paises del FBS)

17

• El tiempo estimado para extender la medicación
  en el caso de que no exista lesión estructural
  varia entre 2 a 3 años si el paciente esta exento
  de crisis con EEG normal de una manera
  participativa y autorizada con el pct.se hará un
  plan de reducción lenta y programada de la DAE
• Si la situación causante de la crisis es
  corregible ( metabólica . Hormonal, toxica) no se
  implementara Tratamiento sostenido exceptuando el
  caso de que el debut sea un status epiléptico .
  Situacion en la cual no existe una postura
  consensuada.
• Algunas decisiones terapeuticas como la cirugia,
  el uso de estimulacion vagal y otros avances
  terapuetios, sera dilucidada por un equipo
  especializado, no es una decisión d emeregencia

18

• Factores predictivos de recurrencia
• Primera crisis antes de los 16 años (Musicco,
  1993).
• Convulsiones desarrollada entre mediache y 859
  am (Hopkins, 1988 Martinovic, 1997 Bora, 1995)
• Convulsion previa aunque sea aislada y distante
  (Hauser, 1990)
• Status epilepticus (Hauser, 1990)
• Epilepsia parcial (Annegers, 1986 Berg, 1991)
• Paralisis Todd (Hauser, 1990)
• Lesiones estructurales u oraganicas de cualquier
  indole
• EEG mostrando descaragas epileptiforme

19
Referencias

• Annegers JF, Shirts SB, Hauser WA, Kurland LT
  Risk of recurrence after an initial unprovoked
  seizure. Epilepsia 1986 Jan-Feb 27(1) 43-50
• Beghi E, Berg AT, Hauser WA Treatment of Single
  Seizures. In Engel J Jr, Pedley TA, eds.
  Epilepsy A Comprehensive Textbook. Philadelphia,
  Pa Lippincott-Raven 1997 1287-1294.
• Berg AT, Shinnar S The risk of seizure
  recurrence following a first unprovoked seizure
  a quantitative review. Neurology 1991 Jul 41(7)
  965-72.
• Bora I, Seckin B, Zarifoglu M, et al Risk of
  recurrence after first unprovoked tonic-clonic
  seizure in adults. J Neurol 1995 Feb 242(3)
  157-63.
• Camfield PR, Camfield CS, Dooley JM, et al
  Epilepsy after a first unprovoked seizure in
  childhood. Neurology 1985 Nov 35(11) 1657-60.
• Chadwick D, Smith D Epileptology of the
  first-seizure presentation. Lancet 1998 Dec 5
  352(9143) 1855 author reply 1856.

20

• Chandra B First seizure in adults to treat or
  not to treat. Clin Neurol Neurosurg 1992 94
  Suppl S61-3
• Davidson DL What to do with the first fits.
  Scott Med J 1999 Feb 44(1) 6-8
• Fisher RS Imitators of Epilepsy. New York, NY
  Demos Publications 1994 372.
• Hart YM, Sander JW, Johnson AL, Shorvon SD
  National General Practice Study of Epilepsy
  recurrence after a first seizure. Lancet 1990 Nov
  24 336(8726) 1271-4
• Hauser WA, Rich SS, Annegers JF, Anderson VE
  Seizure recurrence after a 1st unprovoked
  seizure an extended follow-up. Neurology 1990
  Aug 40(8) 1163-70
• Heller AJ, Chesterman P, Elwes RD, et al
  Phenobarbitone, phenytoin, carbamazepine, or
  sodium valproate for newly diagnosed adult
  epilepsy a randomised comparative monotherapy
  trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995 Jan
  58(1) 44-50
• Hopkins A, Garman A, Clarke C The first seizure
  in adult life. Value of clinical features,
  electroencephalography, and computerised
  tomographic scanning in prediction of seizure
  recurrence. Lancet 1988 Apr 2 1(8588) 721
• Jallon P, Hauser A, Roman GC Guidelines for
  epidemiologic studies on epilepsy. Epilepsia
  1993 34(4) 592-596.
• Johnson LC, DeBolt WL, Long MT, et al Diagnostic
  factors in adult males following initial
  seizures. A three-year follow-up. Arch Neurol
  1972 Sep 27(3) 193-7