Proyecto de mejora en calidad

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 Proyecto de mejora en calidad

• Disminuir la utilización del triple esquema
  antibiótico en pacientes pediátricos
  postquirúrgicos de apendicitis aguda no
  complicada o flegmonosa.

Mariela Borgogno
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Por qué este tema

• La apendicitis aguda es la causa más frecuente de
  cirugía abdominal en pediatría
• La cirugía temprana disminuyó la mortalidad de
  esta patología a 0,1 en la apendicitis no
  perforada y 5 en la perforada.
• Un tercio de las apendicitis se presentan como
  perforadas. Desde el inicio del dolor abdominal
  hay un período de 36 horas aprox. antes de la
  perforación apendicular. Luego de 48 horas el 80
  puede perforarse.
•  

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Por qué este tema

• La apendectomía es una cirugía contaminada o
  sucia.Existe consenso en la indicación de ATB
  como profilaxis prequirúrgica contra
  microorganismos anaerobios y bacilos
  gramnegativos aeróbicos.
• Con el diagnóstico intraoperatorio se debe
  definir la continuación del tratamiento
  antibiótico o suspensión de la profilaxis luego
  de 24 horas.

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Por qué este tema

• Evidencia
• Uso de monoterapia misma eficacia relacionado al
  triple esquema con aminoglucósido.
• Apendicitis aguda perforada tratamiento
  antibiótico endovenoso. Se utilizan diferentes
  esquemas antibióticos a veces excesivos o de
  duración prolongada.
• El uso prolongado de los antibióticos esta
  asociado a nefrotoxicidad, anafilaxia y a colitis
  por Clostridium difficile entre otras
  complicaciones.
• Algunos estudios concluyen que cuando un paciente
  con apendicitis complicada está afebril por 24
  horas (temperatura lt38C), comiendo y tiene un
  recuento de blancos con menos de 3 de cayados
  los antibióticos pueden ser tranquilamente
  discontinuados.

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• Muehlstedt, SG y cols
• encuesta a cirujanos
• 48 tratamiento basado en una sola droga
• 44.7 esquema múltiple, con presencia o
  extensión de perforación o sin ella
• 50.3 concordaron en continuar el tratamiento
  antibiótico por 24 horas
• 7.3 tratamiento por 48 horas o incluso más
  tiempo
• 10 basó la duración del tratamiento en base a
  los parámetros clínicos.

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Nuestra situación

• En nuestro Servicio se indicaba en todos los
  pacientes postquirúrgicos de apendicitis aguda
  simple o complicada, el triple esquema
  antibiótico
  
• ampicilina gentamicina metronidazol

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Medición basal

• Revisión de HC de enero a junio de 2007
• 21 pacientes 2 tuvieron peritonitis(1 local.y 1
  graliz.), 13 fueron flegmonosas y 6 gangrenosas
• En todos, se indicó triple esquema ATB
  (ampi genta metro)
• Todos (salvo las peritonitis) recibieron entre 24
  y 72 hs de ATB endovenoso.
• Todos los informes de anatomía patológica
  concluyen apendicitis aguda con periapendicitis

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Desafío

• IMPLEMENTAR EL MEJOR TRATAMIENTO QUE SEA EFICAZ,
  CON MENOR TOXICIDAD Y MENOR COSTO

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Objetivo del proyecto

• Qué queremos hacer?
• Reducir el uso del triple esquema ATB en el 60
  de las apex flegmonosas

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Miembros del TEAM

• Líder Mariela Borgogno (staff intern.
  pediátrica)
• Facilitador Néstor Panattieri (staff inter.
  pediátrica)
• Miembros
•   Natalia Alegre (Enfermería)
•   Juan José Bosch Fragueiro (Res.Ped. 1º año)
• Enrique Casanueva Martinez (Jefe
  Inf.Pediátrica)
•   Carmen  Iturrieta Cruz (Res.Pediatría 3ª año)
•   Maria Laura Torselli (Farmacia)
•   Martín Rubio de Michele (Cirujano Infantil)
•   Brian Vogel (Alumno Fac.Medicina ,Univ.Austral)
•  

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Estrategias

• Reuniones del grupo
• Consensuamos con Infectología y Cirugía Infantil
  realizar la intervención en los pacientes
  operados con diagnóstico de apendicitis
  flegmonosa. Indicación Ampicilina sulbactam EV
  por 48 hs.
• Comenzamos la intervención en Agosto/07
• Comenzamos la recolección de los datos en una
  planilla de seguimiento

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Limitaciones del proyecto

• Dificultad para reunirnos todos los integrantes
  del team.
• Hablamos individualmente con todos , pero en las
  reuniones del team no participó el total de los
  integrantes.
• Subjetividad del diagnóstico operatorio , ya que
  puede variar según los distintos cirujanos.
•  

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Resultados

• 10 Pacientes en seguimiento (diag. Postqx.
  Apendicitis flegmonosa)
• En todos se indicó monoterapia con ampi-sulbactam
  EV x 48 hs.
• Ninguno presentó complicacionesninguno se
  reinternó
• Reducción uso 100 en apex flegmonosas
• Reducción de costos al 38 de los costos previos
  con triple esquema

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Cómo sabremos que los cambios resultarán en una
mejora?
Porcentaje de uso de Triple
Esquema ATB
150
100
de Uso
50
0
Jul-07
Mar-07
Nov-07
Ene-07
Sep-07
May-07
Meses
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
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Conclusiones

• Menor toxicidad para los pacientes
• Menor tiempo de enfermería
• Menor tiempo en indicación de ATB
• Menor trabajo para farmacia
• Racionalización de uso de ATB

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Bibliografía

• Principios generales de la profilaxis con
  antibióticos. Consenso de la SAP.1997
• Muggli EE (2002). Antibiotic therapy for acute
  appendicitis Ampicillin, metronidazole plus
  gentamycin versus cephalosporin
  Online.C.2002.03.17.1
• Antibiotic treatment for surgical peritonitis.
  Mosdell DM, Morris DM, Voltura A, Pitcher DE,
  Twiest MW, Milne RL, Miscall BG, Fry DE. Ann
  Surg. 1991 Nov214(5)543-9.
• The management of pediatric appendicitis a
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• A simple and more cost-effective antibiotic
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• Aminoglycoside-based triple-antibiotic therapy
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• Antibiotic usage in appendicitis in children.
  Kaplan S.Pediatr Infect Dis J. 1998
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• Determining duration of antibiotic use in
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  DJ, Zabel DD, Zern JT. Pediatr Infect Dis J. 1999
  Nov18(11)979