Demanda y Oferta de Servicios Sanitarios

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Demanda y Ofertade Servicios Sanitarios

• CURSO DE DOCTORADO
• ECONOMÍA DE LA SALUD

Jaime Pinilla Domínguez Grupo de Investigación
en Economía de la Salud Dep. Métodos
Cuantitativos en Economía Universidad de Las
Palmas de Gran Canaria
jpinilla_at_dmc.ulpgc.es
2
El mercado de la salud

• El mercado de bienes y servicios de salud es,
  posiblemente, el más específico de todos los
  mercados, no funcionando en él muchas leyes que
  sí lo hacen en el mercado del resto de bienes y
  servicios.
• Libertad y racionalidad
• Asimetría de información
• Incertidumbre

3
Libertad y racionalidad

• En economía se supone que el consumidor es
  libre, soberano, racional y que siempre trata de
  maximizar su beneficio y su satisfacción con los
  escasos recursos de que dispone.
• También supone que el productor es libre y que
  tiende a producir tratando de maximizar sus
  ganancias.
• Pero en el sector salud las cosas no
  funcionan así

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Asimetría de información

• Los pacientes no tienen conocimientos como
  para saber si necesitan o no un tratamiento o un
  medicamento, ni tampoco pueden escoger entre
  alternativas de medios de diagnósticos o de
  medicamentos. Las decisiones sobre el consumo de
  estos bienes o servicios las decide el médico, no
  el consumidor final.
• El médico como Agente

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Incertidumbre

• Uno de los prerrequisitos para que haya libre
  mercado es el conocimiento de las condiciones de
  éste, particularmente, de los precios. En el
  mercado sanitario, normalmente hay incertidumbre
  en el diagnóstico así como en la capacidad de
  recuperación de cada individuo, por lo que
  resulta difícil que el consumidor conozca los
  precios por adelantado.

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Demanda de cuidados médicos
1. Introducción Por qué los individuos
demandan atención sanitaria?
2. El modelo neoclásico de demanda
3. El modelo de Grossman
4. El valor de la vida y de la calidad de vida
7
Por qué los individuos demandan atención
sanitaria?

• La gente quiere estar sana
• Los actuales niveles de envejecimiento de la
  población
• (el 65 del gasto público en salud recae
  en los individuos gt65 años)
• Aumento de la renta real
• Mejora en las tecnologías médicas

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La proporción de gasto en atención sanitaria
como PNB es importante y creciente en el
tiempo. Los Gobiernos resultan un
elemento crucial en la financiación y provisión
de servicios de salud.
9
2. El modelo neoclásico de demanda

• El modelo neoclásico de demanda (recordatorio)
• El modelo neoclásico aplicado a la demanda
  sanitaria
• Análisis de los factores determinantes de la
  demanda sanitaria precio, renta, estado de
  salud, precio tiempo.
• Provisión pública de sanidad políticas de
  contención de costes orientadas a la demanda.
• Revisión de las críticas al modelo neoclásico
• Estimaciones empíricas de la demanda sanitaria

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2.1 El modelo neoclásico de demanda
(recordatorio)
De acuerdo con el modelo neoclásico de demanda,
la demanda de un bien representa la valoración
(utilidad) marginal que la gente obtiene por
unidades adicionales de consumo y también la
disposición marginal a pagar por un bien
determinado. El modelo neoclásico de demanda
descansa sobre dos pilares fundamentales
Soberanía del consumidor
Demanda limitada por la restricción presupuestaria
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2.1 El modelo neoclásico de demanda
Objetivos Explicar los determinantes de la
demanda, predecir la demanda e influir en ella a
través de cambios en las variables que la explican
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2.2 El modelo neoclásico de demanda aplicado a la
sanidad
Recordemos los rasgos básicos del bien sanidad
que le distinguen de los bienes y servicios
estándar tratados en el análisis neoclásico de
demanda 1) Carácter exógeno de la demanda. La
demanda es exógena depende de la necesidad
sanitaria a la que sigue la demanda sanitaria 2)
Asimetría de información y relación de agencia
médico-paciente. 3) Incertidumbre. El individuo
carece de información sobre cuándo va a necesitar
asistencia sanitaria y cuánto le costará dicha
asistencia. 4) Papel atenuado de precios y
renta. Papel predominante del coste-tiempo. 5) La
sanidad es un bien heterogéneo. 6) Seguro
implícito y bien preferente. 7) Cuestiones
relacionadas con la equidad
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2.2 El modelo neoclásico de demanda aplicado a la
sanidad
Analizamos la demanda de sanidad considerando un
comportamiento "racional" del individuo,
maximizador de la utilidad, que con una renta
determinada tiene que elegir una combinación
"óptima" de bienes y servicios, entre los cuales
está la sanidad. Nos interesa cómo varían estas
elecciones en respuesta a cambios en incentivos
económicos (en particular, precio de la sanidad y
renta).
Supongamos un individuo que se enfrenta a la
decisión de consumir dos tipos de bienes V
Visitas al médico OB Otros bienes (que
representa el resto de bienes de la economía)
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2.2 El modelo neoclásico de demanda aplicado a la
sanidad
La restricción presupuestaria,
Y0 POB ? OB PV ? V con pendiente,
que refleja la tasa a la que podría intercambiar
unidades de otros bienes por visitas adicionales,
dados los precios de mercado de los bienes.
RMS
15
Otros Bienes
2.2 El modelo neoclásico de demanda aplicado a la
sanidad
E3
E3
U1
E1 E2
U3
U2
Derivación de la curva de Demanda de visitas
V1 V2 V3 V3
Visitas
PRECIO
A
A
P1
B
B
P2
C
P3
C
CURVA DE DEMANDA (Y1 gt Y0)
CURVA DE DEMANDA (Yo)
V1 V 2 V 3 V3
Visitas
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2.3 Factores explicativos de la demanda sanitaria
a) Precio de las visitas Elasticidad-precio de
Demanda EP
b) Precios de otros bienes Sustitutivos Compleme
ntarios c). Renta del individuo Elasticidad-re
nta de Demanda EY

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2.3 Factores explicativos de la demanda sanitaria
d) El Estado de Salud

CURVAS DE INDIFERENCIA (SANO)
OB
CURVAS DE INDIFERENCIA (ENFERMO)

Visitas
18
2.3 Otros factores explicativos de la demanda
sanitaria
e) El tiempo en la demanda sanitaria El consumo
sanitario requiere TIEMPO (de espera y de
desplazamiento). El tiempo tiene un coste de
oportunidad para el paciente. El precio monetario
(PM), por tanto, no es el único precio. Hay que
sumar además, al menos el "coste tiempo" (CT). A
veces el "coste tiempo" (CT) tiene una gran
importancia en bienes y servicios sanitarios con
bajo precio monetario, bajo cobertura total o
parcial de seguro, y en pacientes con un alto
coste de oportunidad del tiempo. En estos casos,
la elasticidad-precio de la demanda va a ser
mayor que la elasticidad precio monetario. Y
cuanto mayor sea el peso del coste tiempo en el
precio total, mayor será la elasticidad-precio de
la demanda.
19
2.3 Factores explicativos de la demanda sanitaria

• A MODO DE REPASO
• PENSEMOS UN POCO
• Qué demanda es más sensible a cambios en los
  precios, la de consultas pediátricas o la de
  insulina?, por qué?
• Si mañana baja a la mitad el precio de las
  extracciones dentales qué ocurriría con la
  cantidad demandada? Y si lo hiciera el precio de
  las terapias de blanqueamiento dental?
• Por qué los dentistas ganan menos, en promedio,
  que hace diez años?

20
A MODO DE REPASO PENSEMOS UN POCO

• Ejercicio.
• Sean las dos funciones de demanda de envases
  de una vitamina llamada Vitamit al año, que
  corresponden a dos familias tipo del país, la A y
  la B. Calcule y represente la función de demanda
  agregada. Cuál es la demanda agregada si cada
  envase costara 4 euros?.

21
(No Transcript)
22
Ejercicio. Calcule la elasticidad precio de la
demanda de vitaminas "Vitamit" (gráfico anterior)
para cada familia, si su precio sube desde 4
euros hasta 6 euros (utilice las cifras de
cantidades aproximadas mirando el gráfico).
Cuál de las dos familias tiene una demanda más
elástica al precio Cómo interpretas el valor de
la elasticidad de la familia A que has obtenido?
23
2.3 Factores explicativos de la demanda sanitaria
El Seguro Sanitario Selección adversa y riesgo
moral
24
2.3 Factores explicativos de la demanda sanitaria
El Seguro Sanitario
C. Riqueza Enfermo (p) No enfermo (1-p)
Asegurado W-pm W-pm
No asegurado W-m W
m coste en que se incurre si se enferma p
probabilidad de enfermar W riqueza
a U(asegurado) b U (no asegurado) La "prima
equitativa" sería ? pm
W
Un individuo adverso al riesgo (con utilidad
marginal de la riqueza decreciente) y maximizador
de la utilidad, se asegurará y estará dispuesto a
pagar una póliza de hasta pm r (siendo r
prima de riesgo)
25
El Seguro Sanitario
Selección adversa Problema derivado de la falta
de información información asimétrica sobre
riesgos. Dos grupos de individuos RA (riesgo
alto) y RB (riesgo bajo) ?A prima equitativa
para el grupo A ?B prima equitativa para el
grupo B Mercado con seguro voluntario. Primas
ofrecidas 1) prima basada en el riesgo medio de
la población "community rating" ? el mercado
falla (no es viable) porque puede expulsar del
mercado alos individuos con riesgo bajo 2) prima
basada en el riesgo de cada grupo. ES necesario
que las compañías aseguradoras puedan distinguir
riesgos (no siempre viable) Incluso si las
compañías aseguradoras pudiesen distinguir
riesgos "experience rating" se plantean
problemas de equidad (dificultad para asegurarse
los individuos de riesgo alto).
26
El Seguro Sanitario
Riesgo moral Exceso de consumo derivado de la
contratación del seguro
Analicemos 3 situaciones D1 sin seguro,
co-pago del 100 D2 co-pago del 50 D3
co-pago del 0
Efecto de la introducción de un seguro
gratuito 1) aumenta la demanda (riesgo
moral) 2) la hace menos elástica (inelástica)
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El Seguro Sanitario
Tipos de sistemas de seguros 1) mercado
privado subsidio para grupos concretos
(ancianos, bajos riesgos y crónicos) 2) Seguro
Público seguro obligatorio ofrecido por el
sector público con prima independiente de los
riesgos Modelo Bismark (cotizaciones sociales
más subsidio), Modelo Beveridge (financiado con
impuestos generales).
28
2.4 Políticas de contención de costes
a) Precios Co-pagos por parte del consumidor
(ticket-moderador)
b) COLAS como sistema de racionamiento. El coste
que deben pagar es el del tiempo esperando en la
cola. Se trata de reemplazar la disposición a
pagar por la disposición a esperar.
29
2.5 Demanda inducida por la oferta

• Asimetría de información
• Relación de agencia principal (paciente) agente
  (proveedor-médico)
• Definición de demanda inducida por la oferta
  (DIO)
• Rice (1983) ".el grado hasta el cual un médico
  provee o recomienda servicios sanitarios que
  difieren de lo que el paciente habría elegido si
  hubiese dispuesto de la misma información y
  conocimiento que el médico".
• Evans (1972) "el interés del médico tiende a
  entrar en conflicto con el del paciente. Esto
  genera un fuerte incentivo para la inducción de
  demanda.

30
2.5 Demanda inducida por la oferta
AUMNETO DE LA OFERTA DE SERVICIOS MÉDICOS
AUMENTO DE LA DEMANDA DE SERVICIOS INDUCIDO POR
LA OFERTA
31
2.6 Principales críticas al modelo neoclásico

• Hay casos en los que el individuo no es soberano
  (no está en condiciones adecuadas, físicas o
  psicológicas, para tomar decisiones). Sería en
  todo caso parcial, ya que se referiría a la
  demanda iniciada por el paciente (un seguro
  privado, o adquisición de bolsillo de primeras
  visitas, medicamentos, etc.).
• Ignora la relación de agencia que constituye el
  paso posterior en el que el médico prescribe al
  paciente qué es lo que debe hacer (en términos de
  tratamientos, hospitalizaciones, segundas
  visitas, etc.).
• El papel de la equidad en sanidad, seguro
  implícito y bien preferente.
• Estimar la demanda sólo con base en los factores
  vistos antes (sin tener en cuenta la oferta)
  sería incorrecto, máxime si se produce la DIO.

32
Ejercicio
La presencia de asimetría de información entre
dentista y paciente puede llevar a situaciones de
demanda inducida por la oferta. Comprueba si se
podría dar este efecto con los datos del fichero
DIO.exe Variables V_dent nº de visitas al
dentista durante el último año Renta ingresos
mensuales del individuo Univ (1 el individuo
tiene estudios Univ., 0 el resto) Edad
años Seguro (1 si el individuo tiene un seguro
dental 0 resto) Sexo (1 mujer 0
varón) Dentistas tasa de dentistas colegiados
por cada 10.000 habitantes en el lugar de
residencia del individuo.
33
3. El modelo de Grossman de demanda de salud

• Gossman utiliza la teoría del capital
  humano para explicar la demanda de salud
• La teoría del capital humano dice que los
  individuos invierten en sí mismos a través de la
  educación, la formación y la salud para aumentar
  sus ganancias económicas.
• Esta teoría considera al individuo como un
  productor, que compra bienes en el mercado
  (sanidad, vestido, comida, etc.) y que los
  combina con el tiempo para producir bienes y
  servicios fundamentales de los que deriva
  utilidad (salud, tiempo viendo televisión, tiempo
  leyendo, tiempo preparando comidas, tiempo viendo
  la puesta de sol, etc.).

34
3. El modelo de Grossman

• Se considera a la salud como componente, junto a
  la educación del stock de capital humano del
  individuo
• La salud es un stock que se deprecia con
  el tiempo y que está sujeto a efectos aleatorios,
  episodios de enfermedad que dependen de factores
  endógenos (hábitos principalmente) y exógenos
  (genéticos básicamente).
• La formación de capital salud determina
  la cantidad de tiempo que las personas disponen
  para el resto de actividades.

35
3.1 Supuestos del modelo de Grossman

• Los individuos no demandan bienes y servicios
  sanitarios. Lo que demandan es otra mercancía
  fundamental que es la salud, la sanidad es un
  input más (además de otros). La demanda de
  sanidad es una demanda derivada.
• Los individuos no sólo compran salud también la
  pueden producir, empleando tiempo en su cuidado y
  comprando servicios sanitarios.
• La salud dura más de un período (año). No se
  deprecia instantáneamente y por tanto puede ser
  considerada un bien de inversión (stock).

36
3.2 Formulacìón del modelo de Grossman
La salud, medida en días saludables (h) es un
bien que produce bienestar o utilidad al
individuo, conjuntamente con el consumo de otros
bienes (z), a lo largo de la vida. U U ( h0,
h1,h2,.ht z0, z1,z2,.zt ) ht
f( Kt) ft' gt 0
(Stock de capital) ft'' lt 0 La salud
como bien de inversión. Los cambios en el stock
de salud a lo largo del tiempo vienen dados
por Kt -1 - Kt It - ?t Kt It f
(St , TIt , Et) Zt f (Xt , Tzt , Et)
37
3.2 Formulacìón del modelo de Grossman
U U ( h0, h1,h2,.ht z0, z1,z2,.zt )
ht f( Kt) ft' gt 0
(Stock de capital) ft'' lt
0 Kt -1 - Kt It - ?t Kt It f (St
, TIt , Et) Zt f (Xt , Tzt , Et)
Restricción temporal T 365 días Twt Tzt
TIt - Te T - Te ht f( Kt)
38
3.3 Modelo de Grossman en tres dimensiones
Fuente Wagstaff A. 1986 "The demand for health
a simplified Grossman model" JECH, 40 1-11.
Fuente McGuire et al. (1988)
39
3.4 Objeciones al modelo de Grossman

• supuestos restrictivos en su formulación se
  supone que el individuo siempre tiene un
  comportamiento racional y está bien informado
  sobre la eficiencia de su inversión en salud, la
  función de producción de salud, y la tasa de
  depreciación del stock salud
• La separación entre consumo e inversión no es tan
  nítida en la práctica
• Se ignoran los efectos de los sistemas de
  aseguramiento
• No se tiene en cuenta la incertidumbre existente
  en los resultados derivados de la utilización de
  servicios sanitarios.

40
3.5 Estimación empírica del modelo de Grossman
EDAD A mayor edad, mayor tasa de depreciación,
por tanto mayor coste de oportunidad de mantener
el stock de salud, con lo que habría menor
demanda de stock salud. Sin embargo este efecto
resulta confuso porque de la vertiente de la
salud como bien de consumo es más fuerte. Al
tener más edad, valoras más la salud que los
jóvenes y por tanto la demandas más. O sea que a
mayor edad, menor demanda de salud pero mayor
demanda sanitaria, EDUCACIÓN A mayor educación
mayor productividad marginal del stock salud, y
por tanto, mayor eficiencia en la gestión del
capital salud. A mayor educación, se valora más
la salud, los más educados tienden a reconocer
mejor los beneficios de una mejor salud, aprecian
más los beneficios del ejercicio, dieta, y de los
perjuicios del alcohol, tabaco, etc. SALARIO POR
HORA Con mayor salario por hora, la tasa de
retorno de la inversión en salud es mayor con lo
que la gente lo demandará más.
41
Ejercicio
A partir de la información del fichero
Grossman.exe estima un modelo de demanda de salud
(utilización de servicios sanitarios) siguiendo
el marco teórico del modelo de Grossman. Explica
si el efecto de las variables explicativas es el
esperado Variables Visitas nº de visitas al
médico durante el último año Renta ingresos
mensuales del individuo Univ (1 estudios
universitarios, 0 resto) Edad años Sexo (1
mujer 0 varón) E_malo (1 estado de salud malo,
0 resto)
42
Producción y Oferta de Servicios Sanitarios
1. Introducción Oferta y Costes
2. La función de costes hospitalario
3. La sustituibilidad entre recursos sanitarios
4. Las economías de escala y de alcance
5. Causas de la variabilidad de costes
6. Concepto de eficiencia en sanidad
7. Eficiencia en los hospitales
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Factores a tener en cuenta en el análisis de la
oferta de servicios sanitarios

• En los servicios sanitarios, el cliente no puede
  probar o evaluar el producto antes de consumirlo,
  debiendo existir un importante componente de
  confianza en la relación entre los agentes
  participantes (demandante y oferente).
• Las restricciones éticas prevalecientes sobre
  las actividades de los médicos son mucho más
  severas que las prevalecientes sobre otras
  actividades.
• Nos alejamos del objetivo primordial que rige el
  comportamiento de la oferta en los mercados
  competitivos que es el de la maximización de
  beneficios.
• La incertidumbre resulta un factor de especial
  relevancia.
• La oferta de servicios médicos esta restringida
  debido a la exigencia del título para ejercer el
  acto médico.
• Tanto la calidad como la cantidad de la oferta de
  servicios médicos está fuertemente influenciada
  por fuerzas sociales ajenas al mercado.

44
1. Introducción Oferta y Costes
Concepto de oferta La cantidad ofertada de un
bien es aquella que están dispuestos a vender los
vendedores en un período determinado. Depende del
precio del bien así como de otros factores,
principalmente los precios de los factores
utilizados en la producción y las tecnologías
disponibles.
Cantidad ofertada ? cantidad vendida
45
1. Introducción Oferta y Costes
Función de oferta Indica la cantidad que están
dispuestos a vender los oferentes a cada uno de
los precios
Igual que ocurría con la demanda, se pueden
producir desplazamientos de la curva de oferta de
mercado por diversas causas
46
1. Introducción Oferta y Costes
La producción el corto y el largo plazo
El corto plazo es un período de tiempo a lo largo
del cual no pueden variar algunos de los factores
que se denominan factores fijos. Las empresas sí
pueden ajustar los factores variables. A largo
plazo las empresas tienen la posibilidad de
alterar la cantidad de cualquiera de los factores
que emplean en la producción. Existen
rendimientos crecientes o economías a escala
crecientes cuando al variar la cantidad utilizada
de todos los factores, en una determinada
proporción, el producto total varía en una
proporción mayor. Existen rendimientos
constantes a escala cuando la cantidad utilizada
de todos los factores y el producto total varían
en la misma proporción. Existen rendimientos
decrecientes cuando al variar la cantidad
utilizada de todos los factores en una proporción
determinada, la cantidad obtenida de producto
varía en una proporción menor.
47
1. Introducción Oferta y Costes
OFERTA Y COSTES Coste total, medio y marginal
El coste total de producción de un bien o
servicio por periodo de tiempo es la suma de dos
componentes, una fija y otra variable,
CTCFCV CF? independientes del nivel de
producción (mantenimientos de equipos,
infraestructura en general) CV ? dependen
directamente de la cantidad producida
Coste medio de producción ? se calcula dividiendo
el costo total entre el número de unidades
producidas y se interpreta como el costo promedio
de producir una unidad
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OFERTA Y COSTES
Curva de costos medios
Rendimientos crecientes a escala Rendimientos
decrecientes a escala
CMedmin
Q
Cantidad
49
PIENSA UN POCO
Veamos un caso típico de costes en salud El caso
de los centros de internamiento (Hospitales de
día). Cómo crees que afectaría al coste medio
un aumento en la cantidad de pacientes
internados? Es decir, cómo esperarías que fuese
su curva de costos medios creciente, decreciente
o constante).
50
COSTES MARGINALES
El coste marginal recoge el aumento del coste
total necesario para producir una unidad
adicional de un bien o servicio.
Uno de los errores más comunes en la evaluación
sanitaria consiste en utilizar los costes medios
en lugar de los costes incrementales o
marginales. La medida de los costes
incrementales a partir de los costes medios
provoca una sobrestimación del ahorro.
51
Aplicación costes del cribaje. Realización
secuencial del test de sangre en heces (detección
de cáncer de colon)
Nº de test Nº de casos detectados Coste total (miles ) Coste medio () Casos adicionales detectados Costes adicionales Coste marginal por caso detectado
1 65,95 77,511
2 71,44 107,69
3 71,90 130,20
4 71,91 148,12
5 71,94 163,14
6 71,94 176,3
52
Aplicación costes del cribaje. Realización
secuencial del test de sangre en heces (detección
de cáncer de colon)
Nº de test Nº de casos detectados Coste total (miles ) Coste medio () Casos adicionales detectados Costes adicionales Coste marginal por caso detectado
1 65,95 77,511 1175
2 71,44 107,69 1507
3 71,90 130,20 1811
4 71,91 148,12 2059
5 71,94 163,14 2268
6 71,94 176,3 2451
53
Aplicación costes del cribaje. Realización
secuencial del test de sangre en heces (detección
de cáncer de colon)
Nº de test Nº de casos detectados Coste total (miles ) Coste medio () Casos adicionales detectados Costes adicionales Coste marginal por caso detectado
1 65,95 77,511 1175 65,95
2 71,44 107,69 1507 5,49
3 71,90 130,20 1811 0,46
4 71,91 148,12 2059 0,01
5 71,94 163,14 2268 0,03
6 71,94 176,3 2451 0,00
54
Aplicación costes del cribaje. Realización
secuencial del test de sangre en heces (detección
de cáncer de colon)
Nº de test Nº de casos detectados Coste total (miles ) Coste medio () Casos adicionales detectados Costes adicionales Coste marginal por caso detectado
1 65,95 77,511 1175 65,95 77,51
2 71,44 107,69 1507 5,49 30,18
3 71,90 130,20 1811 0,46 22,51
4 71,91 148,12 2059 0,01 17,92
5 71,94 163,14 2268 0,03 15,02
6 71,94 176,3 2451 0,00 13.16
55
Aplicación costes del cribaje. Realización
secuencial del test de sangre en heces (detección
de cáncer de colon)
Nº de test Nº de casos detectados Coste total (miles ) Coste medio () Casos adicionales detectados Costes adicionales (miles ) Coste marginal por caso detectado
1 65,95 77,511 1175 65,95 77,51 1.175
2 71,44 107,69 1507 5,49 30,18 5.492
3 71,90 130,20 1811 0,46 22,51 49.150
4 71,91 148,12 2059 0,01 17,92 469.534
5 71,94 163,14 2268 0,03 15,02 4.724.695
6 71,94 176,3 2451 0,00 13.16 47.107.210
56
LA FUNCIÓN DE COSTES HOSPITALARIOS (1)

• El concepto de función de costes
• Relación coste (valor de los inputs) / producto
  (resultado del proceso de producción).
• Ecuación de costes ? Función de costes
• Interés por la función de costes (dimensión
  óptima, variaciones utilización/costes, efectos
  heterogeneidad producto, etc.)

57
LA FUNCIÓN DE COSTES HOSPITALARIOS (2)

• El concepto de función de costes
• Problemas asociados a la función de costes de los
  hospitales
• - definición del producto hospitalario
• - variaciones de la calidad más calidad (y más
  coste) --gt producto nuevo, no comparable
• - multi-output y producción conjunta

58
LA FUNCIÓN DE COSTES HOSPITALARIOS (3)

• La medida del producto
• Producto final / producto intermedio
• Coste por día de estancia
• Coste por ingreso
• Problemas no resueltos heterogeneidad del
  producto intermedio

59
SUSTITUIBILIDAD ENTRE RECURSOS SANITARIOS (1)

• Una tecnología combinación de recursos (receta
  de producción).
• Las tecnologías pueden ser más o menos intensivas
  en K o en L. Los precios influyen en la elección.
• Enfoque MONOTÉCNICO (Fuchs) hay una sola forma
  correcta de tratar una enfermedad ---gt NO se
  pueden realizar sustituciones de factores que
  ahorren recursos.

60
SUSTITUIBILIDAD ENTRE RECURSOS SANITARIOS (2)

• Posibilidad de sustitución los inputs no son
  equivalentes, pero el output se puede producir
  utilizando más de una técnica (médicos/enfermeras)
  
• ISOCUANTAS
• - No sustituibilidad
• - Cierto grado de sustituibilidad

61
(No Transcript)
62
SUSTITUIBILIDAD ENTRE RECURSOS SANITARIOS (3)

• Qué grado de sustitución es posible?
• EVIDENCIA EMPÍRICA según las horas de médico, un
  trabajador no médico puede sustituir entre el 25
  y el 50 del tiempo médico.
• ELASTICIDAD DE SUSTITUCIÓN ( cambio proporción
  input) / ( cambio precio relativo).

63
SUSTITUIBILIDAD ENTRE RECURSOS SANITARIOS (4)

• La elasticidad de sustitución sirve para medir el
  nivel de sustituibilidad entre recursos.
• E 0,6 --gt una variación del 1 en el precio
  relativo de los inputs conduce a un cambio del
  0,6 en el uso relativo de los inputs.
• Las estimaciones empíricas de la E en hospitales
  reflejan las posibilidades de sustitución
  promedio.

64
ECONOMÍAS DE ESCALA Y DE ALCANCE EN UN HOSPITAL
(1)

• Economías de escala ? Existencia de rendimientos
  crecientes a escala (la proporción en la
  variación en el output es superior a la de los
  inputs).
• Relación entre la cantidad de output y el coste
  medio a largo plazo en forma de U.
• Dimensión óptima basada en el comportamiento de
  la función de costes.

65
ECONOMÍAS DE ESCALA Y DE ALCANCE EN UN HOSPITAL
(2)

• Razones que justifican la existencia de economías
  de escala
• A. La especialización (experiencia, volumen).
• B. La existencia de economías técnicas (unidad
  coronaria de urgencia para 1000 habitantes)

66
ECONOMÍAS DE ESCALA Y DE ALCANCE EN UN HOSPITAL
(3)

• Las economías de escala son más importantes a
  nivel de servicio (programas de trasplantes).
• Economías de escala relacionadas con el producto
  aparecen en función de la curva de aprendizaje
  reducción coste a medida que aumenta la
  experiencia (número de intervenciones).

67
ECONOMÍAS DE ESCALA Y DE ALCANCE EN UN HOSPITAL
(4)

• Economías de alcance el coste de producir dos
  servicios de forma conjunta es menor que el de
  producirlos por separado (investigacióntratamien
  to?).
• Se pueden conseguir ahorros mediante la
  producción conjunta de dos o más outputs.

68
EJERCICIO
69
LAS CAUSAS DE LA VARIABILIDAD DE COSTES (1)

• 1. EL CASE-MIX.
• - El tipo de producto (patient mix) es el
  principal determinante del coste
• - Patient mix GRAVEDAD y COMPLEJIDAD de los
  pacientes.
• - COMPLEJIDAD del case-mix combinación de
  diagnósticos de los pacientes que predispone a
  tener un gasto mayor o menor por caso.

70
LAS CAUSAS DE LA VARIABILIDAD DE COSTES (2)

• 1. EL CASE-MIX.
• - Gravedad (severity) pdv clínico (probabilidad
  de muerte) pdv económico (consumo relativo de
  recursos dentro de un mismo grupo de pacientes -
  mismo GDR, por ejemplo-).
• - Relación entre medidas clínicas de gravedad y
  costes dentro de un GDR múltiples estudios
  sugieren una relación positiva.

71
LAS CAUSAS DE LA VARIABILIDAD DE COSTES

• Ejercicio práctico
• Felicidades! Le acaban de nombrar Gerente
  del Hospital Nuestra Señora de la Fé. Mañana
  firmará su nuevo cargo.
• El primer problema con deberá resolver es el
  siguiente. En el Consejo de Administración del
  hospital existe la sospecha de que los errores de
  medicación que se producen en los distintos
  cuadros clínicos suponen un coste importante para
  los accionistas del hospital. Por ello, le piden
  cuantifique dichos costes con el objeto de poder
  valorar si vale la pena invertir en algún sistema
  control.
• Coméntanos cuál sería tu estrategia de análisis

72
6. Concepto de eficiencia en sanidad

• Conceptos relacionados
• Calidad (clínica)
• Eficiencia compara valores observados con
  valores óptimos (de outputs o inputs)
• Productividad outputs/inputs
• Productividadf(eficiencia, tecnología, entorno)
• Interés en aislar el efecto de la eficiencia
• como indicador de éxito
• para explorar fuentes de la ineficiencia

73
Tres conceptos relacionados

• EFICACIA (técnica)
• Probabilidad de que un individuo de población
  definida se beneficie del tratamiento en
  condiciones ideales.
• Método experimental (ensayos clínicos) validez
  universal
• EFECTIVIDAD (clínica)
• Prob. De que un individuo de población definida
  se beneficie de un tratamiento en condiciones
  reales de aplicación
• No validez universal (condiciones locales)
• EFICIENCIA
• Relación entre resultados obtenidos y recursos
  utilizados

74
Dos tipos de eficiencia

• Eficiencia técnica (no despilfarrar recursos)
• Minimizar los recursos empleados para obtener un
  producto.
• Obtener la máxima producción con unos recursos
  dados.
• Eficiencia económica
• Grado de cumplimiento de un objetivo económico.
  Ejemplo, minimizar costes
• Emplear los recursos productivos en las
  proporciones óptimas, dados sus precios relativos

75
EFICIENCIA TÉCNICA representación

• Combinaciones de recursos para un objetivo dado
  que no despilfarran ningún recurso.
• ISOCUANTAS representan la combinación de inputs
  técnicamente eficiente (sólo puede hablarse de
  eficiencia si hemos definido el OBJETIVO).

76
EFICIENCIA TÉCNICA

• Ejercicio
• - Objetivo atención pediátrica en un área de
  salud.
• - Muchas combinaciones eficiente. Forma de la
  curva isocuanta.
• Combinaciones técnicamente eficientes?

77
Evaluación de la eficiencia Bajo qué
perspectiva?

• Individual (perspectiva del paciente)
• Del hospital
• Social
• Necesidad de adoptar la perspectiva adecuada para
  cada problema

78
7. La eficiencia Hospitalaria

• Cómo medir la eficiencia de los hospitales?
• Dos enfoques médicos contra gestores?

79
Estructura
Proceso
Resultado
Outputs
Actividades (outputs intermedios o inputs
secundarios)
Inputs (recursos primarios)

• ?Mejoras de Salud
• ? Calidad de vida
• ? Satisfacción del
• usuario
• (...)

?Trabajo ? Camas ? Quirófanos ? Equipos (...)
?Estancias ? Altas ? Consultas ? Cirugía (...)
(1)
(2)
Calidad de la gestión clínica eficiencia médica
Medidas de eficiencia de centros enfoque
fronteras eficiencia gerencial
Análisis micro económico de las funciones de
producción y eficiencia productiva
80
7.2. Pero Cómo medir la eficiencia de los
hospitales?

• Métodos
• 1.Basados en la gestión (productividad) del
  recurso cama
• Ejemplo Diagramas de Barber y Johnson
• 2. Métodos de Benchmarking
• Comparación con un referente o con el mejor del
  grupo
• 3. Métodos estadísticos-matemáticos

81
Ejemplo de Benchmarking IASIST (2000)Ranking de
hospitales públicos españoles

• Evaluación de calidad, productividad, eficiencia
• Con información de bases de datos homogéneas
  (CMBD, Catálogo Nacional de Hospitales GRD)
• 140 (118) hospitales del Sistema Nacional de
  Salud participan voluntariamente (el 59)
• Seis indicadores

82
Ejemplo de Benchmarking IASIST (2000)Indicadores
utilizados

• Calidad
• 1. Indice de mortalidad (ajustada por riesgo)
• 2. Indice de complicaciones (infecciones,
  hemorragias posquirúrgicas, trombosis
  posquirúrgicas)(ajustadas por riesgo)
• Productividad de las camas
• 3. Estancia media ajustada por casuística y
  gravedad
• 4. Indice de ocupación
• Tecnología
• 5. Coeficiente de ambulatorización (pacientes de
  alta derivados a nivel ambulatorio, y CMA)
• Eficiencia (coste)
• 6. Coste unitario medio

83

• Los hospitales catalanes acaparan la
  clasificación de centros del Sistema Nacional de
  Salud (SNS) realizada por una consultora privada.
  Mientras trece de los veinte mejores hospitales
  de esta lista de calidad asistencial la ocupan
  centros situados en Cataluña (con competencias en
  sanidad), sólo cinco corresponden al Insalud. En
  el estudio, en el que han participado
  voluntariamente 140 centros del SNS (el 59) y
  del que sólo se han hecho públicos los mejores
  puestos, arroja resultados llamativos. En la
  Comunidad Valenciana, donde se han analizado el
  100 de los centros, ninguno ha merecido entrar
  en la lista.

Ejemplo de Benchmarking IASIST (2000)RESULTADOS
El País, 26 octubre 2000
84
El País, 26 octubre 2000
85
Tres autonomías critican la evaluación de una
firma que deja en mal lugar a sus hospitales

• EL PAÍS, Madrid.
• Los responsables de sanidad de la Comunidad
  Valenciana, el País Vasco y Andalucía no están
  conformes con la evaluación de 140 hospitales
  españoles dada a conocer el miércoles pasado por
  la consultora privada Iasist. A diferencia de
  otros territorios, las comunidades valenciana y
  vasca vieron evaluados el 100 de sus hospitales,
  lo que dejó en evidencia que ningún centro
  valenciano, y sólo uno vasco, alcanzaban el nivel
  necesario para merecer su inclusión en la lista
  de los 20 mejores hospitales españoles. Andalucía
  también consiguió un hospital clasificado.
  Cataluña, nada menos que 13.

El País lunes 30 octubre 2000
86
Métodos estadisticaos-matemáticos de medición o
estimación de la frontera eficiente

• Dos tipos
• Métodos de envolvimiento de datos (DEA)
• Métodos econométricos de frontera estocástica
• Ventajas sobre benchmarking
• . Cuantifican el porcentaje de ineficiencia

87
Comparación de métodos matemáticos
88
Comparación de métodos matemáticos
89
Comparación de métodos matemáticos
90
7.3. Qué sabemos de la eficiencia hospitalaria
en España?

• Jaume Puig ha revisado todos los estudios de
  eficiencia hospitalaria para España, con métodos
  estadísticos-matemáticos
• Ponencia Jornadas de Economía de la Salud, junio,
  Palma de Mallorca

91
(No Transcript)
92
(No Transcript)
93
(No Transcript)
94
Progreso

• Acelerado 30 estudios sobre hospitales. De
  ellos, solo el 15 son anteriores a 1995
• El pionero (Wagstaff, 1989) los resultados,
  sensibles al método. Recomienda cautela
• Con las mejoras de los datos y métodos, los
  resultados convergen

95
Algunos resultados Catalunya

• 24,5 promedio de ineficiencia en costes
• 12,2 de ineficiencia asignativa
• 3,0 de ineficiencia técnica
• 4,8 de ineficiencia de escala
• 2,9 de ineficiencia de congestión
• Los hospitales de financiación privada en
  promedio son más eficientes (eficiencia
  asignativa)

96
Algunos resultados recientes (Insalud tamaño
medio)

• Ineficiencia de costes 27
• Principal responsableineficiencia asignativa,
  que origina en torno al 65 del efecto alcista
  sobre el coste
• Principal causa el exceso de personal.
•  

97
Conclusiones

• La tecnología de estimación NO permite todavía
  afinar lo suficiente para emplear los resultados
  con fines de financiación de los proveedores
• Pero estamos en el buen camino.
• Algunos resultados son bastante robustos y
  señalan que en España hay un margen amplio de
  mejora de la eficiencia hospitalaria.