LAVORAZIONE DEL LEGNO

1
Manipolazione dei farmaci antiblastici
Dott. Guido Lacca
2
Farmaci Antineoplastici
Sono un gruppo eterogeneo di sostanze che
inibiscono la proliferazione delle cellule
tumorali con meccanismi diversi, prevalentemente
genotossici.
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• Sono molecole di sintesi (chemioterapici),
  prodotti naturali (antibiotici, alcaloidi,
  enzimi) o loro derivati semisintetici che,
  interferendo con la sintesi o la funzione di
  macromolecole biologicamente rilevanti,
  determinano uninibizione della replicazione
  cellulare e della crescita neoplastica.

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• Oltre che per i tessuti neoplastici sono anche
  lesivi per alcuni tessuti normali, soprattutto
  quelli ad alto turnover cellulare, come il
  midollo osseo e le mucose del tubo digerente.

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Agenti alchilanti  Antimetaboliti 
Alcaloidi vegetali (alcaloidi della vinca,
epipodofillotossine, taxani, camptotecine)  
Antibiotici antitumorali  Complessi di
coordinazione del platino 
Classificazione in base al meccanismo dazione
ed alla struttura chimica
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Alchilanti mostarde azotate (ciclofosfamide,
mecloretamina, clorambucil), etilenimine
(thiotepa),melanine, alchilsulfonati (busulfan),
triazeni (dacarbazina), nitrosouree (carmustina,
lomustina). Antimetaboliti analoghi ac. folico
(MTX), analoghi purine (6-mercaptopurina),
analoghi pirimidine (5-FU, ARA-C). Antibiotici
antitumorali antracicline (doxorubicina),
mitramicina, actinomicina D, mitomicina,
bleomicina. Complessi di coordinazione del
platino carboplatino, cisplatino. Alcaloidi
della vinca vincristina, vinblastina,
vinorelbina. Epipodofillotossine etoposide o
VP-16.
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ALCHILANTI

• Capacità di formare legami covalenti con gruppi
  nucleofilici presenti nella catena del DNA
  provocandone la rottura.

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ANTIMETABOLITI

• Effetto antitumorale dovuto alla somiglianza con
  metaboliti essenziali per la sintesi di DNA e
  RNA.
• Meccanismo dazione di tipo competitivo analoghi
  sbagliati dei metaboliti normali.

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ANTIBIOTICI ANTITUMORALI

• Antracicline
• 1) tagli nel DNA mono e bicatenario
• mediante produzione di radicali liberi
• e interazione con la topoisomerasi II
• 2) azione intercalante tra le catene di
• DNA alterano la sintesi dellRNA.

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COMPLESSI DI COORDINAZIONE DEL PLATINO

• Intercalano il DNA determinando la formazione di
  legami crociati sia intra sia intercatenari.
• Si legano a proteine citoplasmatiche e nucleari.

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ALCALOIDI DELLA VINCA

• Agiscono sul fuso mitotico.
• Legano i precursori citoplasmatici del fuso
  mitotico (tubulina) e bloccano le cellule in
  metafase.

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EPIPODOFILLOTOSSINE

• Derivati semisintetici estratti dalla mandragora
  che producono tagli intracatenari nel DNA
  mediante la stabilizzazione del complesso
  DNA-toposomerasi II.

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TAXANI

• Paclitaxel
• estratto dalla corteccia del Taxus
• brevifolia del Pacifico
• si lega alla tubulina in un sito diverso da
• quello degli alcaloidi della vinca.
• Taxotere
• derivato ottenuto per semisintesi degli aghi
  del Taxus Baccata europeo con azione simile al
  precedente.

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Topotecan ed Irinotecan

• Derivati della camptotecina, una molecola
  estratta dallalbero Campthoteca acuminata.
• Inibitori della topoisomerasi I
• enzima che determina tagli
• monocatenari sul DNA.

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Esposti professionalmente

• operatori incaricati del ricevimento e dello
  stoccaggio
• personale medico ed infermieristico
  (preparazione e somministrazione)
• personale addetto alla pulizia dei locali e degli
  strumenti adibiti alla preparazione e
  somministrazione, dei servizi igienici e degli
  effetti letterecci dei pazienti
• personale addetto allo smaltimento del materiale
  usato per preparazione e somministrazione.

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VIE DI CONTAMINAZIONE

• Inalatoria (polveri, aerosol, vapori)
• Cutanea
• Oculare (spruzzi in fase di preparazione)
• Contatto accidentale (rotture di fiale o punture
  dago)
• Digerente (via inusuale)

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Esposizione del personale sanitario
rispetto a quella dei pz in trattamento è
molto diversa 1. dose assorbita più
modesta 2. durata esposizione più
prolungata.
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MANOVRE A RISCHIO CONTAMINAZIONE

• Immagazzinamento di confezioni di farmaci non
  integre.
• Preparazione.
• Somministrazione.
• Smaltimento.

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IMMAGAZZINAMENTO

• Esposizione per gli operatori incaricati del
  ricevimento e dello stoccaggio in farmacia o nei
  luoghi di deposito confezioni di farmaci non
  integre!

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PREPARAZIONE

• apertura delle fiale di farmaco
• riempimento della siringa
• espulsione dellaria dalla siringa durante
  dosaggio del farmaco
• rimozione dellago dai flaconcini dei farmaci
• trasferimento del farmaco nei flaconi per
  fleboclisi.

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SOMMINISTRAZIONE

• espulsione dellaria dalla siringa prima della
  somministrazione del farmaco
• perdite del farmaco a livello dei raccordi della
  siringa e/o del deflussore e a livello della
  valvola del filtro dellaria.

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SMALTIMENTO

• materiale usato per la preparazione e
  somministrazione dei farmaci antiblastici
  guanti, camici, siringhe con ago innestato,
  flaconi, filtri delle cappe dopo la loro
  rimozione, ecc.
• Particolare cautela nei riguardi degli escreti,
  degli effetti letterecci contaminati e delle
  urine dei pz.

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Effetti sugli operatori sanitari

• Acuti irritazione di cute, occhi e mucose,
  arrossamento del volto, alopecia, perdita di
  peli, tosse, cefalea, vertigini,
  stordimenti, dolori addominali, nausea e vomito,
  dermatiti (fino a episodi di necrosi cutanea),
  flebiti, allergie, shock.
• Cronici effetti mutageni, teratogeni e
  cancerogeni.

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Organo bersaglio Rischio accertato Principali farmaci connessi
Cute Irritativo (necrosi DIC) Allergico (DAC) 5-FU, adriamicina, mostarde azotate
SNC Sintomi aspecifici (es. cefalea, vertigini, stordimenti, ecc) Numerosi
Intero organismo Mutageno Ciclofosfamide, cisplatino, clorambucil, 6-mercaptopurina
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Rischio ipotizzato Principali farmaci connessi
Cancerogeno Ciclofosfamide Azatioprina Procarbazina Adriamicina Cisplatino
Teratogeno ed embriotossico numerosi
Genotossico numerosi
Epatotossico Bleomicina Vincristina Ciclofosfamide
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Classificazione IARC

• Cancerogeni
• per luomo
• Ciclofosfamide
• Clorambucil
• Thiotepa
• Melphalan
• Ecc

• Probabili
• cancerogeni
• per luomo
• Adriamicina
• Aracitidina
• Mostarde azotate
• Procarbazina
• Ecc

Non esiste un valore soglia di esposizione per i
farmaci antiblastici la cui cancerogenicità sia
stata accertata.
N.B.
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LEGISLAZIONE
D.Lgs. 81/2008 Provvedimento 05/08/1999 Linee
Guida per la sicurezza e la salute dei
lavoratori esposti a chemioterapici
antiblastici in ambiente sanitario.
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N dosi manipolate e/o somministrate
N ore di lavorazione PER
DETERMINARE CARICO DI LAVORO GIORNALIERO!
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
ICC Indice di contatto citostatico
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lt 1Rischio casuale ed infrequente3Risch
io probabilegt 3Rischio intenso e routinario
I.C.C
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Monitoraggio ambientale
Consiste nella raccolta di campioni ambientali
(soprattutto nellaria ambiente) allo scopo di
misurare le concentrazioni di singoli farmaci
antitumorali o gruppi di essi, negli ambienti nei
quali vengono preparati ed utilizzati.
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METODO DI RACCOLTA

• Pompe per laspirazione di campioni di aria di
  volume noto.
• Farmaci determinati su differenti superfici dei
  locali di preparazione
• Tavoli, piani di lavoro
• Piani e pareti interne delle cappe
• Teli
• Maniglie
• Lavandini
• Rubinetti
• Telefono
• Asta della fleboclisi
• Pavimenti
• Superfici dei bagni
• Guanti, maschere

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Tipi di campionamento

• Ambientale personale
• Ambientale postazione fissa
• (centro ambiente)
• Ambientale (uscita filtro cappa)
• Analisi guanti
• Wipe test
• PADS

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ANALISI

• Gascromatografia
• per la determinazione
• della quantità di
• ciclofosfamide ed
• ifosfamide nei campioni
• di aria.

• HPLC-UV
• cromatografia
• liquida ad alta
• risoluzione con
• rivelazione
• spettrofotometrica
• UV.

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SORVEGLIANZA SANITARIAProtocollo secondo linee
guida 05/08/1999

• Visite preventive e periodiche
• (semestrali o annuali)
• Esame emocromocitometrico completo
• Esame delle urine
• Test di funzionalità epatica e renale
• Proteine totali ed elettroforesi
• Prove di funzionalità respiratoria
• ECG
• Monitoraggio biologico farmaci dosabili
  ciclofosfamide, 5-FU, compl. coordinazione
  platino metodiche per evidenziare effetti
  genotossici (scambi di cromatidi fratelli,
  riarrangiamenti cromosomici e cromatidici,
  micronuclei).

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• Controllo tempestivo nel caso di eventuale
  insorgenza di cefalea, stordimento, nausea, ecc

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Monitoraggio biologico

• Studio della dose interna
• assorbita dalloperatore
• mediante la
• determinazione
• del farmaco nei liquidi
• biologici.

• Es.
• Platino nel siero e nelle urine
• Ciclofosfamide nelle urine
• 5-FU, ?-fluoro-?-alanina nelle urine
• Addotti al DNA ed alle proteine

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Unico servizio di CT U.F.A. (Unità Farmaci
Antitumorali).
Intero ciclo lavorativo preparazione,
trasporto, somministrazione, smaltimento,
eliminazione escreti, manutenzione impianti.
Caratteristiche centralizzata, isolata, chiusa,
protetta, segnalata.
Personale medici (oncologi medici, ematologi),
farmacisti, infermieri, tecnici di laboratorio o
di farmacia, ausiliari, manutentori delle cappe,
addetti alle pulizie.
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U.F.A.

• Centralizzata per impedire svolgimento senza
  controllo di attività a rischio.
• Isolata strutturalmente circoscritta e ben
  identificabile.
• Chiusa materiali utilizzati depositati in un
  unico luogo con la garanzia di un rapido e totale
  smaltimento.
• Protetta per consentire laccesso al solo
  personale sanitario autorizzato.
• Segnalata con appositi segnali di rischio.

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PREVENZIONE

• AMBIENTALE ED ORGANIZZATIVA
• PERSONALE

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Cappe biologiche
Mezzi di protezione ambientale che salvaguardano
loperatore e lambiente dai contaminanti
presenti, controllando le dispersioni che si
producono durante la fase di preparazione.
OMS raccomanda cappe di classe II tipo 2 cioè a
flusso laminare verticale, dallalto verso il
basso, con emissione totale allesterno dellaria
aspirata e filtrata.
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• Classe I proteggono loperatore e lambiente da
  contaminanti presenti nella cappa, ma non
  garantiscono sterilità alcuna.
• Classe II di tipo 1 e 2 garantiscono la
  protezione delloperatore, dellambiente e la
  sterilità del prodotto.
• Classe III o glove box totalmente sigillate, si
  accede tramite manicotti con guanti che
  permettono il controllo di sostanze ad alto
  rischio o di altri prodotti ad alto rischio di
  contaminazione.
• A flusso orizzontale assolutamente da evitare
  perché loperatore viene investito direttamente
  dallaria contaminata.

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Caratteristiche delle cappe

• di dimensioni sufficienti a coprire lintera
  superficie di lavoro
• in locali dotati di lavandino con un buon
  ricambio daria naturale e dove non vi sia
  transito o sosta di altro personale.

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• Nelle cappe le mani delloperatore devono trovare
  uno spazio di accesso di almeno 30 cm dal piano,
  in modo da consentire di espletare agevolmente le
  manovre di preparazione dei farmaci.
• Controllo semestrale del funzionamento
  dellapparecchiatura ed in ogni caso ogni 1000
  ore di lavoro e ogni volta venga cambiata la sede
  con certificazione a cura di un tecnico
  qualificato.
• Manutenzione periodica ed eventuale sostituzione
  dei filtri, in base alle indicazioni contenute
  nei libretti di istruzione.
• Informazione agli operatori riguardo le
  caratteristiche tecniche delle cappe e formazione
  per addestrarli al loro uso.

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CARATTERISTICHE AMBIENTE DI LAVORO

• piano di lavoro rivestito da un telino monouso di
  carta bibula
• pavimenti e pareti rivestiti da materiale
  plastico lavabile
• stanza filtro
• porte di accesso del tipo a battente con apertura
  verso lesterno
• locale protetto da turbolenze daria

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• punto di decontaminazione con lavandino a pedale
  e lavaocchi di sicurezza
• sistema di condizionamento separato dallimpianto
  centralizzato
• pulsante di emergenza, sistema viva voce
• labirinto obbligato di docce ed ambiente filtro
  per gli indumenti di lavoro.

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DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE (D.P.I.)

• guanti monouso in latex pesante, non talcati
• camice monouso di tipo chirurgico, idrorepellente
  in TNT, con allacciatura posteriore, maniche
  larghe e polsini di elastico o maglia
• maschera rigida a conchiglia con filtro a
  protezione di naso e bocca
• cuffia monouso garzata in TNT
• occhiali dotati di protezione laterale
• calzari monouso
• pantaloni idrorepellente in TNT.

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Procedure di sicurezza
Corretto uso delle cappe corretta preparazione
dei farmaci.
In fase di preparazione
Lavare accuratamente mani prima e dopo.
In fase di somministrazione
Pulizia cappe e locali. Raccolta ed eliminazione
escreti e biancheria contaminata del pz in
contenitori a raccolta differenziata a chiusura
ermetica.
In fase di smaltimento
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• VIETATO
• Accesso zona preparazione dei farmaci.
• Uso cosmetici nelle zone di lavoro.
• Mangiare, bere, masticare chewin-gum,
• fumare nelle zone di lavoro.
• 4. Indossare D.P.I. fuori dalle zone di lavoro.

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Provvedimenti in caso di spandimenti accidentali
o contaminazione del personale

• Pulizia area interessata da parte di personale
  protetto.
• Smaltimento materiali contaminati in contenitori
  a
• chiusura ermetica (RSO).
• Lavaggio cute con H2O corrente.
• Gocciolamento di sangue.
• Disinfezione cute.
• Lavaggio occhi con H2O corrente per almeno 15
  min e
• poi consultare oculista.

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• OGNI CONTAMINAZIONE
• ACCIDENTALE
• SEGNALATA A
• MC
• RSPP
• DIREZIONE SANITARIA

OGNI INCIDENTE DENUNCIATO ALLINAIL COME
INFORTUNIO SUL LAVORO.
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Nella comunicazione indicare

• Data, ora e luogo dellaccaduto.
• Nome del farmaco oggetto dellincidente
  (concentrazione e quantità stimata).
• Nome degli operatori coinvolti.
• Modalità dellaccaduto e dellintervento di
  bonifica ambientale.

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In conclusione le aziende sanitarie devono
assicurare

• Adeguati locali D.P.I.
• Regolamento con procedure di sicurezza da
  affiggere nei locali in cui si manipolano
  antiblastici.
• Programmazione di attività di informazione e
  formazione dei lavoratori.
• Nomina RSPP e MC.
• Istituzione di un registro degli esposti.