DERRAME PLEURAL

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DERRAME PLEURAL

• DR VICTOR
  ESPINOZA ROMAN

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DERRAME PLEURAL

• Es el acúmulo anormal de un exceso de líquido en
  la cavidad torácica que resulta del desequilibrio
  entre la formación del líquido pleural y su
  remoción

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DERRAME PLEURAL

• El espacio pleural contiene liquido,
  representando el balance entre la fuerza
  hidrostatica y oncotica de los vasos sanguíneos
  de la pleura parietal y visceral y el drenaje
  linfático. El derrame pleural resulta de la
  alteración de este balance

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FISIOPATOLOGIA DEL DERRAME PLEURAL

1. Incremento en la presión hidrostática capilar  
2. Disminución de la presión oncótica capilar  
3. Disminución de la presión del espacio pleural
   (colapso pulmonar total)  
4. Incremento en la permeabilidad vascular  
5. Compromiso del drenaje linfático, y  
6. Movimiento de líquido del espacio peritoneal a
   través de los linfáticos diafragmáticos o por
   defectos (orificios) del diafragma

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DERAME PLEURAL

• El volumen normal de líquido pleural contenido en
  esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/kg de peso.

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• Es necesario de 175 a 200 ml para detectar un
  derrame pleural en una radiografía
  anteroposterior

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CUADRO CLINICO

• Tos
• Disnea
• Dolor
• Taquipnea
• Disminucion del murmullo vesicular y fremito
  vocal
• Matidez
• Disminución de la movilidad toracica

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CLASIFICACION

• Un trasudado es un filtrado de plasma que resulta
  del aumento de la presión hidrostática o de la
  alteración de la permeabilidad capilar
• exudado es un líquido rico en proteínas
  resultante de una inflamación local o por una
  falla en la eliminación de proteínas por los
  linfáticos o ambos mecanismos

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TRASUDADO

• insuficiencia cardiaca congestiva
• sindrome nefrótico
• cirrosis
• Embolia pulmonar
• Obstruccion de vena cava superior

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EXUDADO

• Paraneumonico
• Maligno
• Tuberculosis
• Infecciones virales
• Pancreatitis
• Perforación esofágica
• Enfermedad de tejido conectivo (AR, LES)

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DIAGNOSTICO

• Se debe solicitar
• BHC
• Química sanguínea (proteínas, DHL, Glucosa)
• hemocultivo

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RADIOGRAFIA

• RX AP de torax detecta cantidades entre 175-200
  ml de liquido
• Obliteracion del seno costo-frenico,
  costo-diafragmatico
• Si el derrame es grande ensanchamiento de los
  espacios intercostales y desplazamiento del
  mediastino

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RADIOGRAFIA

• La radiografia en decubito lateral puede
  distinguir cantidades pequeñas de liquido, si el
  espacio del liquido es menor de 1 cm, no es
  significativo

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ULTRASONIDO

• La ecografía detecta colecciones líquidas a
  partir de 10 ml
• Identificación zona para toracocentesis o
  colocación de drenaje
• Identificación de tabicaciones
• en el líquido pleural.
• Diferenciación entre líquido
• pleural y engrosamiento pleural.

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TOMOGRAFIA

• La TC aporta información adicional sobre el
  efecto del derrame pleural en el pulmón
  subyacente

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TORACOCENTESIS

• INDICACIONES
• Establecer etiologia
• Aislar agente etiologico
• Distinguir entre derrame pleural complicado y no
  complicado
• Terapeutica
• CONTRAINDICACIONES
• Caugulopatia
• Infeccion ene l sitio de puncion
• Ventilacion mecanica con alta presion

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LIQUIDO PLEURAL

• PH
• Glucosa
• DHL
• Recuento celular con diferencial
• Amilasa
• Proteinas
• Tinciones
• cultivos

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EUDADO Y TRASUDADO
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(No Transcript)
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ERITROCITOS

• Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una coloración
  rojiza al LP. Cuando el aspecto sanguíneo se
  asume que hay más de 100.000 hematíes/mm3
• Hematocrito si este es mayor del 50 es
  diagnostico de hemotórax.
• La presencia de sangre en LP sugiere enfermedad
  maligna, traumatismo o embolismo pulmonar.

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LEUCOCITOS

• trasudados 1.000 leucocitos/mm3 y los exudados
  más de 1.000/mm3.
• más de 10.000 puede pensarse en DP paraneumónico,
  enfermedades malignas, tromboembolismo pulmonar,
  tuberculosis, pancreatitis, en síndrome
  post-infarto o en LES.
• Mas de 50.000/mm3 hay que pensar en la
  pancreatitis o en embolismo pulmonar.

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DHL

• Indica el grado de inflamación de la pleura. No
  sirve para el diagnóstico diferencial.

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GLUCOSA

• Los valores bajos de glucosa se deben al consumo
  excesivo por parte del metabolismo celular o
  bacteriano.
• En los derrames paraneumónicos complicados
  valores de glucopleura inferiores a 40 mg/dl son
  indicación de drenaje.
• En neoplasias, la glucosa baja indica gran número
  de células neoplásica

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AMILASA

• Mayor a los niveles séricos indica enfermedad
  pancreática, rotura esofágica o neoplasia.
• En la enfermedad pancreática la amilasa está más
  elevada que en suero.
• La amilasa en la ruptura esofágica es salivar

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PH

• En general el liquido pleural con pH bajo tiene
  glucosa baja y LDH alta.
• Epor debajo de 7.20 en derrames pleurales
  paraneumónicos complicados
• menor de 7,10 es indicación de drenaje de la
  cavidad pleural.

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OTROS

• Tincion de Gram
• Cultivo (aerobios, anaerobios, hongos)
• Citologia

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TORACOSCOPIA Y TORACOTOMIA

• Cuando no se llega al diagnóstico del DP se hará
  toracoscopia o toracotomía, permitiendo la
  visualización directa de la pleura y la toma
  dirigida de biopsias pleurales

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TRATAMIENTO

• TRASUDADO
• Trasudados Se debe manejar la enfermedad de base
  causante.
• Las toracentesis terapéuticas para evacuación del
  derrame se realizan cuando éste es importante y
  responsable de los síntomas del paciente (severa
  disnea) no evacuar mas de 20 ml/kg por
  procedimiento, ya que puede producirse edema
  pulmonar o hipotensión severa

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(No Transcript)
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EXUDADO

• DEBE IR ENFOCADO A LA ETIOLOGIA
• Hasta que un microrganismo sea identificado se
  debe iniciar antibioticoterapia empirica
• Cefotaxima dicloxacilina o clindamicina

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TUBO PLEURAL

• Indicado en todo derrame complicado
• Indicaciones
• Presencia de bandas o tabiques en el líquido
  pleural en la ecografía.
• Presencia de pus en el espacio pleural.
• Tinción de Gram del líquido pleural positiva.
• Glucosa del líquido pleural lt 40 mg/dl.
• pH del líquido pleural lt 7.00

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Etapas de derrame paraneumonico

• 1.- Fase exudativa (1 a 3 dias) aumento de la
  permeabilidad de la pleura visceral con acumulo
  de liquido pleural esteril, PH superior a 7.3,
  glucosa mayor de 40.

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Etapas de derrame paraneumonico

• 2.- fase fibrino purulenta. (4 a 14 dias)
  invasion bacteriana del espacio pleural, aumenta
  la cantidad de liquido, PMN y bacterias, aspecto
  turbio, ourulento, caracteristicas de empiema.
  Cultivos y Gram positivos.

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Etapas de derrame paraneumonico

• 3.- fase organizativa. (después de 14 días) se
  fusionan ambas superfiecies pleurales visceral y
  parietal formando una membrana ineslatica llamada
  paquipleura. Esta gruesa membrana puede
  dificultar la entrada de antibioticos al espacio
  pleural.

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Desbridamiento por toracoscopia

• El desbridamiento por toracoscopia es útil en la
  fase fibrinopurulenta con tabicaciones y
  adherencias.

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Decorticacion por Toracotomia

• En este procedimiento se elimina todo el tejido
  fibroso de la pleura visceral y se drena todo el
  pus del espacio pleural.