Papel del ecocardiograma en la patolog

1
Papel del ecocardiograma en la patología
pericárdica
Area Clinica del Corazón de Navarra

• Maite Beúnza.Unidad de Imagen Area del corazón
  CHN

2
Indice

• Principios básicos
• Pericarditis aguda
• Derrame pericárdico
• Taponamiento cardíaco
• Constricción pericárdica
• Miscelánea

3
Principios básicos

• Anatomíaformado por 2 capas,una fibrosa externa
  y otra serosa interna que se repliega sobre sí
  misma (pericardio visceral y parietal)
• Espacio pericárdico entre ambas hojas con 10-50
  cc de liquido pericardico(ultrafiltrado del
  plasma)
• Funciones 1-Prevenir la dilatación excesiva de
  las cámaras cardíacas
• 2-Distribuir presiones entre
  ambos ventriculos
• 3-Facilitar los movimientos
  cardíacos
• 4-Actuar como barrera ante
  infecciones o diseminaciones neoplásicas

4
Imagen ecocardiográfica del pericardio normal
Se ve como una única línea densa y gruesa,más
evidente en cara posterior
5
Pericarditis aguda

• Papel limitado del ecocardiograma
• Indicado en presencia de compromiso hemodinamico
  (raro) o como diagnóstico diferencial
  (SAC,TEP,disección etc)
• Valoración de alteraciones segmentarias en la
  miopericarditis

6
Derrame pericárdico

• Definicionacumulo de liquido entre las hojas
  pericardicas en cuantia mayor a la fisiologica
• Etiologia
• Exudadosvirus,IRC,conectivopatías,sindr.
  postpericardiectomía,IAM,fármacos,radioterapia,inf
  ecciones bacterianas
• TrasudadosInsuficiencia Cardíaca,embarazo,hipopro
  teinemia,hipotiroidismo,obstruccion del sistema
  venoso
• Otrosquiloso,tumores,idiopático,hemático

7
Papel del ecocardiograma

• Confirmar el diagnostico
• Evaluar volumen y localización
• Aproximación etiológica
• Valorar el compromiso hemodinamico (dependiente
  de la cuantía de volumen y de la velocidad de
  formación)
• Identificar causas graves de DP(IAM,disección
  aortica ,etc)
• Evaluar modo óptimo de drenaje y guía para el
  mismo

8
Diagnóstico ecocardiográfico

• Espacio hipo o anecoico entre la pared libre del
  VI y el pericardio posterior (inicialmente) o
  circunferencial alrrededor del corazón
• Pseudohipertrofia de VI
• Swining heart(en derrames severos)

DPderrame pericardico
9
Cuantificación

• Leve(lt100 cc).Maxima separacion de hojas en
  diástole de 10 mm
• Moderado (100-500 cc) circunferencial con maxima
  separacion lt10 mm anterior y gt10 mm posterior
• Severo (gt500 cc ) separacion anterior de 10 mm y
  posterior gt10-20 mm .Bamboleo cardiaco.Recesos
  pericardicos.La severidad es predictor pronóstico

10
Cuantificación del derrame en modo M o 2D se
mide la separación de las hojas en diástole
11
Caracterización del derrame
Aspecto organizadohematoma
Gruesa capa de fibrina (más frecuente en derrames
de larga evolución o tras manipulación)
12
Hemopericardio

• Sangrado postcirugía
• Peri-IAMrotura cardíaca
• Disección de aorta proximal
• Traumatismos cerrados,laceración yatrogenia

13
Diagnóstico diferencial

• Causas extracardíacas
• Derrame pleural
• Aorta toracica descendente
• Hernia de Morgagni
• Ascitis ,tumores mediastínicos ,etc
• Causas cardíacas
• Grasa epicardica (pacientes ancianos,obesos,predom
  inio anterior, pericardio parietal no está
  inmovil)
• Aurícula izquierda aneurismática
• Seno coronario dilatado
• Tumores,quistes,etc

14
En eje largo el derrame pleural ()se ve por
detrás de la Aorta y el pericárdico (puntas de
flecha) por delante
15
Ascitis ()
Grasa epicárdica
16
Taponamiento cardíaco
17
Definición

• Consecuencia hemodinámica de la compresion de las
  cavidades cardiacas por derrame pericardico
  cuando la PIP supera a la presión de las mismas.
• PIP normal0 - 5 mm Hg,inferior a la presión
  diastólica de todas las cavidades (este gradiente
  de presión transmural permite que las cavidades
  cardíacas permanezcan distendidas)

18
Puntos clave

• Inicialmente concepto de todo o nada (trabajo
  experimental de Holt).Válido para taponamiento
  agudo
• Actualmente concepto de continuumacúmulo
  progresivo de líquido,mecanismos de adaptación y
  signos progresivos e insidiosos
  (Reddy,1990Sagristá 1999)
• La gravedad depende del grado de afectación
  hemodinámica que está condicionada por la
  velocidad de acúmulodiferente si hablamos de
  taponamiento quirúrgicohemopericardio o
  yatrogénico p.ej y taponamiento
  médicopericarditis o neoplásico
• Las manifestaciones van a depender además de la
  PIP(factor determinante),de la volemia,presiones
  intracardíacas y rigidez de las paredes

19
PPpresión pericárdica.RAPpresión en aurícula
derecha.RVpresión en ventrículo derecho.COgasto
cardíaco.MAPpresión arterial media. A medida que
la PIP aumenta sobre la RAP y sobre la RV,caen el
CO y la MAP
Tomado de Otto
20
PIPgt20 mm Hg PIP 15-20mmHg PIP
8-15mmHg PIPlt8mm Hg
Concepto de continuum en la presentación del
taponamiento
21
Factores determinantes en la aparición de
taponamiento

• Reserva elástica del pericardio
• En condiciones normales el pericardio puede
  aumentar su volumen en un 20 sin aumentar la
  PIP.El acúmulo crónico permite alojar gtvolumen
  con ltpresión
• Inversión del gradiente transmural aumento de la
  PIP por encima de las presiones intracavitarias
  (colapsos)
• Interdependencia ventricularla variación
  recíproca del llenado derecho(gten inspiración) e
  izquierdo(gten espiración) que en condiciones
  normales es irrelevante se hace marcada en
  presencia de aumento de PIP por lo que
  prácticamente el VD sólo se llena en inspiración
  y el VI en espiración

22
Mecanismos compensatorios

• Para mantener el volumen/min en fases
  iniciales del taponamiento se produce
  taquicardia,vasoconstricción,aumento de la
  contractilidad y retención de volumen para elevar
  las presiones diastólicas intracardíacas (en
  taponamiento grave se igualan en las cuatro
  cámaras(lt 5 mm Hg de diferencia )

23
Diagnóstico

• Disconfort torácico.
• EFTríada de Beck (hipotensión,ingurgitación
  yugular,corazón quieto).Pulso paradójico
• ECGalternancia eléctrica
• RxTcardiomegalia
• Ecocardiograma

24
Papel del ecocardiograma

• Objetivos
• Confirmar derrame ,su localización,cuantía y
  aspecto
• Identificar signos de taponamiento
• Aproximación etiológica
• Necesidad de evacuación
• Ventajas de la técnica respecto a otras técnicas
  portabilidad,rapidez,permite análisis
  anatómico,funcional y hemodinámico,sirve como
  guía en el tratamiento

25
Signos ecocardiográficos de taponamiento

• Signos dependientes de elevación de presiones
  intrapericárdica y de llenado
• Colapso de cavidades derechasAD durante la
  sístole(diástole auricular).
• Colapso de cavidades izquierdas
• Dilatación de vena cava inferior sin colapso
  inspiratorio

26
Signos ecocardiográficos de taponamiento (2)

• 2- Signos dependientes de la interdependencia
  ventricular exagerada
• Variación respìrofásica recíproca en las
  dimensiones de VD/VI.
• Movimientos rápidos diastólicos de tabiques
• Variación exagerada respiratoria en las
  velocidades de los flujos mitral,aórtico (caida
  inspiratoria) y tricúspide (caída espiratoria)
• Flujo de predominio sistólico en vena hepática
  con inversión diastólica espiratoria

27
El valor predictivo de los colapsos varía
dependiendo de la probabilidad pretest
28
Taponamiento grave con colapso total de VD
(flecha) en proyección subcostal
29
Colapso parcial de VD en paraesternal eje largo
30
Colapso VD(diástole)/AI(sístole o diástole
auricular)
Colapso VD
31
Colapso de AD (sístole)
Contracción vigorosa de AD(diástole)
No debemos confundir el colapso con la
contracción vigorosa auricular que se produce en
presencia de derrame
32
Aumento interdependencia ventricular
Gran dilatación de VCI
33
Variación respirofásica exagerada de velocidad de
flujos transvalvulares
Caída inspiratoria E mitral gt25
Registro normal
34
Caida espiratoria E tricuspide gt40
Caida inspiratoria Vel. TSVI gt20
35
Colectores hepáticospredominio de flujo
sistólico,con inversión espiratoria de flujo
diastólico
36
Indicaciones de TAC/RM en pacientes con derrame

• Pacientes con mala ventana ecocardiográfica
• Derrame localizado
• Taponamiento sin datos de inflamación
• Pericarditis neoplásica

37
Tratamiento del derrame y el taponamiento

• Derrame bien tolerado leve o moderadoAINES,AAS,Co
  lchicina
• Derrame severo (gt3 meses)pericardiocentesis
• Taponamiento
• Incipiente o leve aporte de volumen (en ptes
  hipovolémicos),suspensión diuréticos,vigilancia
• Compromiso hemodinámicoevacuación con
  pericardiocentesis (puede ser guiada por eco) o
  cirugía
• Tto Qderrame severo recidivante cuando la
  pericardiocentesis o terapia intrapericardica
  repetida es ineficaz.Bx pericárdica?

38
Pericardiocentesis

• Punción de la cavidad pericárdica con fines dx o
  terapeúticos
• Indicaciones
• I
• Taponamiento cardíaco
• Derrame severo crónico
• Sospecha de derrame purulento
• IIa
• Derrame moderado con fines dx
• Sospecha de derrame neoplásico

39
Aproximación subxifoidea (extrapleural)
40

• Las posibles complicaciones(neumotórax,lacerac
  ión cardíaca o de vísceras abdominales,etc)
  pueden evitarse con adecuada monitorización.Sólo
  en casos de extrema urgencia está justificado
  usar una derivación ECG.En los demás casos
  registro de presiones,fluroscopia,ecocardiograma

41
Resultados

• Incidencia de complicaciones mayores1.3-1.6
• Exito 93 en derramesgt10 mm anterior y sólo 58
  en localizados posteriores
• La monitorización hemodinámica y fluoroscópica
  mejora la tasa de éxito (93 vs 73) respecto a la
  punción urgente (sin imagen)
• La pericardiocentesis guiada por eco consigue un
  éxito de 96 en derrames loculados
  postquirurgicos y es de elección en taponamientos
  yatrogénicos

42
Objetivos del ETT durante la pericardiocentesis

• Localización,selección de acceso
• Confirmar el taponamiento
• Caracterización del derrame(adherencias,aspecto
  hemático)
• Estimación de la distancia al punto de punción
• Verificación de la punción (aguja,burbujas)
• Resultados

43
Verificamos la posición correcta de la aguja con
inyección a través de la misma de suero salino
agitadoburbujas en pericardio (flecha).En ése
momento se puede introducir la guía y continuar
el procedimiento con seguridad
44
Complicación de pericardiocentesis Paciente de
78 años con AP de Neoplasia laríngea que ingresa
de urgencia en la Unidad Coronaria por derrame
pericárdico severo en situación de
taponamiento.Se realiza pericardiocentesis y en
TAC de estudio etiológico se observa imagen de
perforación de VD con salida de contraste a
pericardio (flecha) .Derrame pericárdico residual
localizado()
Plano axial
Cuatro cámaras
45
Formas especiales de taponamiento

1. T.de baja presión.En situaciones de deplección de
   volumen.VCI poco dilatada
2. T.localizado.Generalmente afectan a las cavidades
   izdas
3. T.postoperatorio.Adherencias postquirúrgicas,derra
   mes hemáticos.
4. Hemopericardio agudo (laceración cardíaca de
   distinto origen)

46
Taponamiento postquirúrgico

• Se ha identificado derrame pericárdico hasta en
  85 de pacientes tras cirugía cardíaca
• Incidencia de taponamiento0.5-5.8 ,la mayoría
  precoces
• Precoz (6 días) o tardío (descrito hasta 6 meses
  después).Tardío0.3-2.6 con alta mortalidad
  (16-38)
• Riesgo más alto en cirugía valvular (incidencia
  más alta en SVA) o en pacientes recibiendo
  anticoagulantes

47
Diagnóstico

• Frecuentemente es difícil por clínica
  inespecífica,compresión localizada por
  adherencias y hallazgos atípicos en la
  exploración
• Hallazgos típicos en un porcentaje pequeño de
  pacientes
• Se debe sospechar en cualquier paciente con mala
  evolución postoperatoria
• El ETE puede ser de utilidad

48
Tratamiento

• Precocesgeneralmente quirúrgico
• Pericardiocentesis dificil por coágulos,tabicación
  
• La inadecuada evacuación de sangre predispone a
  constricción
• Buena supervivencia tras descompresión
• El tardío no se previene dejando el pericardio
  abierto

49
Paciente recientemente intervenida de sustitución
valvular mitral con HTP y disfunción sistólica de
VD previas a la intervención.Postoperatorio
tórpido con clínica de bajo gasto y elevación de
PVC.Se solicita ETT
Proyección paraesternal de eje largo.Derrame
pericárdico anterior consolidado con signos de
licuefacción en su interior que comprime el VD ()
En eje corto a nivel de grandes vasos
(modificado) por delante del tronco de la AP se
observa una imagen similar ()
50
Apical 4CVD aparentemente distendido (no
colapsado)
Subcostal marcada dilatación de VCI
Diagnóstico hematoma en espacio pericárdico
anterior en situación de taponamiento por
compresión de TSVD y tronco de AP. Tratamiento
cirugía urgente con evacuación del
mismo Dificultades diagnósticas mala ventana
acústica,hematoma localizado,dilatación y
disfunción previas de VD
51
Constricción pericárdicaCP

• Síndrome caracterizado por la presencia de
  pericardio no distensible(no siempre engrosado ni
  calcificado)que impide el llenado normal del
  corazón,ocasionando elevación de las presiones de
  llenado.
• Las cavidades compiten en un espacio rígido y
  reducido

• Síndrome caracterizado por la presencia de
  pericardio no distensible(no siempre engrosado ni
  calcificado)que impide el llenado normal del
  corazón,ocasionando elevación de las presiones de
  llenado.
• Las cavidades compiten en un espacio rígido y
  reducido

52
Causas más frecuentes de constricción

• Idiopática
• Postpericarditis
• Postpericardiotomía (cirugía cardíaca)
• Radioterapia mediastínica
• Neoplásica (mama,pulmón)
• Conectivopatías
• Traumatismos

53
Consecuencias

• Elevación e igualación diastólica de presiones de
  todas las cavidades
• Reducción de la precargaCAIDA DEL GC
• Exageración de la interdependencia ventricular
• Llenado rápido a alta velocidad que se interrumpe
  bruscamente(miocardio con retroceso elástico
  preservado)

54
Diagnóstico

• Clinica de IC derecha lentamente progresiva
  Se debe pensar en constricción en
• -situaciones de ICC sin cardiomegalia
• -antecedentes de situaciones que pueden afectar
  al pericardio(Tuberculosis,cirugía
  cardíaca,radiación etc)
• En el contexto clínico adecuado,la presencia de
  calcificación pericárdica en RxT podría ser
  suficiente (27 de los casos)
• Si no hay calcificación se debe buscar fisiología
  de constricción en ETT y engrosamiento
  pericárdico por TAC/RM

55
Diagnóstico ecocardiográfico

• Los signos,como en el taponamiento no son
  sensibles ni específicos al 100
• La sensibilidad para detectar engrosamiento es
  baja por lo que es necesario frecuentemente
  recurrir al TAC o la RM
• Un pericardio rígido no siempre está engrosado y
  todos los engrosamientos no producen constricción

56
Signos ecocardiográficos más frecuentes

• Engrosamiento pericárdicogt3 mm
• Dilatación auricular con ventrículos poco
  dilatados
• Variación recíproca del tamaño de los ventrículos
  con la respiración
• Marcada dilatación de VCI con disminución del
  colapso inspiratorio
• Movimientos septales anómalos
• Llenado mitral restrictivo con variaciones
  respiratorias importantes

57
Nuevos desarrollos del diagnóstico
ecocardiográfico en la CP (DTI)

• Onda E por DTIgt8 cm/seg.Permite diferenciarlo de
  la miocardiopatia restrictiva con una S del 89 y
  una E del 100
• Annulus paradoxusLa correlación positiva
  existente entre cociente E/E y PCP en las
  miocardiopatías se hace negativa en la PC (Ha y
  cols)
• Annulus reversusel cociente normal entre
  Elateral/E medial gt1,se invierte y se hace lt 1
  en la CP (Reuss y cols)

58
Muesca septal,aplanamiento de pared posterior y
engrosamiento pericárdico
59
Variación recíproca del tamaño de los ventrículos
con la respiración (interdependencia ventricular
exagerada)
60
Flujo de llenado mitral restrictvoaumento de
la relación E/A con onda E esbelta
61
Flujo en colectores hepáticos
Predominio de onda diastólica con morfología en
algunas ocasiones en W
62
Dificultades diagnósticas

• Los hallazgos de fisiología constrictiva por ETT
  son inespecíficos (dxd difícil con la
  miocardiopatía restrictiva)
• Sólo se demuestra engrosamiento pericárdico gt 3
  mm con ETT en 30-60 de los pacientes (gt S y E
  con ETE)
• TAC/RM son las técnicas de elección para
  demostrar engrosamiento (gt4 mm),aunque hasta el
  21 de los pacientes con CP pueden mostrar
  pericardio normal
• El TAC es preferible para el dx de calcio
  pericárdico
• El hallazgo de engrosamiento pericárdico no es
  sinónimo de constricción

63

Calcificación pericárdica
64
Diagnóstico diferencial con miocardiopatía
restrictiva

• A favor de MR
• -No engrosamiento pericárdico
• -Más afectación de la función sistólica
• -Escasa variación respirofásica
• -Ausencia de dip-plateau septal
• -PSAPgt 50 mm Hg
• -DTIdisminución velocidad ondas S y D.(Elt
  8cm/seg)

65
Hallazgos en TAC en paciente con CP
Engrosamiento pericárdiaco 4.8 y 5.9 mm)
Severa dilatación de VCI 27 mm
66
Pericardiectomía
67
Miscelánea

• Tumores
• Malignos
• Invasión pericárdicametastásicos o por
  contigüidad
• Primarios
• Benignosteratomas,lipomas,fibromas
• Quistes
• Abscesos

68
Paciente enviada a la Consulta por disnea y
astenia de esfuerzo. ECG ondas T negativas V4-V6.
RxT cardiomegalia
Paraesternal eje largoderrame pericárdico de
predominio posterior moderado ()
Eje corto paraesternal imagen sugestiva de masa
en pericardio infiltrando la pared inferior de VI
(flecha)
69




Proyección subcostalmasa en pericardio inferior
Infiltración mamelonada en pared libre de las
cuatro cámaras cardíacas y ambos septos .
() Liquido pericárdico libre Diagnóstico
linfoma no Hodgkin
70
Paciente de 62 años asintomática enviada a la
consulta de Cardiología por ECG patológico
Proyección apical 4 C compresión del tercio
distal de la pared libre de VD por colección
líquida de aspecto loculado()
Misma imagen en eje corto subcostal
71
Colección líquida encapsulada en pericardio
relacionado con pared libre de VD y diagnosticado
de quiste pericárdico
72
Paciente de 62 años con dx previo de sarcoidosis
ingresada por cuadro de infección respiratoria
con escasa respuesta al tto antibiótico
.Previamente se le había realizado broncoscopia
ambulatoria.Se realiza TACneumomediastino,derrame
pleural y pericárdico.Mala evolución
ETT imagen de mala calidad con posible derrame
pericárdico posterior (no diagnóstico).Se realiza
TAC
73
TACPlano axial
Plano eje corto
Colección pericárdica con realce en su pared y
nivel hidroaéreo () compatible con absceso
pericárdico. Cultivo positivo para Lactobacillus
74
Conclusiones

• La aportación de las técnicas de imagen es
  fundamental en el conocimiento y tratamiento de
  las enfermedades del pericardio pero deben
  utilizarse como un complemento añadido a la
  valoración clinica y no como un sustituto de la
  misma
• El concepto de que el taponamiento es
  uncontinuum y no un todo o naday además
  influenciable por factores independientes de la
  presión intrapericárdica es importante para
  establecer las correlaciones clínico-hemodinámicas
  -ecocardiográficas
• En el estudio de la constricción y masas es
  necesario complementar el ETT con otras técnicas
  de imagen cardíaca (RM,TAC )

75
Bibliografía

• Guidelines on the Diagnosis and Management of
  Pericardial Diseases of the ESC.European Heart
  Journal 2004
• Pericardial syndromes an update after the ESC
  guidelines 2004.Heart Fail Rev (2013)18255-266
• Atypical presentations and echocardiographic
  findings in patients with cardiac tamponade early
  and late after cardiac surgery.Chest
  199310471-78
• Diagnóstico y guía terapéutica del paciente con
  taponamiento cardíaco o constricción
  pericárdica.Jaume Sagristá.Rev Esp Cardiol
  200356(2)195-205
• Controversial Issues in the Management of
  Pericardial Diseases.Circulation2010121916-928
• Echocardiography in pericardial diseasesnew
  developments.Veress,Feng,Oh.Heart Fail
  Rev(2013)18267

76
(No Transcript)