DERRAME PLEURAL

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DERRAME PLEURAL

• Dr. Hugo Sánchez Cerna
• Neumólogo
• UNHEVAL

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DEFINICIÓN

• Es la acumulación de líquido en la cavidad
  pleural
• Hemotórax
• Empiema
• Quilotórax
• Pseudoquilotórax

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EPIDEMIOLOGÍA

• Representa aproximadamente el 4 10 de la
  patología neumológica.
• En USA la incidencia anual es de 1535000 derrames
  pleurales / año, con una prevalencia de 414 /
  100000 habitantes.

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EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia anual aproximada efusión pleural USA

Insuficiencia Cardiaca 500000 Paraneumónico 30
0000 Malignos 200000 Embolismo
Pulmonar 150000 Enfermedad Viral 100000 Cirros
is 50000 Enfermedad gastrointestinal
25000 Colageno vascular 6000 Tuberculosis
2500 Exposición asbesto
2000 Mesotelioma 1500
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INTRODUCCIÓN

• El espacio pleural, delimitado por la pleura
  parietal y visceral en condiciones normales está
  ocupado por una fina capa de líquido (1 20ml).
  La formación absorción de líquido pleural
  depende de la combinación de presiones
  hidrostáticas y osmóticas.

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ANATOMÍA
Figure 68.2 Light micrographs showing the
parietal and visceral pleurae of the sheep, an
animal with a pleural anatomy similar to that of
humans. Both membranes are covered by a single
layer of mesothelial cells (M). A, The parietal
pleura (PP) is the layer of loose connective
tissue between the pleural space (PS) and the
dense connective tissue of the endothoracic
fascia (EF). Within the loose connective tissue
are blood microvessels (B) from the intercostal
arteries, and lymphatic lacunae (L) that open
into the pleural space via stomata. B, The
visceral pleural (VP) lies between the pleural
space (PS) and the alveoli. The blood supply to
the visceral pleura is via the bronchial arteries
(A), which drain into pulmonary veins. The pleura
contains dense bands of elastin and collagen
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Schema showing normal pleural liquid turnover.
The initial microvascular filtrate in the
parietal and visceral pleura is partly reabsorbed
(dashed arrows). The remaining low-protein
interstitial liquid flows across the leaky
pleural mesothelial layers into the pleural
space. The pleural liquid exits the pleural space
via the parietal pleural lymphatic stomata.
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FISIOPATOLOGÍA

• El mecanismo del derrame pleural, se debería a
• Aumento de las presiones hidrostáticas.
• Descenso de presión oncótica en la
  microcirculación.
• Aumento de la presión negativa en el espacio
  pleural.
• Aumento de la permeabilidad en la
  microcirculación.
• Deterioro del drenaje linfático.
• Movimiento de fluido desde el peritoneo.

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ETIOLOGÍA
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ETIOLOGÍA
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CUADRO CLÍNICO

• Los síntomas asociados al derrame pleural pueden
  ser, por el propio derrame
• Disnea
• Dolor torácico
• Tos
• O en relación a la patología subyacente
• Fiebre
• Astenia
• Hiporexia
• Baja ponderal

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TORACOCENTESIS

• Alto rendimiento 75
• Escasa morbilidad
• 3 5 neumotórax
• 15 reacciones vagales
• Indicada cuando hay suficiente cantidad de
  líquido pleural (gt1cm en Rx. tórax lateral)
• Toracocentesis evacuatoria no gt 1500cc

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TORACOCENTESIS
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TORACOCENTESIS
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Fluido Pleural
VALORES NORMALES DEL LIQUIDO PLEURAL Volumen 0,
1- 0,2 ml / Kg. Células por milímetro cúbico 1
000-5 000 células mesoteliales 3-70
monocitos 30-75 linfocitos 2-30
granulocitos 10 Proteínas 1-2g/dl
albúmina 50-70 Glucosa similar a nivel
plasmático LDH lt50 de nivel plasmático pH
plasma
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ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL

• Características líquido pleural

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Características líquido pleural
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(No Transcript)
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ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL
Características líquido pleural
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TEST SENSIBILIDAD PARA DISTINGUIR EXUDADO /
TRASUDADOS

• TEST Sensibilidad Especificidad
• exudados exudados
• Criterios Light 98 83
• Prot. Pleural / sérico gt 0.5 86
  84
• DHL Pleural / sérico gt 0.6 90
  82
• DHL Pleural gt 2/3 limite sup. Sérico
  82 89
• Colesterol Pleural gt 60mg 54 92
• Colesterol Pleural / sérico gt 0.3 89
  81
• Albúmina sérica pleural ? 1.2 g/dl 87
  92

NEJM 2002346 1971 - 1977
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ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL

• EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
• Recuento celular y diferencial
• Neutrófilos gt 50 proceso infeccioso agudo
• Embolia pulmonar
• Pancreatitis
• Linfocitos gt 50 Cáncer
• Tuberculosis
• Eosinofilia gt10 Aire o sangre
• Reacción fármacos
• Churg Strauss
• Asbestosis
• Paragonimiasis

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ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL

• EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
• Gram y cultivo líquido pleural
• Cuando se sospecha infeccioso bacteriano
• Bk 10 20 directo líquido pleural
• Bk 20 40 cultivo líquido pleural

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ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL

• EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
• GLUCOSA LIQUIDO PLEURAL
• lt 60 mg Empiema
• Neoplasia
• Artritis Reumatoide
• Tuberculosis
• LES
• Hemotórax
• Churg Strauss
• Paragonimiasis

gt fcte
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ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL

• EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
• DHL LIQUIDO PLEURAL
• Se correlaciona con el grado de inflamación
  pleural
• CITOLOGÍA
• Adenocametastasico 70
• Linfoma 25 - 50
• Sarcoma 25
• Mesotelioma 10
• Carcinoma cel. escamosas 20

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ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL

• EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
• ADA Sens. 75 100 espec. 85 - 100
• Interferón gamma
• PCR
• HTO pleural / sérico gt 0.5 Hemotórax
• PH lt 7.3 TDT en proceso infeccioso
• Cáncer 30 días sobrevida
• Pleurodesis inefectiva
• Amilasa pancreatitis
• Ruptura esófago

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ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL

• EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
• BIOPSIA PLEURAL
• Neoplasias A P 60 80
• Tuberculosis Cultivo BK 50 75
• A P 60 80
• TORACOSCOPÍA

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Biopsia Pleural
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ESTUDIO LÍQUIDO PLEURAL

• EVALUACIÓN DERRAME PLEURAL EXUDATIVO
• En pacientes con insuficiencia cardiaca que están
  recibiendo terapia diurética el estudio liquido
  pleural por los criterios de Light puede dar
  falsos exudados.
• Gradiente albúmina Sérica pleural lt1.2g/L.
• Am J Med. 2001110681 686

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EFUSION PLEURAL
Obturación seno costodiafragmático
Efusión pleural enquistado
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EFUSION PLEURAL
ECOGRAFÍA TORÁCICA
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EFUSION PLEURAL
TAC TÓRAX
Figure 68.6 Typical CT features of a pleural
empyema versus a lung abscess
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TRATAMIENTO

• El tratamiento depende del control de síntomas,
  etiología, volumen de derrame y de sus parámetros
  pronósticos.

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TRATAMIENTO DERRAME PLEURAL
TRASUDADO

• Insuf. Cardiaca Control causa, BHE negativo
  diuréticos
• Ascítico BHE negativo
• Sínd. Nefrótico BHE adecuado y control
  osmoloridad
• Urinotórax Corrección comunicación urinaria
  pleura
• Atelectasia Corrección si es reversible

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TRATAMIENTO DERRAME PLEURAL
EXUDADO

• Tuberculosis Tratamiento específico
• TEP Anticoagulación
• Traumático Drenaje y corrección qx. si procede
• Quilotórax Tto. Etiológico, dieta, pleurodesis
• Colagenopatias etiología subyacente, corticoides
• Maligno Tto. Neoplasia, drenaje, pleurodesis
• Empiema Antibiótico,TDT,fibrinolíticos,
  decorticación
• Asbesto No exposición ambiental, seguimiento

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DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO

• Se observa hasta en 57 de los casos de las
  neumonías
• Menos del 5 van hacia empiema
• Microbiología
• Streptococcus pneumoniae
• Staphilococo aureus
• Bacilos gram negativos
• Anaerobios
• Factores Riesgo
• Ancianos
• Diabetes
• Alcoholismo
• Aspiración
• Caries dental

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DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO

• Clínica
• En pacientes con neumonía que no respondan al
  tratamiento, que persistan con alza térmica,
  deterioro clínico.
• Empiema pus en cavidad pleural

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DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA

• TRATAMIENTO
• Antibiótico
• TDT
• Ph lt 7.2
• Pus evidenciada macroscópicamente
• DHL gt 1000
• Glucosa lt 30 mg
• Fibrinolíticos
• Cirugía decorticación

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EFUSION PLEURAL
TAC TÓRAX
Figure 68.6 Typical CT features of a pleural
empyema versus a lung abscess
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Gracias