Transporte da Crian

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Transporte da Criança Gravemente Doente

• Versão Original
• Amy Hardin, MD
• Assistant Professor of Pediatric Critical Care
• University of Louisville / Kosair Childrens
  Hospital
• Louisville, Kentucky

Versão Portuguesa Margarida Henriques, MD Leonor
Carvalho, MD Unidade de Cuidados Intensivos
Hospital Pediátrico de Coimbra
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Objectivos

• Perceber o objectivo geral do transporte eficaz
  de uma criança
• Compreender o papel do médico na referenciação,
  transporte e recepção da criança num transporte
  efectivo
• Reconhecer o impacto de múltiplos factores na
  determinação do modo de transporte da criança
• Conhecer as questões legais relacionadas com o
  transporte

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Objectivos do Transporte

• Alcançar rapidamente as vítimas com pessoal
  treinado/com formação
• Estabilizar o doente, prevenindo deterioração do
  quadro
• Transferir o doente para um local com
  possibilidade de oferecer tratamento diferenciado
  ou com serviços adicionais que melhorem o seu
  prognóstico
• Oferecer um nível de cuidados igual ao da
  instituição receptora reconhecendo os limites
  inerentes ao transporte

4
História do Transporte Medicalizado

• Primeiro transporte aéreo conhecido - 1870
• Historicamente, a experiência militar nos
  transportes de doentes e/ou feridos tem sido
  notável.
• Primeiro programa civil com helicóptero com apoio
  hospitalar -1972, St. Anthony Hospital, Denver,
  CO
• 1990 - 159.027 doentes com transporte aéreo
  medicalizado nos EUA.

5

• O helicóptero deve estar incorporado num sistema
  médico integrado.
• Este sistema deve incluir um controlo
  centralizado, comunicações adequadas e fiáveis,
  métodos para localizar e comunicar ocorrências e
  pessoal médico formado para actuar no local do
  acidente, durante o voo e na chegada ao
  hospital.
• --Cirurgião Geral Neel
• (Comandante do programa médico de evacuação
  em helicóptero do Vietname)

6

• Em algum ponto da carreira de qualquer
  profissional de saúde, ele/ela irá estar
  envolvido no transporte de alguém doente ou
  ferido.

7
Indicações para o Transporte de Emergência em
Idade Pediátrica(Johnson Gonyea, Mayo Clin
Proc, 1993 68982-987)

• Respiratório 30
• Neurológico 22
• Trauma
• Craniano 7
• Outros 11
• Cardiovascular 6
• Outros 24

8
Tipos de Transporte

• Intrahospitalar - transporte de um doente de um
  local para outro dentro do hospital
• Interhospitalar - transporte de um doente entre
  hospitais
• Pré-Hospitalar - transporte de um doente de um
  local não-médico para o hospital de referência ou
  o hospital mais próximo disponível

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Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador

• Após reanimação e estabilização inicial da
  criança, esta deve ser transferida para outro
  local?
• Se sim, qual?
• Como deve ser transportada a criança para o outro
  local?
• A lista de informações necessárias para o
  Hospital de referenciação está completa podendo
  ser iniciado o transporte?

10
Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador

• Após reanimação e estabilização inicial da
  criança, esta deve ser transferida para outro
  local?

• Os benefícios devem compensar os riscos.

11
Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador

• Se sim, qual?

• Conhecer as capacidades e procedimentos da
  referenciação para os locais disponíveis na sua
  área geográfica.

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Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador

• Modo
• Carro próprio (família)
• Ambulância
• Helicóptero
• Avião
• Equipa
• Família
• Equipa local de emergência médica
• Equipa do Hospital de referenciação
• Equipa Regional de Transporte
• Equipa Especializada em Transporte Pediátrico

• Como deve ser transportada a criança para o outro
  local?

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Modos de Transporte Ambulância

• Vantagens
• Serviço porta-a-porta/sem transporte adicional
• Sem necessidade de heliporto
• Treino/formação do pessoal é fácil
• Poucas restrições climatéricas
• Acessível economicamente e reembolsável
• Membros da família acompanham a viagem

• Desvantagens
• Náuseas com o movimento
• Acesso ao paciente, energia eléctrica e luz
  limitados
• Condicionado pelo trânsito
• Duração do transporte
• Vibração/ruído (69-75 dB)
• Necessidade de transportar baterias adicionais e
  transformadores/AC

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Modos de Transporte Helicóptero

• Vantagens
• Transporte rápido (30-50 do tempo de transporte
  em terra, 120-180 MPH cobrindo até 150 milhas)
• Acesso fácil a locais difíceis
• Voo tranquilo
• Menor risco de acidentes

• Desvantagens
• Menor sobrevivência em caso de acidente
• Necessidade de heliporto
• Limite de espaço e de peso
• Acesso limitado ao doente abaixo da cintura
• Nível de ruído aumentado (90-110 dB)
• Náuseas com o movimento
• Restrições climatéricas
• Efeitos da altitude (gt2400 m)
• Custo elevado em cada utilização (50USD/minuto
  rotor) /reembolso diminuído

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Modos de Transporte Avião

• Vantagens
• Transporte rápido para longas distâncias
  (gt150-200 milhas)
• Pode transportar equipa médica maior
• Regista o plano de voo e voa acima ou circunda
  zonas de mau tempo

• Desvantagens
• Efeitos fisiológicos da alta altitude se não
  pressurizada
• Maior dificuldade em transportar o doente para o
  avião
• Requer aeroporto com pista de determinada
  dimensão
• Exige múltiplas manobras do doente envolvendo
  helicóptero ou ambulância
• Custo é substancialmente superior

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Fisiologia do Voo

• Problemas relacionados com a altitude
• Problemas relacionados com o voo

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Lei de Boyle

• P1V1P2V2 para uma temperatura constante
• O volume relativo de uma dada massa de gás
  aumenta com o aumento da altitude.

18
Problemas relacionados com a altitude

• Barotitis Média
• Barosinusite
• Barodentalgia
• Pneumotórax
• Alterações GI
• Efeitos no equipamento

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Problemas relacionados com o voo

• Problemas por temperatura elevada
• Desconforto/irritabilidade
• Náuseas/cefaleias/fadiga
• Pior desempenho /capacidade de se adaptar à
  pressão
• Ruído
• Impossibilidade de auscultar
• Desempenho diminuído por questões de comunicação
• Cefaleias/náusea/vertigem
• Lesão do ouvido temporária ou permanente
• Vibração
• Dificuldade na monitorização invasiva e não
  invasiva

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Equipas para o Transporte

• Declaração da AAP -- Os membros da equipa devem
  ser seleccionados tanto pela sua capacidade
  técnica como por terem um comportamento
  responsável quando interagem com os elementos no
  hospital de referência ou de referenciação,
  familiar/doente e outros.
• Os membros da equipa devem ser formados e ter
  adquirido competências em cuidados intensivos
  pediátricos e transporte médico, manusear
  meios/equipamento reconhecendo as suas limitações
  e efeitos fisiológicos do transporte no doente

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Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador

• Informação fornecida deve ser razoavelmente
  completa e precisa
• Referir nome do médico, instituição e número de
  telefone
• Nome do doente, idade, peso, sinais vitais
• História clínica resumida e principais achados
  clínicos
• Qualquer intervenção diagnóstica ou terapêutica
  efectuada
• Situação clínica actual

• A lista de informações necessárias para o
  Hospital de referenciação está completa podendo
  ser iniciado o transporte através de um
  telefonema?

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Responsabilidades Equipa de Transporte Fase de
estabilização

• Rápida avaliação da situação clínica do doente
• Estabilização do doente para o transporte
• Antecipação dos problemas que poderão ocorrer no
  transporte
• Assegurar todas as vias e tubos
• Informar pais/familiares e obter consentimento
• Antes de partir, telefonar para hospital de
  referenciação com informação actualizada sobre o
  doente e tempo previsto para a chegada

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Responsabilidades Equipa de Transporte Fase de
Transporte

• Mobilizar o doente para dentro e para fora do
  veículo em segurança
• Monitorização contínua dos órgãos vitais durante
  o transporte
• Reconhecer e tratar imediatamente os problemas
  que surjam durante a viagem
• Providenciar uma descrição detalhada ao pessoal
  que vai receber o doente
• Documentação pormenorizada das ocorrências
  durante o transporte

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Responsabilidades do Médico que Recebe

• Após obtenção da história, avaliar a adequação do
  transporte e libertar a equipa de transporte
• Documentar toda a informação trocada e hora de
  activação do transporte
• Aconselhar e assistir o médico que referencia na
  estabilização inicial do doente
• Manter a comunicação
• Providenciar recomendações adicionais se
  necessário até a equipa de transporte chegar

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Questões Legais

• Regulamento Federal Americano
• Documentação

26
Regulamento Federal Americano

• O Congresso americano decretou em 1986 a Lei
  COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation
  Act) como uma lei anti-dumping.
• A Lei do Tratamento de Emergência Médica (The
  Emergency Medical Treatment and Active Labor Act
  - EMTALA) é uma parte da Lei COBRA.
• A Lei EMTALA regulamenta a forma como os
  Hospitais americanos mobilizam os doentes fora do
  seu círculo de responsabilidade

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EMTALA

• Regulamenta todos os Hospitais que recebem fundos
  do sistema saúde (Medicare)
• Círculo de responsabilidade habitualmente
  começa quando o doente entra na propriedade do
  Hospital mas pode incluir a ambulância do
  Hospital que transporta um doente de uma
  localidade distante.
• Exige um exame médico de rastreio imediato
• Processa Hospitais e não Médicos

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EMTALA Continuação...

• Para transferir um doente instável
• Deve utilizar o tipo de transporte mais adequado
  à condição clínica do doente
• Deve providenciar pessoal treinado de nível
  adequado para acompanhar o doente
• A responsabilidade para organizar a transferência
  recai sobre a instituição que envia o doente, a
  qual é responsável pelos cuidados prestados no
  transporte.
• O Hospital que vai receber o doente deve ser
  notificado antes de ser iniciado o transporte e
  não pode recusar a transferência, excepto se não
  tiver condições físicas para tratar o doente (sem
  cama / sem Enfermeiros).

29
EMTALA Continuação...

• O médico que envia o doente deve escrever a ordem
  de transferência especificando o Hospital que irá
  receber o doente, o tipo de transporte, pessoal e
  equipamento necessários, tratamento médico e
  medicação necessárias para o transporte e para a
  ocorrência de qualquer complicação previsível.
• Finalmente, o médico que envia o doente deve
  executar o Certificado de Transferência que traça
  os riscos e vantagens da transferência do doente.

30
EMTALA Continuação...

• A Administração do Financiamento dos Cuidados de
  Saúde americanos (The Health Care Financing
  Administration HCFA) e o Gabinete do Inspector
  Geral (Office of the Inspector General - OIG)
  fazem cumprir a Lei EMTALA.
• EMTALA autoriza relatórios de violação da Lei em
  72h após a sua ocorrência e providencia protecção
  aos delatores.
• Castigos pesados incluindo a perda dos
  privilégios da Medicare ou multas até USD 50,000
  podem ser impostos por cada violação ocorrida em
  cada evento.

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Documentação

• Documentação precisa, completa e detalhada é
  essencial não apenas para um bom tratamento do
  doente mas também para uma defesa legal adequada
  caso seja instaurado um processo legal
  posteriormente.
• Se a documentação for apropriada, a
  responsabilidade de fundamentar a existência de
  negligência recai sobre o queixoso.
• Negligência exige
• Responsabilidade
• Quebra da responsabilidade
• Dano do doente

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Documentação Continuação...

• Se documentação incompleta/perdida, passa a
  existir expoliação.
• Expoliação perdido por um motivo
• O queixoso já não tem que provar a existência de
  negligência.
• A defesa tem de provar que a documentação foi
  inadvertidamente perdida e não extraviada como
  forma de ocultação das suas verdadeiras acções.

33
Cenário 1

• Rapaz, de 7 anos, é trazido ao seu consultório
  pela mãe após uma queda do cavalinho no parque
  infantil. Ele tinha uma deformidade óbvia no
  antebraço esquerdo. A criança precisa de uma
  radiografia do braço. O Hospital local fica a 15
  minutos de distância.
• Como transportaria a criança e que factores
  influenciariam a sua decisão?
• O que faria antes de a retirar do seu consultório
  ?

34
Cenário 2

• Menina, de 2 anos, é trazida ao seu consultório a
  um sábado durante o seu período de atendimento de
  urgências. Está sonolenta mas facilmente
  despertável quando entra com a mãe, e o seu
  funcionário na triagem nota que as pernas da
  criança, visíveis por baixo do cobertor onde
  vinha enrolada, têm lesões purpúricas em toda a
  sua extensão.
• O que faz o seu funcionário a seguir?

35
Cenário 2 continuação.

• Avaliação inicial
• Temp40,1ºC, FC190, FR25 SpO2 sat95 no MSDto,
  TA75/30 com pulsos 1 nos membros superiores e
  pulsos 1/2 nos pés, TRCapilar gt6 seg.
• Púrpura e petéquias em todo o corpo. AP
  simétrica e sem ruídos adventícios. AC sem
  sopros. Pupilas isocóricas e reactivas à luz,
  mobiliza as extremidades. Quando desperta,
  responde a questões simples, mas muito irritada.
• O que faz a seguir?

36
Cenário 2 continuação...

• Qual é o seu diagnóstico diferencial?
• Que factores influenciam a sua decisão
  relativamente ao transporte desta criança?
• O que diria à mãe?
• Como procederia com o processo de transferência?

37
Cenário 3

• Rapaz, 15 anos, é trazido ao SU em carro
  particular após sofrer acidente em veículo
  motorizado de 4 rodas. É trazido ao colo pelo
  pai. Hipotónico e só com resposta a estímulos
  dolorosos geme e tem rigidez das extremidades.
• Qual é a sua primeira intervenção neste doente?
• O que faria a seguir?

38
Cenário 3 continuação...

• Avaliação inicial
• Temp36,0C, FC65, FR25 SpO2 sat100 no MSDto,
  TA145/90
• Pupilas isocóricas e reactivas à luz, hemotímpano
  à esquerda, rinorreia clara. AP simétrica, sem
  deformidades ou contusões torácicas. AC sem
  sopros. Abdómen mole, indolor e não distendido,
  pélvis estável, sem hemorragia uretral. Fractura
  fémur esquerdo óbvia com pulsos distais débeis.
• Que exames pediria?

39
Cenário 3 continuação...

• Que factores influenciariam a sua decisão
  relativamente à transferência deste doente?
• O que diria à família?
• Como procederia relativamente à transferência?

40
Bibliografia

• Wheeler DS, Poss WB. Pediatric emergency
  preparedness in the office. American Family
  Physician 2000 61(11) 3333-3342.
• Kronick JB, Frewen TC, Kissoon N et al.
  Pediatric and neonatal critical care transport a
  comparison of therapeutic interventions.
  Pediatric Emergency Care 1996 12 (1) 23-26.
• Maggiore WA. Avoid COBRAs fangs. J Emerg Med
  Serv 1999 24(8) 66-74, 76.
• Johnson CM and Gonyea MT. Subspecialty clinics
  pediatricstransport of the critically ill child.
  Mayo Clin Proc 1993 68 982-987.

41
Bibliografia cont.

• Venkataraman ST, Rubenstein JS and Orr RA.
  Interhospital transporta pediatric perspective.
  Critical Care Clinics 1992 8(3) 515-523.
• Schneider C, Gomez M and Lee R. Evaluation of
  ground ambulance, rotor-wing, and fixed-wing
  aircraft services. Critical Care Clinics 1992
  8(3) 533-564.
• Blumen IF, Abernethy MK and Dunne MJ. Flight
  physiologyclinical considerations. Critical
  Care Clinics 1992 8(3) 597-618.