Diapositiva 1

1
Prof. Andrea Di Cataldo Dipartimento di
Pediatria Università di Catania
La fibrosi cistica
2

• Definizione
• Malattia ereditaria a trasmissione autosomica
  recessiva
• Provocata da una mutazione del gene CFTR, che
  causa unalterazione di un canale del cloro e di
  conseguenza del secreto delle ghiandole esocrine
• E la più comune malattia genetica a carattere
  recessivo, con rischio per la vita, nella razza
  bianca
• E una malattia multisistemica, progressiva
  colpisce apparati diversi, ma quelli maggiormente
  interessati sono
• apparato respiratorio
• apparato gastrointestinale

3

• Genetica della fibrosi cistica
• Incidenza 1500 3000 in Europa 12000 -2500
• Eredità autosomica recessiva
• gt1600 mutazioni localizzate in un singolo locus
  nel braccio lungo del cromosoma 7
• Gene FC, clonato nel 1989 codifica per una
  proteina di 1480 aa. CFTR (cystic fibrosis
  transmembrane conductance regulator)

4
CFTR
diffusamente presente sulle cellule epiteliali
delle vie aeree del tratto gastro-enterico delle
ghiandole sudoripare dellapparato genitale
funzioni riconosciute attività regolatorie e di
canale ionico influenza sullimmunità innata
coinvolta soprattutto nella risposta contro
Pseudomonas Aeruginosa regolazione
dellinfiammazione agendo su chemochine e
neutrofili
5
Fibrosi Cistica basi genetiche
Classificazione delle mutazioni del gene CFTR ed
effetti sulla funzione della proteina
I
II
III
IV
V
Difetto del canale del cloro (missense,
splicing alternativo)

• Difettoso trafficking della proteina
• (nonsense, frame shift, splicing)
• ?F508
• (70-80 Nord Europa e America,
• 50-55 Sud Europa e Italia)

Assenza della proteina (nonsense, frame shift,
splicing)

• Difetto di regolazione della proteina
• (nonsense, frame shift, splicing)
• Mutazione severa (MS)

Rallentata sintesi (missense, splicing
alternativo)
6
Fibrosi Cistica basi genetiche
Mutazioni severe (MS)
I-II-III
Mutazioni mild (MM)
IV-V
Le mutazioni mild sono generalmente associate ad
unattività residua della proteina
7
Fibrosi Cistica basi genetiche
Fenotipo severo con Insuff.
Pancreatica (Classic C. F.)
MS/MS
Fenotipo mild con Suff. Pancreatica (Non Classic
C. F.)
MM/MS MM/MM
Generalmente pazienti con mutazioni mild in
omozigosi o eterozigosi composta hanno valori
medi di test del sudore inferiori rispetto a
pazienti con mutazioni severe in omozigosi
8

• Patogenesi della fibrosi cistica
• Disfunzione CFTR difettoso trasporto, AMPc
  mediato, dei cloruri nelle cellule apicali
• Eccessivo riassorbimento di Na, Cl e acqua
• Secrezioni mucose disidratate più difficili da
  rimuovere dalla clearance mucociliare
• Ostruzione delle vie aeree ed inadeguata
  secrezione pancreatica
• Mancato riassorbimento del Cl del sudore da parte
  delle ghiandole sudoripare, quindi sudore con più
  Na e Cl
• Infezione cronica delle vie aeree per difettosa
  clearance bronchiale e conseguente colonizzazione
  batterica e flogosi

9

• Manifestazioni cliniche
• Apparato respiratorio
• Bronchiolite nel 1 anno
• Tosse secca tosse catarrale espettorazione
  purulenta
• Cronicizzazione periodi asintomatici alternati
  ad infezioni acute dal decorso prolungato
• Progressione della malattia polmonare
  intolleranza agli sforzi fisici, respiro corto,
  deficit di accrescimento successivamente cuore
  polmonare cronico, insufficienza respiratoria
• Reperti fisici ? DAP torace, iperfonesi
  generalizzata, crepitii grossolani diffusi,
  ippocratismo digitale, cianosi tardiva
• Reperti radiologici iperdistensione polmonare,
  ispessimento bronchiale, ombre ad anello
  (bronchiectasie), atelettasie, infiltrati
  confluenti, formazioni cistiche
• Complicanze atelettasia, emottisi, pneumotorace,
  cuore polmonare

10

• Manifestazioni cliniche
• Apparato digerente
• Ileo da meconio (10-15)
• Digestione difficoltosa e insufficienza del
  pancreas esocrino (25)
• Alvo frequente con steatorrea
• Ritardo dellaccrescimento
• Reperti fisici
• Deficit ponderale e staturale, addome globoso,
  ipotrofia muscolare
• Reperti di laboratorio
• ipoproteinemia
• Complicanze
• deficit di vitamina E sintomi neurologici e
  anemia emolitica
• Deficit di vitamina K diatesi emorragica

11

• Manifestazioni cliniche
• Altri distretti
• Ritardo sviluppo sessuale (2 anni)
• Azoospermia (95)
• Amenorrea secondaria con ridotta fertilità
  femminile
• Tendenza allalcalosi ipocloremica
• Rare
• Cirrosi biliare
• Deficit pancreas endocrino

12
Fibrosi Cistica - Diagnosi

• Quadro clinico
• Storia familiare positiva
• Screening neonatale
• Test del sudore
• Analisi del DNA

13
Manifestazioni cliniche di Fibrosi Cistica

• Fortemente indicative
• Respiratorie
• Infezione respiratoria cronica da Pseudomonas
  aeruginosa o Burkholderia cepacia
• Bronchiettasie bilaterali ai lobi superiori
• Polipi nasali in età pediatrica
• Gastrointestinali
• Ileo da meconio
• Insufficienza pancreatica esocrina in età
  pediatrica
• Altro
• Alcalosi ipocloremica in assenza di vomito
• Assenza bilaterale congenita dei dotti deferenti

14
Manifestazioni cliniche di Fibrosi Cistica

• Indicative della presenza di FC, ma meno
  specifiche
• Respiratorie
• Infezione respiratoria cronica e/o ricorrente
• Quadro radiologico con bronchiettasie,
  atelettasie, addensamenti persistenti
• Emottisi con malattia polmonare (escluse TBC e
  vasculite)
• Tosse cronica e/o produttiva
• Polipi nasali in età adulta
• Pansinusite cronica
• Gastrointestinali
• Ritardo crescita
• Deficit vitamine liposolubili
• Prolasso rettale
• Colelitiasi in assenza di condizione emolitica
• Insufficienza pancreatica esocrina ad esordio
  tardivo
• Altro
• Ippocratismo digitale
• Osteopenia/osteoporosi prima dei 40 anni

15
Fibrosi Cistica - Diagnosi

• Quadro clinico
• Storia familiare positiva
• Screening neonatale
• Test del sudore
• Analisi del DNA

16
Fibrosi Cistica - Diagnosi

• Quadro clinico
• Storia familiare positiva
• Screening neonatale
• Test del sudore
• Analisi del DNA

17
Screening neonatale FC
Ipertripsinemia

1 determinazione
2 determin.
Test del sudore
18
Fibrosi Cistica - Diagnosi

• Quadro clinico
• Storia familiare positiva
• Screening neonatale
• Test del sudore
• Analisi del DNA

19

• Test del sudore
• Età gt 2 settimane
• Peso gt 3 kg
• No malattia acuta, no disidratazione, no eczema
• Stimolazione ionoforetica con pilocarpina
• Corrente 3 mA cute avambraccio
• Raccolta del sudore su carta/garza
• Misurazione quantità sudore (50-100 mg)
• Dosaggio ioni Cloro

Cl lt 40 mEq/l
Cl 40-60 mEq/l
Cl gt 60 mEq/l
Normale Sospetto Patologico
20
Fibrosi Cistica - Diagnosi

• Quadro clinico
• Storia familiare positiva
• Screening neonatale
• Test del sudore
• Analisi del DNA

21
Analisi del DNA La mutazione più comune,
F508del, è presente in circa il 70 dei
casi. Altre mutazioni comuni (G542X, G551D,
R553X, W1282X, N1303K etc.) raggiungono ognuna
l1-2. Per la maggior parte delle popolazioni
linsieme delle mutazioni comuni copre circa l
8095 di tutti gli alleli mutati del CFTR. La
gran parte dei test disponibili in commercio
ricerca allincirca 30 mutazioni, quasi tutte
associate con la forma classica di F.C. Nel caso
di un risultato borderline del test del sudore, è
richiesto uno screening estensivo delle mutazioni
mediante DGGE (denaturing gradient gel
electrophoresis), dHPLC (denaturing high pressure
liquid chromatography), SSCP (single strand
conformation polymorphism assay), e
sequenziamento. Soltanto il sequenziamento si
avvicina al 100 sensibilità. Se si trova una
nuova mutazione, il suo ruolo nella malattia può
essere incerto. Infatti per molte mutazioni le
conseguenze funzionali non sono note.
22
Fibrosi Cistica Algoritmo diagnostico
23
CFTR BIOASSAYS CFTR bioassays misurano i flussi
ionici epiteliali o la differenza di potenziale
alla superficie della mucosa Questi assays
quindi rilevano direttamente ciò che accade a
livello cellulare e dei canali ionici. Permettono
così di risolvere il problema diagnostico nei
pazienti atipici. I test possono essere
effettuati sullepitelio respiratorio o
intestinale, in vivo oppure ex vivo su campioni
di mucosa intestinale o in colture di cellule
delle vie aeree. In molti centri la misurazione
della differenza di potenziale nasale e/o
intestinale non può essere eseguita.
24
Criteri diagnostici
Almeno 1 evidenza clinica 1
evidenza di alterata funzione del CFTR

• Test del sudore alterato
• Identificazione di 2 mutazioni CFTR
• Anomalie potenziale nasale

• Quadro clinico tipico
• FC in un fratello
• Screening neonatale

25

• Terapia della Fibrosi Cistica
• Approccio generale
• Valutazione basale
• Istruzione del paziente e dei genitori
• Inizio terapia
• Ospedalizzazione/Terapie a domicilio
• Norme igieniche
• Nutrizione
• Terapia sostitutiva pancreatica
• Follow-up

26

• Terapia polmonare - Obiettivi
• pulire le vie aeree dalle secrezioni e
  controllare le infezioni
• Terapia inalatoria umidificazione, farmaci
  antiinfiammatori, broncodilatatori, mucolitici
• Fisioterapia respiratoria percussioni,
  drenaggio posturale, tosse volontaria, manovre di
  espirazione forzata, esercizi respiratori, da 1 a
  4 volte al dì
• Terapia antibiotica Profilassi? Alte dosi?
• Occorre distinguere colonizzazione da infezione.
• La febbre è spesso assente.
• Importante lanamnesi modifica dei sintomi
  cronici, astenia, anoressia, perdita di peso

27

• Prognosi
• Progressione malattia invalidità
• Infausta
• Sopravvivenza media 30 anni
• Obiettivo raggiungimento autonomia da adulti
• Qualità della vita
• (Terapia genica guarigione)